输尿管软镜与输尿管硬镜联合拦截网篮钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的随机对照临床研究

［摘要］ 目的： 分析输尿管软镜钬激光碎石术与输尿管硬镜联合拦截网篮钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果。方法： 选取2021年10月至2023年4月上海中医药大学附属上海市中西医结合医院收治的直径＞10 mm的输尿管上段结石92例，随机分入软镜组46例和硬镜组46例，软镜组接受输尿管软镜钬激光碎石术，硬镜组接受输尿管硬镜联合拦截网篮钬激光碎石术。将两组患者根据肾下极水平线分为上部、下部亚组，比较整体及亚组间的手术成功率、手术时间、严重并发症和1个月结石清除率、3个月结石清除率。结果： 两组手术成功率比较：整体上软镜组（95.7%）明显高于硬镜组（80.4%）；分亚组比较，软镜上部组（96.0%）明显高于硬镜上部组（70.8%），软镜下部组（95.2%）与硬镜下部组（90.9%）比较无统计学差异（P＞0.05）。两组手术成功患者手术时间比较：整体及分亚组比较，软镜组均明显长于硬镜组（P均＜0.05）。两组严重并发症比较：整体及分亚组比较，软镜组与硬镜组差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组1个月结石清除率比较：整体上软镜组（84.1%）与硬镜组（67.6%）差异无统计学意义（P＞0.05）；分亚组比较，软镜上部组（83.3%）明显高于硬镜上部组（52.9%），软镜下部组（85.0%）与硬镜下部组（80.0%）无统计学差异（P＞0.05）。两组3个月结石清除率比较：整体及分亚组比较，软镜组与硬镜组均无统计学差异（P＞0.05）。结论： 输尿管软镜与输尿管硬镜钬激光碎石术均为相对安全的手术方式。对于肾下极水平以上的输尿管上段结石，软镜钬激光碎石术的手术成功率和1个月结石清除率高于输尿管硬镜联合拦截网篮碎石术，是该部位更优的手术方式。对于肾下极以下的输尿管上段结石，软镜碎石和硬镜联合拦截网篮碎石的手术效果无明显差异，但硬镜手术时间更短。

［关键词］ 输尿管结石；输尿管软镜；输尿管硬镜；钬激光碎石

［中图分类号］ R693.4" ［文献标志码］ A" ［文章编号］ 1671-7783（2024）04-0307-05

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230305

［引用格式］韩孝洲，赵诚，周明眉，等. 输尿管软镜与输尿管硬镜联合拦截网篮钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的随机对照临床研究［J］. 江苏大学学报（医学版）， 2024， 34（4）： 307-311，320.

［基金项目］上海市科学技术委员会自然科学基金（23ZR1460300）；上海市虹口区卫生健康委员会医学科研专项（虹卫2102-03）

［作者简介］韩孝洲（1978—），男，主治医师；赵诚（通讯作者），主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： chengzhao_79@163.com

Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy and rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy with N-Trap in the treatment of upper ureteral calculi： a randomized controlled clinical trial

HAN Xiaozhou ZHAO Cheng ZHOU Mingmei3， LIU Jianxin1，ZHANG Yong TIAN Changhai LIU Wang HU Huajun1

（1. Urology Department， 2. Vascular Disease Department Ⅱ， Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200082; 3. Institute of Interdisciplinary Integrative Medicine Research， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

［Abstract］ Objective： To analyze the clinical efficacy of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy （FURL） and rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy （RURL） with N-Trap in the treatment of upper ureteral calculi. Methods： A total of 92 cases of upper ureteral calculi with a diameter greater than 10 mm admitted to Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from October 2021 to April 2023 were selected as research subjects. The cases were randomly divided into FURL group of 46 cases and RURL group of 46 cases. The FURL group received the operation of FURL， while the RURL group received the operation of RURL with N-Trap. The operation success rate between FURL group and RURL group were compared. The surgical time， severe complications， 1-month stone clearance rate and 3-month stone clearance rate of the successful operation cases between the FURL group and the RURL group were compared. After dividing the two groups of calculi cases into upper FURL group， lower FURL group， and upper RURL group， lower RURL group based on whether the calculus was above the lower pole of the kidney or not， the indexes mentioned above were compared between the two groups in subgroups. Results： The operation success rate of the FURL group （95.7%） was significantly higher than that of the RURL group （80.4%）. The operation success rate of the upper FURL group （96.0%） was significantly higher than that of the upper RURL group （70.8%）， while there was no significant difference between the lower FURL group （95.2%） and the lower RURL group （90.9%， Pgt;0.05）. The indexes of the successful operation cases of the two groups were analyzed as follows. The operation duration of the FURL group， the upper FURL group， and the lower FURL group were longer than those of the RURL group， the upper RURL group， and the lower RURL group respectively （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of severe complications between the FURL group， the upper FURL group， the lower FURL group and the RURL group， the upper RURL group， the lower RURL group respectively （Pgt;0.05）. There was no significant difference in 1-month stone clearance rate between the FURL group （84.1%） and the RURL group （67.6%， Pgt;0.05）. The 1-month stone clearance rate of the upper FURL group （83.3%） was higher than that of the upper RURL group （52.9%）， while there was no significant difference in 1-month stone clearance rate between the lower FURL group （85.0%） and the lower RURL group （80.0%， Pgt;0.05）. There were no significant differences in 3-month stone clearance rate between the FURL group， the upper FURL group， the lower FURL group and the RURL group， the upper RURL group， the lower RURL group respectively （Pgt;0.05）. Conclusion： Both FURL and RURL are safe operations in the treatment of upper ureteral calculi. For the upper ureteral calculi above the lower renal pole， the success rate and 1-month stone clearance rate are higher with the treatment of FURL than those with the treatment of RURL， it may be implicated that FURL is a better choice than RURL in the treatment of calculi in this segment of upper ureter. For the upper ureteral calculi below the lower renal pole， the success rate and stone clearance rate are similar between FURL and RURL， while the operation time of RURL is shorter than that of FURL.

［Key words］ ureteral calculi; flexible ureteroscopy; rigid ureteroscopy; holmium laser lithotripsy

输尿管镜钬激光碎石术（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL）是输尿管上段结石重要的治疗方法之一［1］。在软硬镜的选择上，既往大多数医师认为输尿管硬镜钬激光碎石术（rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy，RURL）治疗输尿管上段结石容易失败而推荐采用输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy，FURL）［2］，但随着输尿管镜设备的不断改进和结石封堵器械的广泛应用［3］，越来越多的泌尿外科医生开始采用RURL治疗输尿管上段结石［4］。近年的一项回顾性研究显示，输尿管硬镜联合拦截网篮钬激光碎石术治疗肾下极水平以下的输尿管上段结石与FURL具有相近的临床疗效［5］。本研究采用前瞻性随机对照试验，分析FURL与RURL联合拦截网篮治疗输尿管上段结石的效果，并以肾下极为界将输尿管上段结石细分为软镜上部组、软镜下部组和硬镜上部组、硬镜下部组，分亚组探讨软硬镜的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月至2023年4月我院收治的直径＞10 mm的输尿管上段结石92例，采用随机数字表法随机分入软镜组46例和硬镜组46例，软镜组接受FURL，硬镜组接受RURL联合拦截网篮。本研究获得医院伦理委员会审核批准（2021-032-1），患者均签署知情同意书。

纳入标准：① 年龄18～80周岁；② 经B超、泌尿系CT检查明确为输尿管上段结石；③ 结石长径＞10 mm；④ 同意参加本研究并签署知情同意书；⑤ 病历资料完整，既往史、家族史清晰。排除标准：① 输尿管上段多发结石或者合并同侧肾结石或同侧输尿管中下段结石或对侧输尿管结石；② 患侧输尿管既往有开放手术史；③ 患侧输尿管影像学显示存在狭窄、重复输尿管等畸形；④ 合并未经控制的泌尿道感染；⑤ 合并其他重大的器官、系统功能障碍或严重的凝血功能障碍。

1.2 手术方法

所有患者均采用静吸复合全麻，取截石位。

软镜组：术中先将WOLF6/7.5 Fr输尿管硬镜插入输尿管，通过硬镜工作通道置入超滑导丝，退出硬镜，沿导丝置入12/14 Fr或11/13 Fr输尿管通道鞘至结石下方约2 cm处。采用STORZ8.4 Fr输尿管软镜进镜，寻见结石后，置入200 μm光纤、设置钬激光功率为（0.3～1.0）J/（15～30）Hz进行碎石，沿结石边缘采用“蚕食法”粉末化粉碎结石［6］，结石残片尽量粉碎至2 mm以下，若结石漂移进入肾盂或肾盏则跟进输尿管软镜继续粉碎，较大的结石碎块用套石篮取出。

硬镜组：采用WOLF8/9.8 Fr或6/7.5 Fr输尿管硬镜，沿超滑导丝进入输尿管内寻见结石，通过工作通道置入COOK拦截网篮于结石上方打开，退出导丝，置入550 μm或365 μm光纤、设置钬激光功率为（1.0～1.5）J/（15～20）Hz，沿结石边缘采用“蚕食法”粉碎结石，结石残片较多时在结石中间采用“爆米花法”爆破粉碎结石，结石残片尽量粉碎至2 mm以下，较大结石碎块以拦截网篮取出。

两组碎石结束后均留置5 Fr双J管，留置16 Fr双腔导尿管1天，术后对症支持治疗，术后2～4周拔除双J管。

1.3 观察指标

统计手术成功率以及手术成功患者的手术时间、严重并发症、1个月结石清除率和3个月结石清除率。手术成功定义为输尿管进镜寻见并粉碎结石、无残余肉眼可见的直径＞2 mm结石。手术时间为麻醉记录单记录的时间，自麻醉满意开始消毒起，到碎石结束退出输尿管镜并留置导尿管完毕为止。严重并发症包括术中术后尿源性脓毒血症［7］，术中Olivier Traxer分级法2级以上输尿管损伤（输尿管肌层损伤、输尿管穿孔、输尿管撕脱），术后肾周血肿等发生情况。术后1个月、术后3个月行B超或泌尿系统CT，患侧肾盂和输尿管无结石存在或仅有长径≤2 mm的结石视为结石清除，存在长径＞2 mm的结石视为结石残留［8］。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，有理论频数1≤T＜5时采用校正公式，有理论频数T＜1时采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较

软镜组和硬镜组患者性别、年龄、结石侧别、结石长径、患侧肾盂分离宽度以及结石部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术成功率比较

软镜组手术成功率明显高于硬镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

软镜上部组手术成功率高于硬镜上部组，差异有统计学意义（P＜0.05）；软镜下部组和硬镜下部组手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

软镜上部组失败的1例为部分结石退回肾盏不可见，留置双J管后择期行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。硬镜上部组失败的7例中，6例患者因结石全部或部分退回肾盂导致输尿管硬镜不能继续碎石，术中即刻改用软镜，其中5例FURL成功、1例软镜进镜后仍未寻见结石改择期行ESWL；1例患者因输尿管狭窄中止手术，留置双J管后择期行ESWL。

软镜下部组失败的1例系因输尿管狭窄导致输尿管导引鞘置入困难，予留置双J管后二期行输尿管软镜碎石。硬镜下部组失败的2例中，1例患者结石退回肾盂，术中即刻改行FURL，1例患者因输尿管狭窄致输尿管镜进镜困难，予以扩张并留置双J管后二期行RURL。

软镜和硬镜手术失败的患者经术中或者术后替代方案治疗后，均成功碎石。

2.3 两组手术成功患者手术时间比较

整体和分亚组比较，手术成功患者中，软镜组手术时间均明显长于硬镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 两组手术成功患者严重并发症比较

整体和分亚组比较，手术成功患者中，软镜组与硬镜组严重并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

软镜上部组1例进导引鞘时出现输尿管肌层损伤，经保守治疗治愈；1例术后当天出现尿源性脓毒血症，应用血管活性药物并经抗感染［9］治疗1周余治愈。硬镜上部组1例碎石时出现输尿管肌层损伤，术后留置双J管自愈。

软镜下部组1例碎石时出现输尿管肌层和肾盂黏膜损伤，经保守治疗治愈；1例术后第1天出现腰痛，CT检查明确肾包膜下血肿，经止血和抗感染治疗1个月痊愈。硬镜下部组1例碎石时出现输尿管穿孔，将结石上推异位碎石并及时中止手术，留置双J管2个月，经保守治疗自愈。

两组手术成功患者均未出现输尿管撕脱的4级输尿管损伤。两组手术失败患者采用替代方案治疗均未发生严重并发症。

2.5 两组手术成功患者结石清除率比较

整体比较：手术成功患者中，软镜组1个月结石清除率高于硬镜组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；软镜组3个月结石清除率与硬镜组比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05），见表2。

分亚组比较：手术成功患者中，软镜上部组1个月结石清除率明显高于硬镜上部组，差异有统计学意义（P＜0.05）；软镜下部组1个月结石清除率与硬镜下部组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。软镜上部组与硬镜上部组、软镜下部组与硬镜下部组3个月结石清除率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。

3 讨论

随着泌尿外科内镜技术的不断发展，经尿道逆行输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的手术成功率和结石清除率越来越高［10］，手术损伤越来越小，应用范围越来越广泛［11-12］。URL治疗输尿管上段结石时首先要插入输尿管镜至结石下方，然后置入碎石器械进行碎石，进镜和碎石过程中需要灌注生理盐水以确保手术视野清晰，同时用以减轻碎石时产生的能量对输尿管组织的热损伤［13］。灌注水流的冲击作用和碎石过程的机械振动，经常会导致输尿管结石向上漂移［14］，当结石漂移进入到肾盂甚至肾盏时，输尿管硬镜就不能处理，这是造成RURL治疗输尿管上段结石失败和结石残留的主要原因。在应用输尿管镜治疗输尿管上段结石时，由于输尿管软镜的镜体比较柔软，其头部具有双向可弯曲性，可以观察到硬镜难以到达的肾盂和肾盏，因此很多医生推荐使用输尿管软镜而不建议首选输尿管硬镜。近年来，由于输尿管镜技术和碎石设备的进步以及结石封堵器械的发展，特别是拦截网篮的应用，显著降低了结石漂移的风险［15］，因此越来越多的泌尿外科医生开始应用输尿管硬镜治疗输尿管上段结石［16-17］。有学者研究显示，目前输尿管硬镜在治疗输尿管上段结石乃至超上段结石方面［18］，可以达到与输尿管软镜类似的疗效，但这些研究多为回顾性分析，难免存在一定的选择性偏倚。

近年来本课题组的一项回顾性研究显示，肾下极平面以下的输尿管上段结石，RURL联合拦截网篮与FURL具有类似的临床疗效［5］。本研究采用前瞻性随机对照试验，分析输尿管软硬镜治疗输尿管上段结石的临床疗效，并将两组输尿管上段结石以肾下极为界分亚组加以探讨。本研究软硬镜两组的术者为同一位拥有10年以上输尿管软硬镜手术经验的高级职称泌尿外科医师，手术助手和麻醉医师均为同一团队。研究结果显示，整体上输尿管硬镜的手术成功率要低于软镜，主要表现在肾下极以上的输尿管上段结石硬镜手术成功率较低。由于该部位离肾盂太近，虽然有拦截网篮的辅助应用，但在水流灌注的作用下硬镜在进镜寻见结石前就可能有结石漂移返回肾盂或者肾盏。肾下极以下的输尿管结石应用软硬镜治疗，手术成功率无明显差异，这是由于该部位距离肾盂有一定的缓冲空间，在网篮的阻挡下，结石相对不易返回肾盂。硬镜上部组1个月结石清除率低于软镜，同样是由于结石距离肾盂太近，在碎石时部分结石残片可从拦截网篮边缘向上漂移而来不及被捕获，未完全粉碎的结石进入肾盂从而造成结石残留。软镜组手术时间长于硬镜组，原因在于软镜的结构复杂导致其操作烦琐，同时软镜视野相对狭窄、所用光纤纤细因而碎石能量相对较低［19］。硬镜上部组手术失败病例相对较多，主要原因是结石漂移；硬镜下部组手术失败相对较少，主要原因是输尿管狭窄和结石漂移。本研究中两组严重并发症主要为尿源性脓毒血症和输尿管损伤，总体发生率较少，这得益于术者采取了审慎安全的手术态度，以解除输尿管梗阻为首要目标而不是盲目地追求一次性完美粉碎结石，在输尿管存在狭窄或扭曲的情况下果断中止手术，等待二期手术或采取替代方式进行治疗。

综上，对于非复杂输尿管上段结石，FURL和RURL均为比较安全的手术方式；对于肾下极水平线以上的结石，在手术成功率和1个月结石清除率方面，软镜优于硬镜，是该部位更好的手术方式；对于肾下极水平线以下的输尿管上段结石，软硬镜碎石的手术效果无明显差异，但硬镜手术时间更短。本研究的不足在于，病例样本不太充足，统计结果难免存在偏差；同时未将输尿管多发结石以及合并肾结石等情况纳入研究，临床中软镜可以处理更复杂的病例，在处理复杂输尿管结石方面，软镜的临床疗效可能优于硬镜。

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［收稿日期］ 2023-12-22" ［编辑］ 何承志