三种封管液对血滤患者中心静脉导管封管效果的比较研究

金艳鸿　尹璐

[摘要] 目的 比較肝素、枸橼酸钠及尿激酶封管液对血滤患者中心静脉导管封管的有效性及安全性。 方法 选择2016年5～10月首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科收治的留置中心静脉导管进行血滤治疗的患者60例。采用随机数字表法将其随机分成三组，每组各20例。A组采用肝素钠溶液封管，B组采用枸橼酸钠封管，C组采用尿激酶溶液封管。观察并比较三组患者中心静脉置管后21 d的有效性（包括导管堵塞、导管功能不良）和安全性（包括消化道出血、药物过敏、导管相关性感染、低钙血症、穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率）。 结果 60例患者中，导管功能不良（61.67%）、穿刺点周围渗血或皮下血肿（58.33%）发生率较高，药物过敏、导管堵塞、导管相关性感染、消化道出血、低钙血症发生率均较低（均<5.00%）。三组患者导管功能不良发生率、穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。B、C组导管功能不良发生率低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。B组穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率低于A、C组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 枸橼酸钠封管在血滤患者中心静脉导管中更安全、有效，值得临床广泛应用。

[关键词] 枸橼酸钠；肝素；尿激酶；中心静脉导管；封管液

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（a）-0178-04

[Abstract] Objective To compare the effectiveness and safety of tube-sealing fluids of Sodium Heparin， Sodium Citrate and Urokinase for the tube-sealing of central venous catheters in patients with hemofiltration. Methods Sixty hemofiltration patients with central venous catheters admitted to Department of Critical Care Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University from May to October 2016 were selected， and they were divided into three groups by random table number， with 20 cases in each group. Group A was given Sodium Heparin to seal tube， group B was given Sodium Citrate to seal tube， group C was given Urokinase to seal tube. The effectiveness （including catheter jam， catheter dysfunction） and safety （including the incidence of gastrointestinal bleeding， drug allergy， catheter-related infection， hypocalcemia， errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma） of the three groups after central vena catheterization for 21 d were compared. Results Among 60 patients， the incidence of catheter dysfunction （61.67%）， errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma （58.33%） was high and the incidence of drug allergy， catheter jam， catheter-related infection， gastrointestinal bleeding and hypocalcemia was low （<5.00%）. There were statistically significant differences in the incidence of catheter dysfunction and errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma among the three groups （P < 0.05）. The incidence of catheter dysfunction in the group B and C was lower than that of group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of errhysis around puncture point or subcutaneous hematoma in the group B was lower than those of group A and C， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The tube-sealing of Sodium Citrate in central venous catheters of patients with hemofiltration is more safe and effective， which is worthy of clinical popularization.endprint

[Key words] Sodium Citrate； Heparin； Urokinase； Central venous catheter； Tube-sealing fluids

血滤治疗在ICU重症患者中非常常见，良好的血管通路是保证血滤治疗顺利进行的关键。中心静脉置管是建立血液净化血管通路的常用方式[1]。为了保持导管通畅，保证治疗的顺利进行，使用何种封管液对导管进行封管至关重要。临床上最常见的封管液主要为肝素[2]、枸橼酸钠[3-4]。肝素是目前应用最广泛的封管液[2]，但存在增加出血风险、诱发肝素相关血小板减少症等弊端[5]。新型的枸橼酸钠封管液凭借局部抗凝、具有抗菌活性等特点受到人们的重视[6]。但现有研究对枸橼酸钠与肝素封管液效果存在一定争议[6]。尿激酶能降解纤维蛋白凝块，对新形成的血栓起效快，预防血栓形成效果较好。目前临床上尿激酶多用于导管溶栓[7]，用于封管尚少。目前研究多为不同肝素浓度对封管效果的影响、肝素与枸橼酸钠封管效果的对比、预防使用尿激酶封管对导管功能的影响等，但同时将三种封管方法进行对比，比较其安全性、并发症及导管功能的研究相对较少。本研究将血滤患者作为研究对象，对肝素、枸橼酸钠及尿激酶三种封管液进行比较，旨在探讨安全性、有效性、性价比更高，并便于操作的封管方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5～10月首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科临时留置中心静脉导管需进行血滤治疗的患者60例，采用随机数字表法将其分为A组、B组、C组，每组各20例。三组患者性别、年龄、原发病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。患者或家属均签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①终末期肾病维持性透析患者；②急性肾衰竭患者；③能遵从血滤医嘱者。排除标准：①合并血液系统疾病或其他影响凝血功能的疾病者；②正接受大剂量影响凝血功能的药物治疗者[8]。

1.3 方法

1.3.1 封管操作者由4位经过统一培训的高年资护士完成。所有患者均留置ARROW抗感染双腔导管，导管动脉端管腔容积为1.3 mL，静脉端管腔容积为1.4 mL，每次血滤治疗24 h更换一套滤器，均使用德国金宝FLEX血滤机以及FLEX配套滤器。透析及置换液使用青山利康基础液（成都青山利康药业生产）。

1.3.2 封管液选择及封管方法。A组：肝素钠注射液2 mL/支+生理盐水0.7 mL；B组：4%枸橼酸钠抗凝液2.7 mL；C组：尿激酶25万U/支+生理盐水25 mL，抽取2.7 mL备用。每次血滤后按照无菌操作原则[9]，碘伏消毒两腔管口，生理盐水10 mL脉冲式冲洗干净导管中的血液后，三组分别使用不同封管液根据导管标注容积封管，动脉端注入1.3 mL，静脉端注入1.4 mL，每次使用新的无菌肝素帽并用无菌纱布包裹固定，直至下次血滤前打开导管，抽出封管液和部分残存的血液，确认导管是否通畅。如血滤停止间隔大于12 h，则每12小时再封管1次。

1.4 观察指标及判断标准

1.4.1 观察并比较三组患者中心静脉置管后21 d的有效性和安全性。有效性包括导管堵塞、导管功能不良；安全性包括消化道出血、药物过敏、导管相关性感染、低钙血症、穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率。

1.4.2 判断标准如下，药物过敏：当封管后患者出现皮疹、皮肤潮红、发痒、心悸、发热、支气管痉挛等两种以上症状时即判断为药物过敏。导管堵塞：血滤治疗无法正常进行，30 mL注射器迅速回抽无血液即判断为导管堵塞。导管功能不良：当血滤治疗时血流速<200 mL/min，封管时用30 mL注射器迅速回抽推注血液有阻力，即判断为导管功能不良[7]。导管相关性感染：当患者留置管口的皮肤出现红、热、肿、痛现象，并伴随着类似于脓的分泌物产生，临床上认为该患者留置管口的皮肤发生局部感染。当出现下列情况之一时，说明患者出现了全身感染：①导管血培养化验结果呈现阳性；②拔出导管后，患者的冷热现象消失[10]。穿刺点周围渗血或皮下出血：①置管后立即出现置管穿刺点渗血；②每日换药前敷料内有血液；③置管处周围出现血肿或瘀紫。符合上述1项即诊断为穿刺点周围渗血或皮下出血。消化道出血：胃液潜血实验阳性，或便潜血实验阳性，出现1项即判断为消化道出血。低钙血症：血钙低于2.2 mmol/L，并伴随心律失常、支气管痉挛、心跳骤停。

1.5 统计学方法

使用统计学软件SPSS 20.0对所得数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2分割法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 60例入选患者不良事件发生率

60例患者中，导管堵塞、消化道出血、药物过敏、导管相关性感染、低钙血症发生率均较低（<5%），导管功能不良、穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率较高。见表2。

2.2 三组患者导管功能不良、穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率比较

三组患者导管功能不良、穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较后，B、C组导管功能不良发生率低于A组，差异均有统计学意义（χ2=0.902、6.144，均P < 0.05）。B组穿刺点周围渗血或皮下血肿发生率低于A、C组，差异均有统计学意义（χ2=23.018、6.667，均P < 0.05）。见表3。

2.3 性价比及护理工时测算

三种封管液中肝素与尿激酶均需要配制，并且尿激酶为粉剂，需要准确计量单独配制。枸橼酸钠属于成品液，不需要单独配制。因此与其他两种封管液相比，使用枸橼酸钠封管可减少护士的工作量及护理差错率。相对于其他两种封管液，尿激酶的价格最高，增加了患者的经济负担。因患者在行床旁血滤已经使用枸橼酸钠抗凝液进行体外抗凝，封管时只需抽取所需剂量即可，不需再另行计费，因此与其他两种封管液相比，枸橼酸钠封管液更经济，并可减少护理工作量，减少护理差错率，保證患者安全。见表4。endprint

3 讨论

3.1 三种封管液安全性比较

本研究中，采用肝素、枸橼酸钠、尿激酶进行血滤置管封管，反映安全性的指标中消化道出血、药物过敏、导管相关性感染、低钙血症发生率均很低（<5.00%），穿刺点周围渗血或皮下血肿（58.33%）发生率较高。虽然近年来相关文献提示，枸橼酸钠封管有一定的抗菌作用，但在本研究中，枸橼酸钠、肝素、尿激酶封管，各组均未发生导管相关性感染，这可能是因为，严格无菌规范化操作后，单纯封管这一步操作不会增加患者导管相关性感染风险，且本研究采用抗感染导管，既往研究已证实此类导管较普通深静脉导管发生导管相关性感染率明显偏低[11]。本研究中消化道出血发生率较低（3.30%），原因可能为，严格封管操作后，封管液进入患者体内剂量极低，故封管方式的选择不会明显增加消化道出血的发生率。穿刺点周围渗血或皮下出血发生率方面，枸橼酸钠封管发生率最低，这是由于枸橼酸钠进入体内即进入三羧酸循环而被代谢，故即使小剂量枸橼酸钠封管液进入患者体内，也不会导致穿刺点周围渗血或皮下出血等并发症的发生。既往研究结果也显示[12]，枸橼酸钠封管出血、渗血发生率较低。但是由于枸橼酸钠溶液可结合钙离子，故可引起低鈣血症，出现麻木、抽搐、心律失常等症状[12]。也有类似文献报道其低钙血症、心律失常不良反应发生率较低[13]。本研究中低钙血症发生率也较低，这与以往研究一致。目前临床上对血滤患者中心静脉导管封管多采用纯肝素封管，同时加强导管的护理，与较低浓度肝素相比可延长导管使用的时间，降低导管堵塞及导管相关感染等并发症的发生率，且不增加出血相关并发症的风险[14]。但肝素具有全身抗凝作用，极易导致出血[2]。而且ICU患者中多数是有活动性出血或有高危出血风险的重症患者[15]，因此使用肝素封管出血的风险极大[16-19]。

3.2 三种封管液有效性比较

本研究观察到采用肝素、枸橼酸钠、尿激酶进行血滤置管封管，导管堵塞发生率（3.33%）较低，导管功能不良发生率（61.67%）较高。因严格按规范进行管路维护，监测患者凝血功能，因此导管堵塞的发生率较低，但三组导管功能不良发生率均较高。但三组中，枸橼酸钠、尿激酶封管导管功能不良发生率较肝素封管低，这可能是因为枸橼酸钠螯合钙离子后，影响到多步凝血途径；尿激酶是纤维蛋白酶原直接激活剂，能直接作用于凝血块表面的纤维蛋白原，形成纤溶酶，直接溶解血栓，降解纤维蛋白凝块，对新形成的血栓起效快，预防血栓形成效果较好，故临床上多用于导管溶栓，用于封管使用尚少[20-21]。

3.3 三种封管液性价比比较

封管的目的是为了保持导管通畅，保证治疗的顺利进行。封管液应仅停留在中心静脉导管内而不能进入血液循环，且在每次血滤前完全抽出，才不会增加患者出血的危险[22]。但如果封管液配制方法繁琐，不易配制，易导致剂量不准确，增加患者出血风险，增大护士操作的工作量、难度[23]。与其他两种封管液相比，枸橼酸钠属于成品液相比，不需要单独配制，减少了护士的工作量，降低了出血风险。同时相比肝素钠和尿激酶价格更低廉，更经济实惠。

本研究显示，枸橼酸钠与尿激酶封管较肝素封管导管功能不良发生率偏低，枸橼酸钠封管穿刺点周围渗血或皮下出血发生率最低，结合三种封管液的价格，笔者认为枸橼酸钠封管最为可靠，值得在临床中广泛应用。

经比较研究，笔者认为4%枸橼酸钠是血滤患者中心静脉导管封管最理想的封管液。但由于本研究样本量较少，仍需大样本量进一步阐明其机制，而4%枸橼酸钠封管液是否为最佳封管液浓度，仍需相关研究进一步证实。

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（收稿日期：2017-06-10 本文编辑：张瑜杰）endprint