经导管主动脉瓣置换术治疗老年二叶式主动脉瓣狭窄患者的效果分析

董翔宇，王霆，许中兴，范昊，王凤霞

【摘要】目的 对比分析老年二叶式主动脉瓣狭窄患者和三叶式主动脉瓣狭窄患者应用经导管主动脉瓣置换术治疗的临床效果，以及对患者超声心动图、主动脉CT血管造影（CTA）相关指标的影响，探讨该手术的临床应用价值。方法 回顾性分析2020年7月至2023年1月新疆维吾尔自治区人民医院收治的56例重度主动脉瓣狭窄老年患者的临床资料，根据主动脉CTA检查结果分为三叶式主动脉瓣狭窄组（32例）、二叶式主动脉瓣狭窄组（24例），两组患者均接受经导管主动脉瓣置换术治疗，术后展开连续半年的定期随访。比较两组患者术前、术后半年的超声心动图指标，术后半年冠状动脉CTA相关指标，以及术后随访终点事件发生情况。结果 与术前比，术后半年两组患者主动脉瓣跨瓣压差、左心室舒张末期内径均降低，左心室射血分数升高（均P<0.05）；而两组间各指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后半年两组患者主动脉瓣环周长、主动脉瓣环面积、主动脉瓣环直径、左心室流出道直径比较，以及随访期间，两组患者卒中、置入永久起搏器、外周血管并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 经导管主动脉瓣置换术在老年二叶式及三叶式重度主动脉瓣狭窄患者的临床治疗中，均具有较高的应用价值，均可较好地改善患者超声心动图与冠状动脉CTA相关指标，且安全性良好。

【关键词】二叶式主动脉瓣狭窄 ; 三叶式主动脉瓣狭窄 ; 经导管主动脉瓣置换术 ; 超声心动图 ; 主动脉CT血管造影

【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.09.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.009

主动脉瓣狭窄是由于先天性瓣叶发育畸形、退行性病变等导致主动脉瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄。经导管主动脉瓣置换术，通过导管在原瓣膜位置植入假体主动脉瓣，以恢复主动脉瓣的正常功能，其具有创伤小、恢复快、围手术期死亡率低等优点，逐渐成为老年主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法[1]。但目前常规认为，经导管主动脉瓣置换术均以老年三叶式主动脉瓣狭窄患者为主要研究对象，而是否适用于二叶式主动脉瓣狭窄患者尚未明确。由于二叶式主动脉瓣狭窄解剖学结构的特殊性，若瓣膜不规则增厚、瓣叶不对称钙化易导致主动脉增宽，进而导致经导管主动脉瓣置换术后易发生瓣周漏并发症，增加患者死亡风险。因此，临床认为二叶式主动脉瓣狭窄是经导管主动脉瓣置换术的相关禁忌证[2-3]，基于此，本研究选取56例重度主动脉瓣狭窄老年患者为研究对象，旨在对比分析老年二叶式主动脉瓣狭窄患者和三叶式重度主动脉瓣狭窄患者，应用经导管主动脉瓣置换术治疗的临床效果，以及对患者超声心动图、主动脉 CT 血管造影（ CTA）相关指标的影响，探讨该手术的临床应用价值，现将研究结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年7月至2023年1月

新疆维吾尔自治区人民医院收治的56例重度主动脉瓣狭窄老年患者的临床资料，根据主动脉CTA检查结果分为三叶式主动脉瓣狭窄组（32例）、二叶式主动脉瓣狭窄组（24例）。三叶式主动脉瓣狭窄组患者中男性15例，女性17例；年龄63～80岁，平均（71.49±3.50）岁；胸外科医师协会（STS）评分[4]7～12分，平均（9.69±1.04）分；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[5]：Ⅲ级18例，Ⅳ级14例。二叶式主动脉瓣狭窄组患者中男性11例，女性13例；年龄64～79岁，平均（71.66±3.46）岁；STS评分7～12分，平均（9.65±1.01）分；NYHA分级：Ⅲ级13例，Ⅳ级11例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：⑴符合《内科学（第9版）》 [6]中主动脉瓣狭窄的诊断标准，并判定为重度：超声心动图示主动脉瓣最大跨瓣流速≥4 m/s，或主动脉瓣平均跨瓣压≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主动脉有效开瓣面积指数<0.5 cm2/m2；⑵临床资料完整；⑶均于新疆维吾尔自治区人民医院进行经导管主动脉瓣置换术治疗。排除标准：⑴有严重脏器功能障碍，如肾功能障碍、肝功能障碍等；⑵同时患有其他心脏疾病；⑶既往接受过胸外科手术治疗；⑷有恶性肿瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障碍等疾病。研究已经获得新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 两组患者均接受经导管主动脉瓣置换术治疗：⑴术前对患者施以全身麻醉，然后通过颈内静脉或者锁骨下静脉妥善放置临时起搏电极，从主入路将闭合器预先置入其中，导管引导直头导丝跨过主动脉瓣进入左心室，并交换导管，测量跨主动脉瓣压力阶差。⑵建立输送轨道，选取恰当合适的球囊，必要时在瓣膜植入前预扩张狭窄的主动脉瓣，然后沿着输送轨道将瓣膜系统精准确定在主动脉瓣水平位置，并逐步予以释放。⑶再一次交换导管，检测跨瓣压差下降值，然后经食管超声心动图测量置入主动脉瓣膜前、完成主动脉瓣膜置入后的血流动力学改变情况，并观察瓣膜开闭情况、所处位置等。⑷上述操作完成之后，使用预置的封堵器完全闭合股动脉穿刺点。同时术后常规予以抗凝药物治疗，密切关注患者术后生命体征变化，及时处理异常事件，并于术后随访观察半年。

1.3 观察指标 ⑴超声心动图相关指标：使用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司，型号：Vivid7）检查术前、术后半年主动脉瓣跨瓣压差、左心室舒张末期内径、左心室射血分数。⑵冠状动脉CTA相关指标：使用64排128层螺旋CT机（美国GE公司，型号：Optima CT680）检查两组患者术后半年的主动脉瓣环周长、主动脉瓣环面积、主动脉瓣环直径、左心室流出道直径。⑶术后随访终点事件：共计随访半年，统计卒中、置入永久起搏器、外周血管并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验证实符合正态分布，用（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，术前术后比较采用配对t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者超声心动图相关指标比较 与术前比，术后半年两组患者主动脉瓣跨瓣压差、左心室舒张末期内径均降低，左心室射血分数升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；而两组间各指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后半年冠状动脉CTA相关指标比较 术后半年两组患者主动脉瓣环周长、主动脉瓣环面积、主动脉瓣环直径、左心室流出道直径比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后随访终点事件发生情况比较 随访期间，两组患者卒中、置入永久起搏器、外周血管并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

3 讨论

主动脉瓣狭窄是老年人最常见的心脏疾病之一，其临床表现主要包括活动耐力下降、呼吸困难、胸痛等症状。经导管主动脉瓣置换术是目前治疗主动脉瓣狭窄的有效方法之一，该方法属于一种介入心脏手术技术，主要通过导管在患者体内植入人工主动脉瓣，不需要开胸手术，能够对病情较为严重的老年患者提供有效治疗[7-8]。

临床通常会采用经导管主动脉瓣置换术治疗三叶式主动脉瓣狭窄患者，但对于二叶式主动脉瓣狭窄的治疗相对较少，为此展开了本项研究。正常人的主动脉瓣均为三个瓣叶，随着年龄的不断增长，主动脉瓣逐步发生退行性改变，钙化程度加重，部分患者会出现主动脉瓣狭窄问题。但是对于一些先天性发育异常的群体来讲，其主动脉瓣叶为两个，受到这种先天畸形的影响，往往会更加容易出现主动脉瓣钙化、主动脉瓣粘连的问题，因此也会提升主动脉瓣狭窄发生风险[9]。本研究中，针对二叶式主动脉瓣狭窄患者和三叶式主动脉瓣狭窄患者应用经导管主动脉瓣置换术治疗，结果显示，与术前比，术后半年两组患者主动脉瓣跨瓣压差、左心室舒张末期内径均降低，射血分数升高；而两组间各指标比较，差异均无统计学意义，这说明经导管主动脉瓣置换术治疗老年二叶式主动脉瓣狭窄、三叶式主动脉瓣狭窄患者均具有较高的临床价值，能够有效改善患者超声心电图相关指标。分析原因，对于二叶式主动脉瓣狭窄患者，在进行经导管主动脉瓣置换术手术时，医师通过导管将新的人工心脏瓣膜插入到主动脉瓣位置，确保瓣膜正常打开和关闭，从而改善主动脉瓣狭窄导致的血液流动障碍和心脏负荷增加。对于三叶式主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术的机制与前者相似，主要是借助手术让人工心脏瓣膜取代受损的狭窄主动脉瓣，恢复正常的血流动力学[10-11]。无论是哪一种疾病类型，其在接受经导管主动脉瓣置换术治疗后，都能够帮助患者将其心功能指标更好改善，确保理想的治疗效果。

另外，本研究中，两组间冠状动脉CTA相关指标比较，以及随访期间，两组患者卒中、置入永久起搏器、外周血管并发症发生率比较，差异均无统计学意义，这表明老年二叶式主动脉瓣狭窄、三叶式主动脉瓣狭窄患者应用经导管主动脉瓣置换术治疗均能够有效改善术后冠状动脉CTA相关指标，且具有良好的安全性，不会增加更多不良事件发生概率。分析原因，对于二叶式主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术通过引入一个可膨胀的人工瓣膜，经导管插入血管，将该人工瓣膜导入主动脉瓣处进行置换，从而恢复主动脉瓣的正常功能，改善血液流通。而对于三叶式主动脉瓣狭窄患者，该方法主要是通过替换的方式，插入一个可膨胀的人工瓣膜，并取代患者原有的主动脉瓣，最终恢复血液流通。因此，经导管主动脉瓣置换术对于二叶式主动脉瓣狭窄、三叶式主动脉瓣狭窄老年患者均可有效改善冠状动脉指标，优化随访预后[12-13]。

综上，经导管主动脉瓣置换术在二叶式及三叶式主动脉瓣狭窄患者临床治疗中均具有较高的应用价值，均可有效地改善患者超声心动图与冠状动脉CTA相关指标，且安全性良好。但本次研究纳入的样本数量有限，且随访时间较短，因此在接下来的医学研究中，应当增加样本量，延长随访观察时间，并作进一步观察。

参考文献

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