肝素封管液与4%枸橼酸钠封管液在无肝素血液透析中的应用及对患者凝血指标 导管功能的影响

柯星星

【摘要】 目的 分析肝素封管液与4%枸橼酸钠封管液在无肝素血液透析中的应用及对患者凝血指标、导管功能的影响。方法 选取2018年5月—2021年8月九江市第一人民医院收治的60例终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患者为研究对象，按随机抽签法分为参照组和研究组，各30例，参照组血液透析过程中使用低浓度肝素封管，研究组应用4%枸橼酸钠封管。分析2组透析后不同时间点凝血指标变化，统计导管回抽肉眼观察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、导管堵塞和穿刺口渗血发生率，统计2组透析过程中导管感染发生率。结果 2组透析后30 min、2 h、24 h时凝血酶原时间（prothrombin time，PT）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；参照组透析后2 h、24 h的活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）均长于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组导管堵塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组导管回抽肉眼观察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL以及穿刺口渗血发生率均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组导管感染发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与肝素封管液比较，在血液透析后置管封管过程中选择4%枸橼酸钠封管液效果更佳，可发挥良好的局部抗凝作用，降低穿刺口渗血及导管感染发生率，保护患者健康，临床应用价值高。

【关键词】 无肝素血液透析；封管液；枸橼酸钠；凝血功能；导管功能

文章编号：1672-1721（2024）17-0017-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R459.5

血液透析（hemodialysis，HD）是临床抢救急、慢性肾衰竭和药物中毒的有效方式，实施透析过程中血液、管道和透析膜等接触易发生凝血，导致管道堵塞，因此在透析时会使用抗凝剂，但对于有出血风险者而言，使用肝素等抗凝剂反而会加重出血[1]。针对有出血风险的人群，可采用无肝素血液透析方式，即透析过程中无需加用抗凝剂，以降低或避免透析时出血发生风险。为保证血液透析过程中患者凝血功能不受影响，除了不使用抗凝剂外，封管液、封管技术的应用也应当重视。现阶段，我国临床使用最多的封管液是肝素液，但其浓度无统一标准。因为肝素特有的全身抗凝特点，封管后经导管尾端渗漏会影响患者凝血功能，导致出血[2]。近几年，临床越来越重视枸橼酸钠的应用，其局部抗凝的特点不会对患者机体全身凝血功能造成影响。研究发现，枸橼酸钠用于有出血风险患者的血液透析中十分有利，能够预防患者出血，应用更加安全、可靠。基于此，本研究重点探究低浓度肝素与4%枸橼酸钠封管液对行无肝素血液透析患者凝血功能、导管功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2021年8月收治的60例终末期肾脏疾病患者为研究对象，按随机抽签法分为参照组和研究组，各30例。参照组男性12例，女性18例；年龄18～62岁，平均年龄（48.25±10.56）岁；原发性疾病，糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎5例，硬化性肾病5例，多囊肾8例；合并糖尿病，是12例，否18例。研究组男性16例，女性14例；年龄20～68岁，平均年龄（48.57±

10.38）岁；原发性疾病，糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎8例，硬化性肾病6例，多囊肾6例；合并糖尿病，是13例，否17例。2组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：首次置管；原发病排除有凝血功能异常或血液系统疾病；自愿参与本研究。

排除标准：透析前血小板＜50×109/L；无法正常交流，意识状态异常者。

1.2 方法

1.2.1 无肝素血液透析治疗

60例患者均接受无肝素血液透析治疗，透析前使用4 mg/dL肝素加入质量分数为0.9%的氯化钠注射液中冲管，保存20 min左右，然后再使用质量分数为0.9%的氯化钠注射液500 mL冲洗；开始HD治疗后每隔0.5 h使用100 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液冲洗管路和滤器，透析时间为3 h。完成HD治疗后，专科护士完成封管，按照双腔导管容积配置封管液，慢慢地将之推注，推注时间一般不低于10 s。

1.2.2 透析结束后封管方法

参照组应用低浓度肝素钠（江苏万邦生化医药有限公司，生产批号190105）封管，取2 084 U/mL。研究组用4%枸橼酸钠（成都青山利康药业有限公司，生产批号A1902064）进行封管。使用同样的注射器配置好封管液。

1.2.3 透析护理方法

（1）强化病情评估，全面掌握患者基本情况。（2）透析液温度通常设置为37.5 ℃，保持透析室干净、整洁。保护穿刺点，避免反复穿刺的情况发生，给予适当按摩以缓解患者不适。低泵速50 mL/min预冲透析器，使用质量分数为0.9%的氯化钠注射液封闭循环，仔细检查体外循环是否漏气，及时处理。（3）耐心、详细地为患者科普透析注意事项，尤其是注意封管后管路的护理。（4）指导患者合理控制饮食，水、钠盐、胆固醇等摄入量严格遵照饮食方案进行。完成HD治疗后按照上述方式封管，使用正压脉冲式关闭导管夹，使管腔内保持一定的压力，减少血液逆流进入导管，快速盖上肝素帽，使用纱布包裹，加固。督促患者养成良好的个人卫生习惯，注意保持导管局部清洁。（5）透析前后护士根据患者的性格特点进行针对性沟通，确立良好的护患沟通渠道，通过沟通疏导患者紧张、焦虑等情绪。反复且耐心地为患者介绍透析流程、透析后封管的作用等，提升其临床配合度。（6）并发症护理。透析期间护士间隔30 min检查1次透析情况，积极预防并发症，每次透析结束后认真告知患者相关注意事项。

1.3 观察指标

（1）抽取患者外周血，检查完成HD治疗后不同时间节点（30 min、2 h、24 h）的凝血指标变化，包括PT、APTT。（2）统计2组导管回抽肉眼观察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、导管堵塞和穿刺口渗血发生率。（3）评估2组透析过程中导管相关感染发生率。导管相关感染评估标准为：导管血行感染，患者出现发热、寒战等全身中毒症状，血培养能够分离出致病性病原微生物，排除其他感染病灶；导管出口部位感染，即导管出口部位2 cm范围内皮肤有红、肿、热、痛，或导管出口位置有脓性分泌物（或为阳性）；导管定植，导管腔内血流或导管顶部或皮下导管部分定量培养微生物大于103 CFU/mL。符合上述其中一项即判断为感染。患者通常表现为血液透析连接血路后不久出现寒战、发热。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，符合正态分布的计量资料以x±s表示，用t检验，计数资料以百分比表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血指标

2组透析后30 min、2 h、24 h时PT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；参照组透析后2 h、24 h的APTT均长于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 导管回抽肉眼观察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、导管堵塞及穿刺口渗血发生率

2组导管堵塞发生率比较，差异无统计学意（P＞0.05）；研究组导管回抽肉眼观察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL以及穿刺口渗血发生率均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 导管感染发生率

研究组导管感染发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧，糖尿病、高血压等慢性疾病人数不断增加，ESRD发病率也随之增加[3]。血液透析是维持终末期肾脏病患者生命的主要方法，能够实现血液与体外电解质物质交互，经弥散、滤过、吸附等过程清除机体中多种代谢废物，以维持整体电解质和酸碱平衡。每次透析后需使用抗凝剂对中心静脉导管进行封管，以保证管路通畅，便于反复使用。针对出血或有出血倾向的患者，使用无肝素透析在一定程度上能避免出血发生，特别是对于血小板降低明显者，而对于贫血者使用无肝素透析，有一定的概率会发生凝血，浪费血液资源，增加透析风险。临床实践证实上述问题能通过高质量的临床护理措施预防和处理，以确保透析治疗能够顺利实施，减少相关并发症发生，减轻患者痛苦。肝素是临床应用频率最高的封管液，抗凝效果良好。随着深入研究发现[4]，注入肝素大于导管容量80%时，封管液会从导管尖端渗出，即使是准确控制封管液容量，仍有15%渗漏，在双腔导管动静脉两端使用5 000 U肝素封管，注入体内有2 000 U，这提示肝素封管的使用会增加出血风险。临床使用的封管液有多种，比如肝素封管液、低分子肝素封管液、枸橼酸钠封管液等。有文献报道，肝素封管液与枸橼酸钠封管液封管效果良好，适用性广泛[5]。

本研究结果显示，2组透析后30 min、2 h、24 h时PT差异无统计学意义（P＞0.05）；参照组透析后2 h、24 h的APTT均长于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明肝素钠封管仍存在一定的外溢风险，影响患者凝血功能，而枸橼酸钠封管液的应用对患者机体凝血功能的影响更小。国内有研究表示，枸橼酸钠是一种促进凝血或酶及纤维蛋白形成的钙离子，可发挥局部抗凝的作用，不会对机体凝血功能产生很大的影响[6]。从现代药理机制分析，枸橼酸钠作用的机制主要是枸橼酸钠螯合血中钙离子，形成难以解离的可溶性枸橼酸钙，明显降低血中活性钙浓度，进而阻止凝血酶原和钙离子结合，发挥抗凝作用。此外，枸橼酸钠会随着血液循环进入肝脏参与三羧酸循环，缩短碳酸氢根生成时间。本研究结果还显示，2组导管堵塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组导管回抽肉眼观察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL和穿刺口渗血发生率均低于参照组（P＜0.05）。研究发现[7]，应用5 000 U/mL肝素封管液封管患者出血发生率是4%枸橼酸钠和1 000 U/mL肝素封管的11.9倍。无肝素血液透析效率偏低，选用合理的封管液可在一定程度上避免出血，帮助患者顺利完成透析，保证血液透析的治疗效果。还有很多研究对比了不同浓度枸橼酸钠与肝素封管液的作用，结果表明，应用枸橼酸有一定的安全性和有效性。但也有研究表示，对带CUFF的中心静脉导管病例实施6个月的观察，发现枸橼酸钠的导管异常情况发生率高于肝素组，可能是受观察时间短这一因素的影响；发现有2例出现少量血栓，但在导管功能的评估中并未发现异常，认为这可能与置管部位相关，股静脉导管易受压弯折，血流淤滞导致血栓[8]。与肝素封管液相同，枸橼酸钠封管液也有可能从导管尖端渗入血液循环。当前临床缺乏对枸橼酸钠具体渗漏量的研究，但少量的溶液入血后会被肝脏快速代谢为碳酸氢钠，在一定程度上能够降低严重不良反应。采用枸橼酸钠封管的优点为枸橼酸钠在体内的完全代谢产物为碳酸氢钠，临床应用价值更高，用量易把控，不会因过量而增加患者出血的风险，护士封管操作效率与质量有保证。

现阶段，关于枸橼酸钠封管液的不良反应报道仅见于少部分使用高浓度溶液的研究中。研究表示，封管后患者会出现口唇麻木、口腔金属味等，这可能是与血液中游离钙离子、镁离子浓度的一过性降低相关[9]。除抗凝外，枸橼酸钠封管液还能够经过干扰细菌细胞壁生成及影响导管腔内微生物膜形成，激发其抗菌作用。导管相关感染的主要途径是细菌经置管部位、导管接头处侵入，或直接输入被污染液体，或其他感染灶的血液传播。国内有研究表明，枸橼酸钠封管液的抗菌作用比肝素要明显，导管相关感染发生率低[10]。本次研究封管后，研究组导管感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于枸橼酸钠溶液的高渗作用以及能螯合钙、镁等金属离子，具有一定的抗菌作用，从而降低导管感染发生率。本研究中护士按照医嘱采取相关护理措施，低血压、恶心呕吐等不良反应已自行缓解，未对临床血液透析疗效形成影响。使用4%枸橼酸钠溶液能够直接使用不需要额外配制，封管时抽取与导管腔容量所需的剂量进行封管即可。与其他封管液对比，4%枸橼酸钠封管更加优惠，可减少医疗支出，降低患者经济负担。从安全医疗角度看待，4%枸橼酸钠封管能减少护士工作量，提高护理操作无误率，也是保护血管通路安全的有效措施。与合理应用抗凝剂肝素封管液对比，采用4%枸橼酸钠封管液针对有出血倾向或出血的患者安全性更高。

综上所述，肝素封管液与4%枸橼酸钠封管液在无肝素血液透析中均有一定的应用价值，但4%枸橼酸钠封管液的使用对患者凝血功能、导管功能影响甚小，使用安全，值得推广。

参考文献

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（编辑：徐亚丽）