腹腔镜胃癌根治术与开腹手术对胃癌患者凝血功能及免疫功能的影响

王杉++++++俞耀军

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胃癌根治术与开腹手术对胃癌患者凝血功能及免疫功能的影响。 方法 将我院2011年6月～2014年6月住院治疗的胃癌根治术患者30例作为研究对象，15例行传统开腹手术患者设立为对照组，其余15例行腹腔镜胃癌根治术，设立为腹腔镜组，比较两组的凝血指标TT、APTT、INR、FIB、D-D的变化，以及两组患者的免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的变化情况，以及两组的手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间；术后并发症情况。 结果 腹腔镜组和对照组术后24 h的FIB、D-D较术前显著升高，且腹腔镜组患者的FIB、D-D术后较对照组升高更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周，腹腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均较术前比较未见明显变化（P>0.05）。对照组患者术后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较术前显著变化，且腹腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但对照组患者CD8+术前术后未见明显变化（P>0.05）。腹腔镜组患者的下床活动时间、术后住院时间显著短于对照组，腹腔镜组术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜胃癌根治术疗效确切，较开腹胃癌根治术具有出血少、并发症少、患者术后恢复快、对患者的免疫功能干扰小等优点，但腹腔镜手术对患者的凝血功能影响更显著，应采取相应措施以预防凝血功能异常所致术后血栓的形成。

[关键词] 腹腔镜胃癌根治术；凝血功能；免疫功能；并发症

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）10-0005-04

胃癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，外科手术仍是治疗胃癌的首要手段。目前临床上对于胃癌的治疗多采用根治性手术。常规胃癌开腹手术具有创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点。随着微创外科技术的广泛发展，腹腔镜胃癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优点，相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势，成为近年来新发展的一种手术方式。腹腔镜手术过程中需要建立CO2气腹，不可避免地使部分血管受压，使患者术后可能出现肺栓塞及下肢深静脉血栓[1]。另外，腹腔镜胃癌根治术为创伤性手术，对腹腔内局部免疫功能也有抑制，使患者机体免疫功能下降，而机体的免疫功能状态与胃癌根治术后的转移、种植、复发、扩散密切相关，甚至影响患者的预后及生存质量[2]。因此，本研究旨在探讨腹腔镜胃癌根治术对胃癌患者凝血功能及免疫功能的影响，并与开腹手术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将我院2011年6月～2014年6月住院治疗的胃癌根治术患者30例作为研究对象，均有不同程度的腹胀、腹部不适、食欲减退、上消化道出血、呕吐及结节样肿块等临床表现。均经病理学证实，术前均无肺栓塞及静脉血栓史或相应的症状体征，排除影像学检查或术中探查见T4期肿瘤、腹腔播散或远处转移者；呼吸循环系统严重慢性病不能耐受气腹的患者。其中男17例，女13例，年龄最小43岁，最大68岁。发病部位：胃窦部16例，胃小弯7例，贲门部5例，其他部位2例。分化程度：高分化5例，中分化15例，低分化10例。肿瘤直径：<5 cm 18例，5～8 cm 10例，>8 cm 2例。伴冠心病6例，糖尿病8例，高血压3例。其中15例行传统开腹手术患者设立为对照组，其余15例行腹腔镜胃癌根治术，设立为腹腔镜组，两组患者的性别、年龄、病程、病史及临床表现等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者的一般资料比较见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组行腹腔镜胃癌根治术 患者气管插管全麻，取头高脚低仰卧位，建立CO2气腹并维持压力12～15 mmHg， 然后置入腹腔镜。于脐孔下部（观察孔）、左侧腋前线肋缘（主操作孔）及右侧腋前线肋缘下、左和右侧锁骨中线平脐上2 cm开孔，用超声刀剥离大网膜，结扎和切断胃部血管。使用超声刀阻断胃周静脉血液循环，沿横结肠切断网膜，清除14、15组淋巴结；切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结；切割闭合器切断胃中部，裸化食管，切断前后迷走神经干，于贲门上方4 cm处食管左右侧各缝合一针以作牵引，在缝线下方2 cm处用闭合器闭合食管，在缝线下方0.5 cm处切断食管，切除标本置入标本袋；食管残端荷包缝合后置入钉座，收紧荷包线；拔除左锁骨中线5 mm Trocar，往上作4～6 cm纵行切口，保护套保护切口内侧，取出标本；由切口内置入吻合器手柄，巾钳钳夹皮肤，防止漏气，经胃残端前壁戳孔行胃-食管吻合术。关闭胃前壁戳孔，置多孔引流管2根，确保引流通畅。

1.2.2 对照组行开腹手术 其中行远端胃切除术16例、近端胃切除术11例、全胃切除术3例，切除范围等同于腹腔镜。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血指标 于术前及术后24 h取静脉血4.5 mL，加入枸橼酸钠抗凝，离心，取血浆检测凝血酶原时间（TT）、部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原国际标准化值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体水平。

1.3.2 免疫功能指标 于术前1天、术后1周取空腹外周静脉血2 mL，肝素抗凝。采用Beckman Coulter EpicsXL流式细胞仪检测T细胞亚群[CD3+（%）、CD4+ （%）、CD8+（%）及CD4+/CD8+]。

1.3.3 手术观察指标 包括手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间；术后并发症情况：包括切口感染、吻合口漏、肠梗阻、肺部感染。

1.4 统计学处理

采用SPSS12.0统计学分析软件进行统计分析，其中，计量资料以均数±标准差表示，组间比较进行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后凝血功能比较

见表2。两组患者的TT术后24 h均较术前显著降低，且腹腔镜组患者的TT术后较对照组降低更显著，差异有统计学意义（P<0.05）；而腹腔镜组和对照组术后24 h的FIB、D-D较术前显著升高，且腹腔镜组患者的FIB、D-D术后较对照组升高更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者手术前后免疫功能各项指标比较

见表3。术后1周，腹腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均较术前比较未见明显变化（P>0.05）。对照组患者术后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较术前显著变化，且腹腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但对照组患者CD8+术前术后未见明显变化（P>0.05）。

2.3两组手术观察指标比较

见表4。腹腔镜组患者的下床活动时间、术后住院时间显著短于对照组，腹腔镜组患者的术中出血量显著少于对照组，腹腔镜组并发症少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胃癌是临床上常见的消化系统肿瘤，发病率占消化系统恶性肿瘤的50%～63%，在我国其发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤之首[3]。传统开腹胃癌根治术一直是过去治愈早期胃癌的首选方法，但是近年来随着腹腔镜技术在胃肠外科的广泛应用，越来越多的胃癌患者倾向于在腹腔镜下行胃癌根治术。本研究对腹腔镜胃癌根治术与开腹手术患者的各项手术观察指标比较显示，腹腔镜组患者的下床活动时间、术后住院时间显著短于对照组，腹腔镜组患者的术中出血量显著少于对照组（P<0.05），证实腹腔镜胃癌根治术较传统的开腹手术治疗有其明显的优势，表现为术中出血量小、术后肛门排气时间短、并发症少、患者恢复快等优点。与郝龙等[4]报道的观点是相符的。本研究在上述优势的基础上旨在进一步探讨腹腔镜胃癌根治术与开腹手术对胃癌患者凝血功能及免疫功能的影响。

3.1 腹腔镜胃癌根治术与开腹手术对胃癌患者凝血功能的影响

研究证实，手术创伤和麻醉刺激均可导致血栓激活产物增高，导致机体出现高凝状态，腹腔镜胃癌根治术后血栓形成与机体凝血功能密切相关[5]。深静脉血栓是术后的严重并发症之一，发现和处理不及时会进一步发展为肺栓塞，危及患者生命[6]。正常情况下，机体的凝血、抗凝及纤溶功能保持动态平衡，不会造成血栓性疾病。凝血功能亢进或抗凝、纤溶功能减退时，易形成血栓。目前临床常选择PT和APTT、INR， FIB、D-D等指标进行检测机体的凝血功能，其中PT和APTT、INR是检测外源性以及内源性凝血因子的筛选试验之一，间接反映了血浆中各种凝血因子的水平。FIB是反映机体凝血功能的重要指标，D-D是纤溶酶降解交联性纤维蛋白的产物，可以准确反映机体高凝状态和继发性纤溶亢进[7]。本研究表2对腹腔镜胃癌根治术与开腹手术患者的凝血功能进行比较，结果显示，腹腔镜组和对照组术后24 h的FIB、D-D较术前显著升高，且腹腔镜组患者的FIB、D-D术后较对照组升高更显著（P<0.05）。与张少伟等[8]报道的观点是一致的，说明患者术后体内处于高凝状态，与手术对组织的创伤、暴露胶原纤维等凝血因子有关，但腹腔镜手术对凝血功能的影响更大。而腹腔镜胃癌术后血液的高凝状态考虑可能与其特殊的气腹、头高脚低体位及手术时间延长造成静脉淤滞，损伤了内皮细胞，激活了血液凝固和纤溶系统，阻止激活的凝血因子稀释和清除，妨碍凝血因子与其抑制因子结合有关。余居殿等[9]将收治的28例接受腹腔镜胃癌根治术的胃癌患者作为研究组，另选取同期接受常规开腹胃癌根治术的32例患者作为对照组，比较2组患者的凝血功能的变化。结果显示，研究组术后24 h的FIB水平及术后0、24 h的DD水平均显著高于对照组，进一步证实腹腔镜手术对患者的凝血功能造成影响更明显。

3.2腹腔镜胃癌根治术与开腹手术对免疫功能的影响

研究证实，手术创伤所致的应激反应会干扰机体的免疫功能，抑制机体的细胞免疫、体液免疫和非特异免疫系统。随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜手术对机体的神经内分泌、代谢、免疫、呼吸、循环等方面也有一定的影响，尤其对免疫功能的影响，与患者术后恢复关系密切，研究腹腔镜胃癌根治术患者免疫功能的影响，有助于了解术后感染、肿瘤细胞扩散的原因[10-15]。机体免疫功能与T细胞参与的细胞免疫有关。外周成熟的T细胞表达程度直接影响CD3水平，而CD4、CD8、CD4/CD8 水平的变化则与机体免疫功能相关。本研究表3对腹腔镜胃癌根治术与开腹手术患者的免疫功能指标进行比较，结果显示，术后1周，腹腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+较术前比较未见明显变化（P>0.05）。对照组患者术后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较术前显著变化，且腹腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但对照组患者CD8+术前术后未见明显变化（P>0.05）。与张霄鹏等[16]报道的观点是相符的，进一步证实腹腔镜手术对机体细胞免疫的抑制作用较开腹手术小。许威等[17]也证实了上述观点，其选取70岁以上胃癌手术患者126例，其中行腹腔镜胃癌根治术72例，开腹手术54例，对两组患者的免疫功能指标比较显示，腹腔镜辅助下胃癌根治术对高龄患者机体免疫功能影响小，术后恢复快，术后并发症发生率低。总之，腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术均可引起机体的免疫抑制，但腹腔镜手术创伤小，对机体的免疫抑制轻，能更好地保护患者的免疫功能[18-19]。

综上，我们认为，腹腔镜胃癌根治术疗效确切，较开腹胃癌根治术具有出血少、并发症少、患者术后恢复快、对患者的免疫功能干扰小等优点，但腹腔镜手术对患者的凝血功能影响更显著，应采取相应措施以预防凝血功能异常所致术后血栓的形成。

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（收稿日期：2015-01-05）