中国“互联网＋护理服务”的潜在风险及对策分析

摘要：随着“互联网+护理服务”在中国试点地区的开展以及进一步扩大，其潜在风险逐渐成为制约其发展的重要因素之一。综述中国实施“互联网+护理服务”的风险，包括入户操作时可能产生的医疗安全、护士的人身安全、护患双方的信息安全以及法律纠纷，并针对这些风险从管理层管理、风险评估机制、护士准入退出机制以及相关法律法规建设多个角度提出风险防控对策，为中国医疗机构以后“互联网+护理服务”的开展提供参考。

关键词：互联网+护理服务；居家护理；潜在风险；对策

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.05.007

中图分类号：R47;C931.3"""" 文献标志码：A"""" 文章编号：1674490X（2024）05006806

Potential risks and countermeasures analysis of “Internet + nursing services” in China

Abstract： With the development of “Internet + nursing service” in Chinas pilot areas， its potential risks had gradually become an important factor restricting its development. This paper summarized the potential risks in the process of “Internet + nursing service” in China， including medical security， personal safety of nurses， information security of both nurses and patients， and legal disputes that may arise during home entry operations. To provide reference for the further development of “Internet + nursing service” in China， the review also proposed risk prevention and control from the perspectives of management， risk assessment mechanism， nurse access and exit mechanism， and the construction of relevant laws and regulations.

Key words： Internet + nursing service; home care; potential risks; strategy

近年来，“互联网+护理服务”这一新兴护理模式发展日益壮大［1-4］。2019年1月，国家卫健委正式发行《“互联网+护理服务”试点工作方案》（下文简称《方案》），并在多个省市进行试点。随后，国家卫健委又发布了《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》，在原先的基础上，扩大了试点范围［5］。而从目前开展状况和相关研究可以看出，“互联网+护理服务”的相关风险是“互联网+护理服务”进一步开展的一大阻碍因素［6-7］。现综述“互联网+护理服务”开展时的风险，并提出相应对策，为中国医疗管理机构更进一步推进“互联网+护理服务”提供理论参考。

1 中国“互联网+护理服务”的潜在风险来源

1.1 护理人员的人身安全

上门护理开展过程中，网约护士的人身安全受到管理者和公众的广泛关注［6-7］。首先，患者线上申请预约阶段即可对网约护士人身安全造成潜在威胁［8］，这一过程如果出现病情信息不完整、审核流程不严谨或不合理等情况可能增加由于对患者真实情况不了解所带来的潜在风险隐患［7，9］。其次，护士接单后在规定时间内入户的途中也可能存在一定的安全问题，如路况不熟、接单数量较多、两地相距较远等因素均会直接对交通安全构成威胁［10］。最后，护士的入户操作则会导致执业风险增大。网约护士离开医院来到一个陌生的环境，使护士处于相对劣势，从而增大了其执业风险。国外的一项研究［11］表明，有超过一半的上门护士曾经历过暴力事件。国内也有调查［12］显示，79.63%护士担心自己参与“互联网+护理服务”的安全问题，可见护士的人身安全隐患不容忽视。

1.2 护理操作过程中的医疗安全

由于工作场所发生变化，护理对象的特殊性、医疗资源的有限性以及医疗垃圾处理等因素会对上门护理的医疗安全带来威胁。首先，由服务对象带来的风险主要有以下三个方面：其一，居家护理对象重点人群之一为高龄或失能老人［4］，此类群体常患多种疾病，院外操作风险较大；其二，老年人对智能设备的使用不够熟练，出现提交的个人信息不全或者有误等类似情况的可能性较大；其三，有的服务对象之前没有在该医院就医的记录，也会增加信息审核的难度，增加医疗风险。其次，从“互联网+护理服务”的资源配置方面来看，居家护理服务医疗设备不够齐全、人力资源不够充足，护理过程中如若出现感染等紧急情况，会因处理不及时而延误病情，甚至威胁患者的生命安全［13］。美国疾病预防控制中心数据显示，每年平均大约有1/5感染病例是因上门医疗所致，接受上门服务的患者中有13%发生了医疗不良事件［14］。最后，与常规护理相比，上门护理产生的医疗垃圾处理也存在诸多不便，护士应严格按照要求进行分类、转运，如若医疗垃圾处理不当也会对医疗安全产生威胁［12］。李精健等［6］对护士从事“互联网+护理服务”的意愿调查发现，有83.4%护士担心该服务的医疗风险和纠纷，这也直接影响了她们的参与意愿。医疗机构要及时发现产生医疗风险的源头，并“对症下药”，保证网约护士在入户操作过程中的医疗安全。

1.3 护患双方的信息安全

“互联网+护理服务”借助数字信息化发展为患者就医提供新的形式，但由此引发的信息安全问题也应当引起重视。国家卫健委为了防控和应对相关风险，在《方案》中提出可以要求服务对象上传身份信息等资料、可以按相关协议要求为护士配置记录设备等建议［15］。虽然这些建议可以有效保障护士的执业安全，但也在一定程度上增加了护患双方信息泄露的风险。同时，目前中国医院所开展的“互联网+护理服务”多与第三方平台合作，这也是信息安全受到威胁的一大隐患。信息暴露的风险会使护患双方均对“互联网+护理服务”的体验产生担忧，有研究［16］显示，护士在“互联网+护理服务”初期阶段体验中就有因为电话号码泄露而接到骚扰电话类似的担忧。此外，同样也有患者担心自己的信息会被泄露［17］。

1.4 法律纠纷

中国“互联网+护理服务”尚缺乏完善的法律法规建设，传统护理服务的法律法规对于“互联网+护理服务”未必完全适用，这使患者、护理人员、医疗机构三者之间发生法律纠纷的风险增加［18-19］，主要表现在以下几个方面：（1）缺乏法律制约。依据传统护理服务的法律法规，上门护理被定性为非法行为，这就使护士在入户操作时发生意外事件后的责任划分没有一个明确的标准和依据，增加了法律纠纷的隐患。（2）医疗过程记录不全。入户护理由于客观条件限制，很难像在医院一样对医疗过程有一个完备和翔实的记录，在发生意外事件时，护患双方的口径可能不一致，相关介入部门很难做到客观推断和决策，从而引发纠纷。（3）监管不当。医疗机构倘若监管不当可能会出现护士二次转包服务的事件，倘若发生医疗事故，医疗责任划分就会变得更加复杂。（4）相关文件不成熟。《方案》提出，为了划分责任，护患双方应签订知情同意书，但是目前对于知情同意的范围和程度没有明确的标准，导致护患双方信息不对称，容易产生纠纷［20］。一项关于护士参与“互联网+护理服务”意愿的质性研究提出，希望上门护理服务可以有相关的法律规范支持［21］。同时，也有进一步相关研究［6］显示，93.9%护士希望可以从国家层面明确立法，为“互联网+护理服务”提供保障。法律法规的进一步完善对提高护士入户护理的积极性、保障护患双方的安全有重要作用。

2 中国“互联网+护理服务”中潜在风险的相关对策

2.1 管理部门统筹规划、合理安排

由于“互联网+护理服务”的模式还在创新与完善中，目前没有国家层面的统一规范，因此试点地区卫生健康行政部门、试点医疗机构以及互联网平台的相关管理部门在“互联网+护理服务”中的作用显得尤为重要。在入户过程中，试点医疗机构应当合理规划网约护士入户行程，为了保障交通安全，可以让网约护士在特定的行程范围内提供上门护理服务［22-23］，并且最好可以有第二人陪同前往。在确定协议和知情同意书内容时，签署协议的相关机构应当在前期做好充分调研，确保内容的完整性和合理性［24］。在后勤保障上，由于上门护理的特殊性，护理部应联合感染科、临床专科、医务科等科室构建多学科安全管理团队，为网约护士上门护理保驾护航［25］，同时还要加强监管，对网约护士的行为规范、操作流程等加大监管力度。在信息核查和信息安全方面，互联网信息平台应当将信息管理的各个环节形成一个完整的链条，环环相扣，避免疏漏，还要注意加强服务对象和服务人员信息安全保护设置，严禁泄露客户信息［9］。总之，相关管理部门要按照国家的相关政策和规定，结合实际对相关制度和规范进行完善［15］，以期更好地指导和管理“互联网+护理服务”。

2.2 建立完善的评估机制

完善的评估机制可以让护士有效规避风险，保证护理安全。首先，试点医疗机构应当有项目风险评估机制，医疗机构在确定服务项目清单时，除了考虑需求量之外，还要充分评估医疗风险和操作难度，可以使用等级评分制，量化风险高低。也可以借鉴山东省“互联网+护理服务”试点工作实施方案［26］，明确罗列出“正面清单”和“负面清单”，以建立健全统一的服务标准，切实保障医疗安全。其次，要做到护患双向评估。入户操作之前对服务对象的评估要做到全面和准确，对于之前没有在该医疗机构进行过相关治疗的患者，可以先要求其来门诊进行首诊，线下评估其疾病状况、健康需求等，判断是否符合上门护理的要求［27］。在线上评估过程中，既要评估服务对象的心理状况、健康需求、病情、护理问题等，同时也要评估上门护士的操作技术、沟通能力、应变能力等，做到护患双向评估。最后，还要做好物资设备的评估，物质资源的充足对上门护理顺利实施提供基础保障，护士在入户之前要做好对接，严格核对医疗物品是否准备齐全、检查文件资料是否携带以及电子设备电量是否充足等。相关机构通过对项目风险、服务对象、人力资源以及物力资源等的充分评估，可以有力保障上门护士和服务对象双方的安全。

2.3 制定并执行严格的网约护士准入标准和审核机制

上门护理服务面临很大的未知性和风险性，对网约护士的专业水平和能力有较高的要求。医疗机构在选拔“互联网+护理服务”团队人员时，应该在《方案》的基础上细化和明确网约护士的准入标准和审核机制，并保证相关流程的透明化［28］。医疗机构要对符合相关资质的报名护士通过笔试、面试等方式进行考核，层层筛选，提高团队质量［29］。“互联网+护理服务”团队建立之后，护士应参与相关的培训教育课程，定期参与培训并接受考核［24］。除此之外，管理部门应该严格监管上门护士相关行为，及时处理客户的投诉反馈，对违反相关规定、考核未通过相关要求、有不良行为记录的护士不再继续派单。益伟清等［12］开展的关于医联体护士及患者对“互联网+护理服务”的认知及态度的调查显示，92.9%护士和0.42%患者均认为提供相关服务的护士需经过专业培训并取得相关资质。严格的护士准入标准和审核机制可以提高服务团队质量，保证“互联网+护理服务”模式平稳可持续发展。

2.4 完善相关法律法规

医疗机构、护理工作人员和患者之间的矛盾协调离不开法律法规的进一步完善。首先，针对中国目前网络医疗立法不足的现状，应加强互联网医疗法律建设，以进一步确立网络医疗的相关概念以及诊疗范围等，为网络医疗提供法律保障。其次，相关部门要进一步明确护士的执业范围和职责，未来应对《护士条例》做进一步的修订与完善，使之更适应现阶段的护理执业特点［18］。再次，从法律层面明确“互联网+护理服务”各相关方的具体责任，并从涵盖预约服务、入户、签署协议、护理操作等方面细化相关行为规范，为护、患、医三方构筑有力的法律屏障。最后，电子档案的相关法律建设可以有效地保护公众隐私，维护护患双方信息安全，也应积极完善电子档案管理的相关法律。为此，相关机构应共同协调，在实践探索的基础上，逐步明确“互联网+护理服务”潜在法律风险，为其更好地发展提供良好的法律环境。

3 小结

尽管目前中国对开展“互联网+护理服务”制定了良好的政策性导向，但其整体仍处于起步阶段，在开展过程中存在诸多的潜在风险。医疗机构和第三方互联网平台应考虑可能存在的风险，与相关机构和部门紧密合作，构建多学科安全管理团队、完善相关的法律法规，为“互联网+护理服务”的顺利开展提供保障。

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