理论域框架在护理质性研究中应用的范围综述

Application of theoretical domains framework in qualitative research of nursing：a scope review

BAO Jingxian， ZHANG Zeyi， WANG Jingjing， CHEN Ou

Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Shandong 250021 China

Corresponding Author "CHEN Ou， E⁃mail： chenou@sdu.edu.cn

Keywords """theoretical domains framework，"TDF；"qualitative research；"theoretical research；"quality control；"nursing research；"scope review

摘要""目的：探讨理论域框架（TDF）在质性研究中的应用。方法：系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed及Web of Science中使用TDF探讨临床护理行为发生及改变影响因素的相关质性研究，采用描述性分析方法对结果进行整合，分析TDF在质性研究中的应用状况。结果：共纳入22篇文献，其中17篇文献基于TDF制定访谈提纲；数据分析方面，11篇文献采用了TDF应用指南推荐的两阶段式数据分析方法，4篇文献采用了定向内容分析法，2篇文献采用了框架分析法；质量控制方面，18篇文献使用了NVIVO软件或其他定性分析软件辅助进行数据管理与分析，3篇文献计算了一致性系数，2篇文献使用了三角测量技术，6篇文献确定了理论领域相关性。结论：TDF可以用于指导质性研究设计，解决实施中的行为改变问题，促进临床循证护理工作的实施。

关键词""理论域框架（TDF）；质性研究；理论研究；质量控制；护理科研；范围综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.018

护理研究方法主要有量性研究和质性研究，两种方法从不同角度对护理现象和护理问题进行深入分析。随着循证护理学的发展，质性研究的作用得到重视^[1⁃2]。质性研究建立在建构主义、诠释主义基础上，是社会学领域常用的研究方法，不同于量性研究，其要求深入理解现象，关注主观感受，关注过程，研究者是参与事物演变的成员，通过对访谈过程中出现的主题进行深入、丰富的探索，可以使研究者更好地理解行为背后的原因。但质性研究结果的信度经常受到质疑。阮佳音等^[3]的研究显示，我国质性研究文献往往存在访谈提纲制定过程不明确、数据分析过程中方法学使用混乱的问题，且大多数研究数据分析方法不明确，不仅困扰了初学者，更影响研究设计的科学性及研究结果的可靠性。理论域框架（theoretical domains framework，TDF）是由Michie等^[4]于2005年以行为改变相关的心理学理论为基础通过共识法发展而来的综合理论框架，该理论框架引入了来自33个行为改变理论的128个理论结构，起初由12个领域构成，2012年改版为14个领域，分别为知识、技能、社会/职业角色与身份、对能力的信念、乐观主义、对结果的信念、强化、意图、目标、记忆、注意力和决策过程、环境背景与资源、社会影响、情感和行为监督。2017年，Atkins等^[5]发表了关于TDF的应用指南，该指南将TDF的用途及用法进行了简单汇总与介绍。近年来，TDF在临床实施研究中得到发展，14个领域版本的TDF在质性研究中得到了广泛应用，如被用于探讨手卫生、输血、急性下腰痛、戒烟等问题实施过程中的促进与阻碍因素，框架的有效性也得到了验证^[6]。本研究通过文献回顾，总结TDF在质性研究过程中的应用情况，以期解答质性研究中困扰初学者的访谈提纲制订、质性资料数据分析等问题，提高护理质性研究可靠性。

1 "资料与方法

1.1 文献检索

以TDF、theoretical domains framework、理论域框架为关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed及Web of Science中使用TDF探讨临床护理行为发生及改变影响因素的相关质性研究。TDF的应用指南于2017年发布，故将检索时限确定为2017年1月1日至2022年12月31日。纳入标准：1）使用TDF（14个领域）指导开展的质性研究；2）研究问题与临床护理工作相关；3）研究对象为医务人员和病人；4）研究设计为个人（面对面或者电话）访谈；5）采用《定性研究统一报告的标准（COREQ）》^[7]或《报告定性研究的标准（SRQR）》^[8]进行报告；6）语种为中文或英文。排除标准：1）使用TDF进行干预措施设计或评估的研究；2）研究地点为学校、社区、养老院、心理诊所、监狱等的研究；3）混合性研究、量性研究、综述类研究等非质性研究；4）无法获取全文的研究；5）重复发表的研究；6）会议摘要。

1.2 数据提取

数据提取内容包括一般资料（题目、发表年份、第一作者姓名、研究所在国家）、研究目的、制定访谈提纲的依据、数据分析方法、质量控制方法。

1.3 质量控制

为了保证文献质量，选取采用《定性研究统一报告的标准（COREQ）》或《报告定性研究的标准（SRQR）》进行报告的文献；为了提高研究者间一致性，由2名研究者同时对纳入的文献进行数据提取，存在分歧时由两人讨论协商解决或由第3位研究者加入讨论达成共识。

2 "结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的一般资料

初步检索获得2 111篇文献、其他资源补充3篇文献，剔除重复发表的文献，由2名研究人员独立阅读文献题目和摘要，剔除不符合纳入标准的文献，如研究内容与临床护理不相关的文献、研究设计或研究对象不符合纳入标准的文献等；阅读全文，剔除无法获得全文、使用12个领域框架的文献、非一对一访谈的文献、未采用质性研究报告标准的文献、未对质性研究部分做出详细报告的文献等，最终纳入22篇文献^[9⁃30]。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的一般资料见表1。

2.2 TDF在质性研究中的应用

2.2.1 指导制定访谈提纲

纳入的22篇文献中，有17篇文献^{[9，11⁃14，18⁃25，27⁃30]}基于TDF制定访谈提纲，研究者通过查阅文献、组内讨论等方法围绕目标行为选择相应的理论领域，多数研究为获取更丰富的信息选择使用14个领域指定访谈提纲，部分研究选择14个领域中的部分领域制定访谈提纲。访谈提纲中，每个领域包含1～3个开放性问题，每个问题均明确关注了目标行为。研究中，访谈者根据受访者对第1个问题的回答引出本领域的其他问题，以便深入探索。研究中涵盖的领域数和每个领域包含的问题数取决于目标行为和对现有证据的文献回顾结果^[5]。各领域间不存在先后顺序，因此也未规定提问顺序，主要以访谈内容的逻辑顺序为依据。

访谈提纲的制定是一个循序渐进的过程，访谈中，研究者通常需通过2次或3次预访谈对访谈问题进行微调，包括增减访谈内容或调整访谈顺序；在资料收集与分析过程中，随着新主题的提出，删除或重新调整访谈问题^[21，31]。

基于TDF的访谈提纲约束较多时，参与者常会对特定领域给予较多关注，可能忽视领域以外的问题^[32]。纳入文献中，部分文献通过文献回顾、专家意见或小组讨论等方式制定访谈提纲，目的是让参与者不受访谈提纲约束，能够充分表达自身观点、扩宽思路。Dyson等^[33]的一项研究对比了使用TDF与非理论方法制定访谈提纲的效果，结果显示，使用TDF后获取的数据更利于探索情感因素对行为的影响，表明TDF对研究产生的约束不良影响较小，TDF涉及范围较广，有利于实现对研究领域的全面探索。

纳入的22篇文献中，1篇文献^[26]基于能力、动机、机会⁃行为（COM⁃B）模型制定访谈提纲，基于TDF进行数据分析编码。TDF是COM⁃B模型的高级版本。COM⁃B模型的每个领域均可映射到TDF领域，其可作为TDF的补充，用于了解行为和支持以制定适当干预措施^[34]。在基于COM⁃B模型制定访谈提纲的研究中，研究者认为基于COM⁃B模型可更广泛地询问影响行为的因素，其允许对环境资源、社会支持和其他因素进行更全面的叙述，不会被TDF的各领域问题限制。

2.2.2 指导数据分析

2017年，Atkins等^[5]发表了TDF应用指南，对数据分析进行归纳总结，形成了特有的两阶段式分析法：第1阶段为提取促进及阻碍因素，采用内容分析法进行演绎分析，形成编码模版；第2阶段为归纳主题。纳入的22篇文献中，有11篇文献^{[9，11⁃12，14，18，21⁃22，24⁃27]}使用了指南推荐的数据分析法，即以TDF为编码框架进行演绎编码，经过归纳分析后生成主题的方法进行数据分析。该方法通常由2人独立编码，通过讨论达成一致，有利于提高编码可靠性。为促进编码人员间的一致性，编码人员需阐明对编码文本的理解（即关键意义），并证明他们选择域的理由。编码是一个迭代过程，与数据收集同时进行，不断进行更新。当数据收集无新信息出现时，数据达到饱和，编码结束。

纳入的22篇文献中，4篇文献^{[13，16，29⁃30]}使用了定向内容分析法。该方法是一种演绎分析方法，也是一种归纳分析方法，是使用现有的理论或框架帮助指导分析并生成初始概念和主题^[35]。通过先归纳编码、再分配入TDF中相应领域的方法进行数据分析，即归纳编码。归纳编码是从数据中产生类别，这种方法不受TDF约束，可以产生与TDF无关的结果，其数据分析结果可以不局限于TDF包含的领域，有利于探索更多的影响行为与行为改变因素。由于TDF是一个全面的、整合行为与行为改变相关因素的综合框架，故实际研究中上述情况出现的概率较低，本研究纳入的文献中未提及与TDF无关的结果。

纳入的22篇文献中，2篇文献^[15，23]使用了框架分析法。20世纪80年代末，英国国家社会研究中心定性研究部门研究者开发了框架分析法，用于大规模政策研究^[36]。在数据分析过程中，首先进行数据编码，然后将编码分组到TDF，随后应用框架进行分析。框架分析法是一种灵活的工具，适用于管理大型数据集、分析访谈数据，可以与许多旨在生成主题的定性方法结合使用，其特点是有清晰的步骤，使用表格管理数据。但在数据分析的解释中应更严谨，以充分发挥框架分析法的优势。

2.2.3 进行质量控制

有研究者认为，质性研究方法的研究设计严谨性不足^[37]，其资料收集和分析主观性较强，可信度有待加强。对此，部分专家在量性研究和质性研究的哲学观和专业范式方面进行了探讨，认为不应以量性研究的标准衡量质性研究^[1]。将TDF应用于质性研究，可保留质性研究中常用的提高可靠性的方法。Islam等^[38]较早采用TDF进行了医生输血行为的研究，其详细解释了确定领域相关性的方法。Atkins等^[5]在发表的指南中提供了4种提高可靠性的方法，即通过使用软件进行数据分析以提高可靠性；两个编码员之间的可靠性可以通过一致性系数进行评估；研究结果的有效性可以通过三角测量得到提高；确定相关理论领域。同时，指南也明确了确定相关领域时应考虑3个因素，即特定信念和/或主题的频率相对较高（与焦点小组访谈无关）；存在相互冲突的信仰；可能影响目标行为强烈信念的证据。该指南将确定相关领域作为数据分析的步骤之一，目前大多数研究尚未依照指南步骤进行数据分析，但其对确定领域相关性这一步骤的重要性给予了重视。纳入的22篇文献中，18篇文献^{[9，11⁃17，19⁃22，24⁃27，29⁃30]}使用了NVIVO软件或其他定性分析软件辅助进行数据管理与分析；3篇文献^{[9，13，19]}计算了一致性系数；2篇文献^[21，29]使用了三角测量技术；6篇文献^{[9，19，21⁃22，26⁃27]}确定了理论领域相关性。

3 "讨论

近年来，质性研究在循证护理研究领域的作用得到重视，但初学者对该研究方法的应用存在一定困难，如理论框架的选择、访谈提纲的制定、数据分析及质量控制等。质性研究设计允许研究人员进行深入探索，从而提供更丰富的数据，有利于设计基于理论的干预措施，更好地发掘、洞察干预措施应用效果及不足，理解干预措施的作用机制，尤其是对某领域问题研究较少时，质性研究可以在更有代表性的样本中确定预测行为变化的因素或探索干预措施的作用机制^[39]。TDF作为实施科学的重要理论框架，可以在质性研究中用于指导访谈提纲制定及数据分析，其已在多个国家、多个大型医疗及护理实践项目中被应用，有效性得到验证，可促进实施科学的发展。本研究详细阐述了TDF在护理质性研究中的应用情况，以期促进TDF在我国循证护理研究中的应用，为护理循证实践选择合适的理论框架提供依据。此外，TDF也对增强质性研究可靠性具有重要意义，如何提高抽样对象的代表性、减少霍桑效应、采用合众法等。在使用TDF的过程中，研究者可使用针对性方法以提高研究可靠性，如使用软件进行数据分析、计算不同编码员间的一致性系数、进行三角测量、确定相关理论领域等。

4 "小结

本研究回顾了使用TDF探讨临床护理行为发生及改变影响因素的相关质性研究，总结了TDF在质性研究中的应用情况，为质性研究初学者提供了选取理论框架的思路，有利于促进临床循证护理研究的科学实施。但本研究未对TDF在量性研究、混合性研究等研究类型中的应用进行阐述，存在一定局限性。

参考文献：

[1] "胡雁.质性研究[J].护士进修杂志，2006，21（7）：579-581.

[2] "陈婷婷，周云仙.护理领域描述性质性研究的现状与建议[J].护理与康复，2020，19（1）：22-24.

[3] "阮佳音，周云仙.我国描述性质性研究的护理文献分析[J].中国实用护理杂志，2018，34（24）：1911-1916.

[4] "MICHIE S，JOHNSTON M，ABRAHAM C，et al.Making psychological theory useful for implementing evidence based practice：a consensus approach[J].Qual Saf Health Care，2005，14（1）：26-33.

[5] "ATKINS L，FRANCIS J，ISLAM R，et al.A guide to using the Theoretical Domains Framework of behaviour change to investigate implementation problems[J].Implement Sci，2017，12（1）：77.

[6] "CANE J，O'CONNOR D，MICHIE S.Validation of the theoretical domains framework for use in behaviour change and implementation research[J].Implement Sci，2012，7：37.

[7] "TONG A，SAINSBURY P，CRAIG J.Consolidated criteria for reporting qualitative research（COREQ）：a 32-item checklist for interviews and focus groups[J].Int J Qual Health Care，2007，19（6）：349-357.

[8] "O'BRIEN B C，HARRIS I B，BECKMAN T J，et al.Standards for reporting qualitative research：a synthesis of recommendations[J].Acad Med，2014，89（9）：1245-1251.

[9] "AMIROVA A，LUCAS R，COWIE M R，et al.Perceived barriers and enablers influencing physical activity in heart failure：a qualitative one-to-one interview study[J].PLoS One，2022，17（8）：e0271743.

[10] "GUERRA S，LAMBE K，MANOLOVA G，et al.Multidisciplinary team healthcare professionals' perceptions of current and optimal acute rehabilitation，a hip fracture example A UK qualitative interview study informed by the Theoretical Domains Framework[J].PLoS One，2022，17（11）：e0277986.

[11] "KING L K，KRYSTIA O，WAUGH E J，et al.Understanding the behavioural determinants of seeking and engaging in care for knee osteoarthritis in persons with type 2 diabetes mellitus：a qualitative study using the Theoretical Domains Framework[J].Osteoarthr Cartil Open，2022，4（4）：100305.

[12] "RAMAKRISHNAN C，TAN N C，YOON S，et al.Healthcare professionals' perspectives on facilitators of and barriers to CKD management in primary care：a qualitative study in Singapore clinics[J].BMC Health Serv Res，2022，22（1）：560.

[13] "VLASSAK E，BESSEMS K，GUBBELS J.The experiences of midwives in caring for vulnerable pregnant women in the Netherlands：a qualitative cross-sectional study[J].Healthcare，2022，11（1）：130.

[14] "WALLIS J A，GEARON E，NAYLOR J，et al.Barriers，enablers and acceptability of home-based care following elective total knee or hip replacement at a private hospital：a qualitative study of patient and caregiver perspectives[J].PLoS One，2022，17（8）：e0273405.

[15] "BURTON E，O'DRISCOLL M，FLEMING A.The protected antimicrobial process in a university teaching hospital：a qualitative interview study exploring the knowledge，attitudes，and experiences of healthcare professionals[J].Int J Clin Pharm，2022，44（3）：630-640.

[16] "VAN DIJK-HUISMAN H C，RAEVEN-EIJKENBOOM P H，MAGDELIJNS F J H，et al.Barriers and enablers to physical activity behaviour in older adults during hospital stay：a qualitative study guided by the Theoretical Domains Framework[J].BMC Geriatr，2022，22（1）：314.

[17] "MAYNE R S，HART N D，TULLY M A，et al.GPs' perspectives regarding their sedentary behaviour and physical activity：a qualitative interview study[J].BJGP Open，2022，6（3）：BJGPO.2022.0008.

[18] "MERIANOS A L，FISER K A，MAHABEE-GITTENS E M，et al.Barriers to implementation of pediatric emergency department interventions for parental tobacco use and dependence：a qualitative study using the Theoretical Domains Framework[J].Implement Sci Commun，2022，3（1）：3.

[19] "ABBOUD J，RAHMAN A A，SHAIKH N，et al.Physicians' perceptions and preferences for implementing venous thromboembolism（VTE）clinical practice guidelines：a qualitative study using the Theoretical Domains Framework（TDF）[J].Arch Public Health，2022，80（1）：52.

[20] "VOSHAAR M J H，VAN DEN BEMT B J F，VAN DE LAAR M A F J，et al.Healthcare professionals' perceptions on barriers and facilitators to DMARD use in rheumatoid arthritis[J].BMC Health Serv Res，2022，22（1）：62.

[21] "ETHERINGTON C，BURNS J K，KITTO S，et al.Barriers and enablers to effective interprofessional teamwork in the operating room：a qualitative study using the Theoretical Domains Framework[J].PLoS One，2021，16（4）：e0249576.

[22] "WSHAH A，SELZLER A M，ELLERTON L，et al.Reducing sedentary behavior in individuals with COPD：healthcare professionals' perspectives[J].Physiother Theory Pract，2022，38（11）：1693-1704.

[23] "WEARN A，HASTE A，HAIGHTON C，et al.Barriers and facilitators to implementing the CURE stop smoking project：a qualitative study[J].BMC Health Serv Res，2021，21（1）：481.

[24] "WSHAH A，SELZLER A M，HILL K，et al.Determinants of sedentary behaviour in individuals with COPD：a qualitative exploration guided by the Theoretical Domains Framework[J].COPD，2020，17（1）：65-73.

[25] "DOGBA M J，BRENT M H，BACH C，et al.Identifying barriers and enablers to attending diabetic retinopathy screening in immigrants to Canada from Ethnocultural Minority Groups：protocol for a qualitative descriptive study[J].JMIR Res Protoc，2020，9（2）：e15109.

[26] "LAMBE K，LYDON S，MADDEN C，et al.Understanding hand hygiene behaviour in the intensive care unit to inform interventions：an interview study[J].BMC Health Serv Res，2020，20（1）：353.

[27] "ETHERINGTON N，USAMA A，PATEY A M，et al.Exploring stakeholder perceptions around implementation of the Operating Room Black Box for patient safety research：a qualitative study using the Theoretical Domains Framework[J].BMJ Open Qual，2019，8（3）：e000686.

[28] "RATTRAY M，ROBERTS S，DESBROW B，et al.A qualitative exploration of factors influencing medical staffs' decision-making around nutrition prescription after colorectal surgery[J].BMC Health Serv Res，2019，19（1）：178.

[29] "NASH D M，GARG A X，BRIMBLE K S，et al.Primary care provider perceptions of enablers and barriers to following guideline-recommended laboratory tests to confirm chronic kidney disease：a qualitative descriptive study[J].BMC Fam Pract，2018，19（1）：192.

[30] "POWER B T，KIEZEBRINK K，ALLAN J L，et al.Understanding perceived determinants of nurses' eating and physical activity behaviour：a theory-informed qualitative interview study[J].BMC Obes，2017，4：18.

[31] "KORSTJENS I，MOSER A.Series：practical guidance to qualitative research.Part 2：context，research questions and designs[J].Eur J Gen Pract，2017，23（1）：274-279.

[32] "MCGOWAN L J，POWELL R，FRENCH D P.How can use of the Theoretical Domains Framework be optimized in qualitative research？A rapid systematic review[J].Br J Health Psychol，2020，25（3）：677-694.

[33] "DYSON J，LAWTON R，JACKSON C，et al.Does the use of a theoretical approach tell us more about hand hygiene behaviour？The barriers and levers to hand hygiene[J].Journal of Infection Prevention，2011，12（1）：17-24.

[34] "MICHIE S，VAN STRALEN M M，WEST R.The behaviour change wheel：a new method for characterising and designing behaviour change interventions[J].Implement Sci，2011，6：42.

[35] "HSIEH H F，SHANNON S E.Three approaches to qualitative content analysis[J].Qual Health Res，2005，15（9）：1277-1288.

[36] "GALE N K，HEATH G，CAMERON E，et al.Using the framework method for the analysis of qualitative data in multi-disciplinary health research[J].BMC Med Res Methodol，2013，13：117.

[37] "季梦婷，杨艳.描述性质性研究方法学的综述[J].解放军护理杂志，2018，35（11）：32-35.

[38] "ISLAM R，TINMOUTH A T，FRANCIS J J，et al.A cross-country comparison of intensive care physicians' beliefs about their transfusion behaviour：a qualitative study using the Theoretical Domains Framework[J].Implement Sci，2012，7：93.

[39] "HUIJG J M，GEBHARDT W A，CRONE M R，et al.Discriminant content validity of a Theoretical Domains Framework questionnaire for use in implementation research[J].Implement Sci，2014，9：11.

（收稿日期：2023-09-16；修回日期：2024-08-27）

（本文编辑"陈琼）