政府责任视角下我国长期护理保险的制度完善研究

摘要：随着我国老龄化程度不断加深，失能老人数量不断增加，传统家庭的规模越来越小，家庭赡养比不断降低，老年护理成为一项难题。而长期护理保险在试点实践中取得一定成效，为老年护理带来福音。部分城市根据自身发展状况建立起长期护理保险运行模式，基本形成了公私合作模式，政府的负担有所减轻。然而，筹资途径单一、人力资源不足、监管有缺陷等一系列问题却日渐凸显，阻碍着长期护理保险的运行。加强政府责任是这一制度长效运行的基石，应当加快落实政府的法律和政策制定责任、组织责任、财政支持责任、监管责任，让长期护理保险制度积极回应社会的需求。

关键词：长期护理保险；政府责任；失能老人；运行机制

截至2023年末，全国60周岁及以上老年人口有29 697万人，占总人口的21.1%；65周岁及以上老年人口有21 676万人，占总人口的15.4%。[1]其中，失能和半失能老人的数量已超过4 400万，慢性病和失能失智老人的照护问题日渐突出。随着家庭规模的逐步缩小，传统的家庭护理模式不能满足失能老人的复杂护理需求。《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》明确指出，要稳步推进长期护理保险制度试点，适应老年人基本护理需求。我国于2016年启动长期护理保险的试点工作，积累了一些宝贵的经验。截至2022年3月，长期护理保险已经覆盖了全国49个城市，为1.45亿人提供福利，让172万人享受长期护理保险待遇，各试点地区也形成了各自的政策体系。[2]

当前学术界对于长期护理保险试点区域的运行机制疏于深入研究，对其中公私合作模式下的政府责任也鲜少有人进行界定，在长期护理保险运行的过程中，容易使行政权力过分扩张而压制保险本身具有的活力，削弱参保人的服务获得感。

一、长期护理保险运行机制分析

长期护理保险经过不断实践，各地逐渐形成了公私合作的模式，即政府主导、经办机构层面的公私合作和服务供应商层面的公私合作。

（一）政府主导

长期护理保险属于社会保险的一种，政府主导是其显著的特点。政府各部门的作用是负责宏观政策制定、社保经办组织管理、招投标工作、制度设计、资金管理与运转以及监督并规范商保经办机构和服务提供商等运行，不断提升护理工作的规范性。

（二）经办机构层面的公私合作

在政府主导的同时，多地引入了商业保险公司参与长期护理保险业务经办，通过 《中华人民共和国政府采购法》中的程序进行招投标，确定经办长期护理保险的商保公司，并与其订立行政合同，约定合作内容、补偿机制、权利义务和违约责任等，让 “专业人”做 “专业事”。在试点城市中，依据商保公司参与经办业务的多少，分为部分委托和全部委托，大多数试点城市选择部分委托，即 “不完全的公私合作”。商保公司主要承办失能失智等级评估工作，参与费用初审、人员培训和政策宣传等工作并接受医保部门和保监部门的监督。

（三）服务提供层面的公私合作

鉴于公立的护理机构很难提供足够的护理资源，私营护理机构被纳入长期护理保险制度的构建中，成为定点护理机构的主要力量。定点护理机构是通过自愿申报、准入审核和协商谈判等多个步骤来确定的。定点护理机构按照与政府订立的行政合同向被保险人提供护理服务，在服务提供后有向经办机构求偿的权利。该合同会明确规定给付内容、价格以及违约责任等事项。在协议有效期内，经办机构有权通过专项检查等手段对护理机构进行监管，一旦发现存在违规行为，则视情况让其整改或者解除服务合作协议。[3]定点护理机构与被保险人之间是普通民事合同，如果出现纠纷，可以按照司法途径进行救济。

二、我国长期护理保险制度的运行困境

我国长期护理保险在运营过程中存在参保人群狭窄、给付质量不高、筹资途径单一、护理员数量少、监管机制不完善等问题，产生上述问题的原因有很多，而政府责任未落实到位是其中比较重要的因素。下面将从法律和政策制定责任、组织责任、财政支持责任、监管责任方面进行分析。[4]

（一）法律、政策制定责任需要加强

在中央层面，我国目前未颁布长期护理保险相应的法律法规，对参保老人权益保护主要以政策性文件为主，效力层级较低。《中华人民共和国宪法》 《中华人民共和国老年人权益保障法》对老年人权益保障只是做出了原则性的规定，但缺少实施长期护理保险的较高效力层级的规定。立法的不完善让长期护理保险推广发展面临一定的阻力，[5]需要政府制定效力层级较高的法律、行政法规填补立法的空白，在给付内容、筹资方式等方面作统一规定，保障制度的公平性。在地方政府政策制定层面，存在以下问题：第一，在某些地区，参保人群的覆盖范围相对较小。目前，试点城市中只有少数城市将保险的参保对象扩展到城乡居民，而大多数城市的保障对象是城镇职工医保参保人员，不利于全面地缓解老龄化问题。第二，部分地区给付内容精准度较低。在部分地区，给付标准的制定缺乏事前调研，可能无法对失能老人精准给付，精神慰藉类的项目相对较少，难以满足失能老人的需求。

（二）组织责任有待进一步完善

政府在经办管理和服务提供方面的组织能力仍需要进一步加强。在经办管理层面，实践中将经办业务部分委托给商保公司的做法往往导致商保公司与政府经办机构之间的职责界定模糊，从而形成两个经办机构的情况，不利于统一管理。[6]此外，大部分政府不会将与商保公司的承包合同看作合作关系，而是管理与被管理的关系。[7]

在服务提供层面，存在服务质量偏低的现象。护理人员年龄普遍较大，工作强度大，收入不高，专业水平总体不高，很少经过长期专业培训，即使经过一段时间的专业培训，也很少能达到专业要求，对失能老人健康权的保障不到位。[8]护理人员责任重大，但职业发展空间较小，难以吸引高素质的护理人才。另外，长期护理保险在运营中紧紧围绕上级指令，行政色彩过于浓厚，对 “最终受益人—公民”的需求了解甚少，不利于发挥市场活力。

（三）财政支持责任亟待强化

我国城乡医保基金结余体量小，年度收支情况不稳定。在大部分试点地区，长期护理保险的资金来源主要是医疗保险基金，并且过度依赖个人的缴费，这会导致对医保基金的过度依赖，自身不能作为一个独立的制度存在，也使医保基金的稳定性有所降低。我国财政部门未建立专项保险基金，财政支持不稳定。[9]另外，长期护理机构的运行资金需求较高，试点地区对护理机构的税收优惠政策力度不够，有碍机构数量的增加和服务质量的提升。

（四）监管责任需要进一步落实

对护理员、服务供应方、商保公司的实时监管存在一定的疏漏。在公私合作中 “公”和 “私”的利益可能会出现冲突，民营服务机构和商保公司本身的逐利性难以保证公共利益的实现。在护理机构和护理员的选拔管理中，由于失能人数持续上升，护理机构很容易面临人手不足的问题，这可能导致整体服务质量的降低。除此之外，地方政府和中央政府提供的财政补贴相分离，缺乏监督与制衡的机制，容易造成基金挪作他用的现象。

三、完善我国长期护理保险制度政府责任的建议

（一）立法先行，加强顶层设计

第一，鉴于我国当前处于长期护理保险制度建设的初级阶段，可以先由民政部、人社部等相关部门出台效力层级相对较高的 《长期护理保险条例》，[10]或者将长期护理保险纳入现行 《中华人民共和国社会保险法》的调整范围，发挥其权威性，让法律逐渐回应社会的需求。[11]应当坚持建立全面的长期护理社会保险制度的原则，对我国的长期护理保险制度进行顶层优化，这包括对保险受益者的范围、筹资机制、给付条件等方面的整合，从而从根本上解决地方政策的碎片化问题。第二，鉴于全国各地的经济水平存在差异，地方政府在遵循中央指导的同时，可以根据当地老年人口的规模、购买长期护理保险的能力等多个因素，有针对性地制定相关规定。

地方政府针对失能老人群体可设置专门帮扶体系，加大资金力度，以帮助信息闭塞、医疗资源受限的农村。此外，为有失能风险的老人尽早设计照护预防方案，对已处于失能状态的老人提供尽可能多的护理服务，平衡医养资源，让失能群体最大限度实际享受护理待遇。给付内容不应过于单一，必须着眼于护理质量的提高，需要广泛听取老人诉求，为其提供异质化的服务。

（二）改善行政合同，推动多资源协同

在经办管理层面，政府要更新管理理念，摒除人治色彩浓厚的问题，重塑以责任为中心的思想，加速构建以服务为导向的政府。长期护理保险经办机构在合作过程中应当转变管理思维，优化行政流程，提升契约精神，秉持放权思想，将协议中规定的内容交给承办机构施行，以更好发挥其专业能力强、业务成熟度高和信息系统完善等特有优势。从机构设置到工作人员配备再到经办机构和承办机构之间的协议关系，都与政府的行政合同管理密不可分。在责任划定方面，应当明确经办机构的职责范围，并构建一个完整的长期护理保险制度经办网络。作为长期护理保险的核心行政部门，医疗保障部门与财政部门应全面强化监管和财政支持，提高专业水平，以促进基本医疗保险与长期护理保险之间的顺畅对接。

在服务提供层面，应进一步降低护理机构进入老年护理市场的门槛，优化护理机构的税收优惠和相关补贴措施，为其创造一个更便捷的服务环境。此外，应当规范长期护理保险的招标和投标程序，完善竞争招标的规定。同时，政府还应加大对护理专业人才和学校护理专业的补助力度，以引导青年才俊加入失能老人护理队伍，提高老年护理行业整体的科学性和专业化水平。

（三）提供资金保障，促进保险制度安全有序运行

作为老年人长期护理保险体系中的主要责任方，政府有责任保障弱势老年人的权益。长期照护保险的资金来源应当以政府为主导，确保经济基础的稳固。政府可以通过发行福利彩票等方式来增加对保险资金的补贴力度，吸引社会各界投资，既要发挥政府财政的重要作用，又要将风险社会化。[12]政府应及时发放养老和护理补贴，确保补贴资金精准到达有需求的老人，保证长期护理保险支出公开透明和规范，提高社会效益。除此之外，设立预防和延缓失能失智保险金以及保险周转金，确保资金有序运转。

（四）完善监管体系，优化追责制度

在监管主体方面，应当构建多元主体的监督评估体系。应完善信息公开机制，提高机构操作的透明度，保障公民的知情权。应加强与参保人的双向交流，建立常态化监管和智能监管相结合的多维度监督管理机制。

在监管客体方面，落实多角度监管，服务质量和效率并重。政府通过制定较高的工作规范和验收标准，尽可能使参保人得到高质量和高效率的服务。采用全流程的动态式监管方式，对定点服务机构在财务、药品等领域的活动进行实时跟踪，并对承办机构在费用结算、失能鉴定等方面进行严格审核。同时，为了确保服务质量，应设立机构的内部监控机制，附加考核奖惩措施。

在监管手段方面，由于长期护理保险制度信息量较大，为了打破数据壁垒，应健全长期护理保险信息网络监管系统，加快建设全国或地方统一的服务质量监管平台，引入第三方组织，推进 “互联网+”等创新技术应用到信息网络监督系统中，探索智慧监管模式。[13]

四、结束语

我国长期护理保险制度试点以来取得了斐然的成果，使医养结合得到了现实层面的贯彻。政府作为制度运行的核心，其责任仍有待落实和加强。界定并落实好政府的责任，让其权力行使恰到好处而不越界，有助于长期护理保险体系的完善和可持续发展，让更多失能老人的权益得到保障，这对于应对我国老龄化危机和健全社会保险体系具有重要意义。

参考文献：

[1] 国家统计局.王萍萍：人口总量有所下降 人口高质量发展取得成效[EB/OL].[2024-02-23].https：//www.stats.gov.cn/xxgk/jd/sjjd2020/202401/t20240118_1946711.html.

[2] 国家医疗保障局.国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议第2288号建议的答复（医保函 〔2022〕177号）[EB/OL].[2024-02-23].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2022/9/15/art_110_9075.html.

[3] 张宁.公私合作视角下我国长期护理保险运行机制研究[J].农村经济与科技，2021（2）：146-147+151.

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[5] 张举国，李长远.公私合作（PPP）视角下我国长期护理保险制度的模式探索[J].科学与管理，2017（1）：65-70.

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[8] 张丹，罗娟，朱亦枫.我国5个城市长期护理保险试点情况的比较研究[J].医学与社会，2023（1）：93-98+104.

[9] 李林，任晓雅.我国长期护理保险制度建设中的政府责任研究[J].金融理论探索，2019（4）：53-62.

[10] 黄亚德.我国老年人长期护理保险法律问题研究[D].西安：西北大学，2019.

[11] 谢冰清.论中国长期护理保险制度中国家责任之定位[J].云南社会科学，2019（3）：118-126.

[12] 戴卫东.长期护理保险的 “中国方案”[J].湖南师范大学社会科学学报，2017（3）：107-114.

[13] 孙晨晗，胡敏，陈文.德国长期护理服务质量监管的经验与启示[J].中国卫生政策研究，2023（9）：72-79.

基金项目： 山东师范大学大学生创新创业训练计划项目 （项目编号：202310445263）。

作者简介： 宋书葳，女，汉族，山东淄博人，本科在读，研究方向：法学。