益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦治疗扩张型心肌病并心力衰竭的临床研究

唐薇 常佩芬 刘博 李天力 王静 王铭铭

摘要 目的： 观察益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦对扩张型心肌病（DCM）并心力衰竭病人临床症状及心室重构的影响。 方法： 选取2020年1月—2023年1月DCM并心力衰竭病人99例，按随机数字表法分为对照组49例（给予沙库巴曲缬沙坦治疗）和观察组50例（益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦治疗），比较两组临床疗效，治疗前后中医症状积分、心排量指标［心输出量（CO）、心指数（CI）、左室射血时间（LVET）、左心作功指数（LCWi）、外周阻力（SVR）］、心室重构指标［左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）］、血清B型利钠肽原（NT.proBNP）、超敏C反应蛋白（hs.CRP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平。 结果： 观察组总有效率为88.00%，高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。治疗后，两组各项中医症状积分、SVR、LVESD、LVEDD、NT.proBNP、hs.CRP均低于治疗前（ P ＜0.05），CO、CI、LVET、LCWi、LVEF均高于治疗前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。 结论： 益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦可改善DCM并心力衰竭病人临床症状、心功能及心室重构，安全性较高。

关键词  扩张型心肌病；心力衰竭；益气活血汤；沙库巴曲缬沙坦；心室重构

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.004

Clinical Research of Boost Qi and Invigorate Blood Decoction Combined with Sacubitril Valsartan for the Treatment of Heart Failure with Dilated Cardiomyopathy

TANG Wei， CHANG Peifen， LIU Bo， LI Tianli， WANG Jing， WANG Mingming

Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100020， China， E.mail： 17600135607@163.com

Abstract Objective： To observe the effects of boost Qi and invigorate blood decoction combined with sakubactril valsartan on clinical symptoms and ventricular remodeling in heart failure with dilated cardiomyopathy（DCM）.  Methods： Ninety.nine patients of heart failure with DCM from January 2020 to January 2023 were randomly divided into the control group（49 cases，treating with sakubactril valsartan） and observation group（50 cases，treating with boost Qi and invigorate blood decoction on the basis of sakubactril valsartan）.The clinical efficacy of the two groups，Chinese medicine symptom score，cardiac displacement index［cardiac output（CO），cardiac index（CI），left ventricular ejection time（LVET），left ventricular work index（LCWi），peripheral resistance（SVR）］，ventricular remodeling index［left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end.systolic diameter（LVESD），left ventricular end.diastolic diameter（LVEDD）］，serum type B natriuretic peptide（NT.proBNP），hypersensitive C.reactive protein（hs.CRP），cardiac troponin I（cTnI） were compared between two groups before and after treatment.  Results： The total effective rate of the observation group was  significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant（88.00% and 71.43%， P ＜0.05）.After treatment，the scores of TCM symptoms，SVR，LVESD，LVEDD，NT.proBNP and hs.CRP in both groups decreased than those before treatment（ P ＜0.05），CO，CI，LVET，LCWi and LVEF increased more than those before treatment，and the differences were statistically significant（ P ＜0.05）.  Conclusion： Boost Qi and invigorate blood decoction combined with sakubactril valsartan for treating heart failure with DCM could improve clinical symptoms，cardiac function and ventricular remodeling，with high safety.

Keywords  dilated cardiomyopathy; heart failure; boost Qi and invigorate blood decoction; sacubitril valsartan; ventricular remodeling

扩张型心肌病（DCM）临床表现为左室扩大及左室收缩功能障碍，是导致病人心力衰竭的常见原因之一，发展至中晚期易反复发作，病人预后较差  ［1.2］ 。目前，临床多采用药物治疗DCM，以控制心力衰竭、预防心源性猝死为主要目的，常规药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，但其对病人进展性心室重构的改善作用有限  ［3.4］ ，因此，需寻找有效的治疗药物。沙库巴曲缬沙坦是一种新型的脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，既往研究显示，沙库巴曲缬沙坦在 改善心力衰竭病人心功能、心室重构及远期预后方面均优于传统抗心力衰竭的治疗药物  ［5］ 。部分学者认为本病采用中西医结合治疗有较好的临床疗效  ［6］ 。DCM在中医学归属于“心悸”“心胀”等范畴，心气亏虚、无力行血、瘀血痹阻是本病的主要病机，故以益气养心、活血化瘀为主要治则  ［7］ 。根据DCM并心力衰竭的中医病因病机，本研究观察益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦对DCM并心力衰竭病人的临床症状及心室重构的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2023年1月北京市第一中西医结合医院及北京中医药大学东直门医院收治的DCM并心力衰竭病人99例，按随机数字表法分为对照组（49例）和观察组（50例）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05），具有可比性。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准

1）符合DCM诊断标准  ［8］ ：左室舒张末期内径（LVEDD）女性＞5.0 cm，男性LVEDD＞5.5 cm；左室射血分数（LVEF）＜45%，左室短轴缩短率＜25%；排除其他心脏疾病。2）符合心力衰竭诊断标准  ［9］ ：可见呼吸困难、液体潴留等典型症状、体征；超声心动图提示心脏结构、功能异常导致的心室收缩、舒张功能障碍。3）病人或家属对本研究知情同意。

1.2.2 排除标准

对本研究使用药物过敏，血钾＞5.4 mmol/L、低血压病人；合并肝肾功能异常、恶性肿瘤或其他系统严重 原发病；合并感染性疾病；合并其他导致心力衰竭的 疾病。

1.2.3 中医辨证标准

参照相关文献［10］，根据心力衰竭的气虚血瘀证制定中医辨证标准，主证：心悸气短，胸胁疼痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿；次证：面色晦暗，唇甲青紫。舌脉：舌暗有瘀点，脉涩或脉结代。

1.3 治疗方法

所有病人入院后均完善心脏相关检查，控制钠盐摄入，给予西医常规治疗，正服用血管紧张素转换酶抑制剂治疗的病人需停药36 h后再给予治疗。 对照组给予沙库巴曲缬沙坦钠片（意大利Novartis Farma S.p.A. 生产，国药准字HJ20170362）口服，初始剂量每次50 mg，每日2次；根据病人情况每3周倍增剂量，直至每次200 mg。观察组在对照组基础上予以益气活血汤口服，组方：黄芪30 g，甘草、桃仁各10 g，党参10 g，红花、当归、牛膝各9 g，肉桂、生姜、川芎、桔梗、赤芍、枳壳各6 g，柴胡3 g。随症加减：心悸严重，加生龙骨、生牡蛎各15 g；肢肿尿少，加泽泻、猪苓、茯苓各10 g。每日1剂，早晚分服。两组均治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 中医症状积分

根据气虚血瘀证主次证制定中医症状积分评价标准，心悸气短、胸胁疼痛、颈部青筋暴露、胁下痞块、下肢浮肿按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分；面色晦暗，唇甲青紫按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。

1.4.2 临床疗效评定标准

参照相关文献［10］，根据治疗后中医症状积分减少程度进行评价。显效：主证、次证消失，中医症状积分减少＞70%；有效：中医症状积分减少30%～70%；无效：中医症状积分减少＜30%；加重：中医症状积分增加或未减少。

1.4.3 心排量指标

采用无创心输出量检测仪测定心排量指标，包括心输出量（CO）、心指数（CI）、左室射血时间（LVET）、左心作功指数（LCWi）、外周血管阻力（SVR）。

1.4.4 心室重构指标

采用超声心动图测定LVEF、左室收缩末期内径（LVESD）、LVEDD。

1.4.5 血清学指标

抽取病人空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min收集血清，采用酶联免疫法检测血清B型利钠肽原（NT.proBNP）、超敏C反应蛋白（hs.CRP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）表达水平。

1.4.6 不良反应

观察记录病人治疗期间恶心呕吐、低血压、高钾血症、头晕等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，两组间比较采用独立样本  t 检验，组内比较采用配对样本  t 检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用 χ  2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

观察 组总有效率为88.00%，高于对照组的71.43%， 差异有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表2。

2.2 两组中医症状积分比较

治疗后，两组各项中医症状积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表3。

2.3 两组心排量指标比较

治疗后，两组CO、CI、LVET、LCWi均高于治疗前，SVR低于治疗前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表4。

2.4 两组心室重构指标比较

治疗后，两组LVEF高于治疗前，LVESD、LVEDD低于治疗前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表5。

2.5 两组血清学指标比较

治疗后，两组血清NT.proBNP、hs.CRP均低于治 疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义 （ P ＜0.05）。详见表6。

2.6 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义 （ P ＞0.05）。详见表7。

3 讨 论

《灵枢》记载：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”，描述了DCM的主要症状。现代医家认为，DCM是由于先天不足或后天失养导致心气亏虚、心阳不足，无力推动心血，射血无力；心血不行，瘀血阻滞，可见心悸、胸痛、面色晦暗、胁下痞块；阳虚无以温煦，则有畏寒肢冷、唇甲青紫；阳虚水泛，水饮射肺，故有气促喘咳；心肾不交，则有肢体水肿，日久阴阳离决而亡  ［11］ 。部分学者认为，本病应补气活血，重在补益心气，推动血行  ［12］ 。

本研究益气活血汤中黄芪、党参益气养血，甘草益气缓急止痛，桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，当归补血活血，牛膝祛瘀利水补肾，肉桂、生姜温通经脉，川芎行气活血止痛，桔梗、枳壳、柴胡理气行滞、调畅气机。全方具有温阳益气、活血祛瘀止痛之效。心悸严重者可加生龙骨、生牡蛎镇心安神；肢肿尿少者，加泽泻、猪苓、茯苓以利水消肿。现代药理学研究表明，黄芪中的黄酮类和皂苷类活性化合物通过调节缺氧诱导因子.1信号通路等多个靶通路，发挥抗细胞凋亡和心肌纤维化的作用从而治疗DCM  ［13］ ；川芎中的川芎嗪通过降低DCM模型大鼠心肌组织中癌胚抗原相关细胞黏附分子1水平改善左心收缩功能  ［14］ 。本研究结果还显示，采用益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦治疗的病人临床 总有效率及中医症状积分均优于单纯应用沙库巴曲缬  沙坦治疗的病人，提示益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦对DCM并心力衰竭病人症状改善较好。相关研究显示，沙库巴曲缬沙坦通过维持循环中的利钠肽，阻断肾素.血管紧张素.醛固酮系统，改善心力衰竭病人心功能  ［15］ 。本研究方中黄芪、党参、当归等药物共同发挥温阳益气、活血祛瘀止痛之效，与沙库巴曲缬沙坦联 合发挥了药物协同作用，故病人临床症状改善效果 更佳。

无创血流动力学监测及超声心动图可评估心力衰竭病人心功能和心室重构情况。无创血流动力学监测具有操作简便、无创实时等优点，其中CO可反映病人当前的左心室输出量，CI为单位体表面积心排血量，LVET反映了射血功能，LCWi反映了心肌耗氧量，SVR体现了心室收缩时的外周阻力  ［16］ 。超声心动图指标LVEF、LVESD、LVEDD可直观反映病人心功能及心室重构情况  ［17］ 。本研究结果还显示，采用益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦治疗的病人治疗后CO、CI、LVET、LCWi、LVEF均升高，SVR、LVESD、LVEDD降低，表明病人治疗后心功能和心室重构显著改善，与既往研究结果  ［17］ 一致。分析认为，沙库巴曲缬沙坦为复合药，可发挥沙库巴曲和缬沙坦的双重药理作用，在增加利钠肽系统活性同时改善心肌收缩能力和心脏肥 大，提高射血分数，但具体的作用机制尚未明确  ［18.19］ 。   本研究所用益气活血汤可标本兼治，通过补益心气、活 血化瘀达到改善心功能的目的，随症加减可发挥中医辨证论治的优势，二者联合使用进一步增强沙库巴曲和缬沙坦的药效，进而显著改善病人的心功能和心室重构。本研究血清学分析结果亦显示，采用益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦治疗的病人血清NT.proBNP、hs.CRP、cTnI水平降低，与王艳丽等  ［20］ 研究结果一致，表明联合用药方案可改善病人心肌损伤。本研究结果还显示，单纯沙库巴曲缬沙坦治疗与联合益气活血汤治疗后不良反应发生率比较，差异无统计学意义，表明联合治疗方案的安全性较高。

综上所述，益气活血汤联合沙库巴曲缬沙坦可改善DCM并心力衰竭病人临床症状、心功能及心室重构，安全性较高。本研究样本量有限，未评估病人远期疗效，今后将开展深入研究进一步明确。

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（收稿日期：2023.10.12）

（本文编辑 薛妮）