经导管主动脉瓣置换术与外科主动脉瓣置换术治疗高危重度主动脉瓣反流的临床疗效对比

王银凤 王忠民

摘要 目的： 对比经导管主动脉瓣置换术（TAVR）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）治疗高危重度主动脉瓣反流（AR）的临床疗效。 方法： 选取2022年1月—12月在阜外华中心血管病医院接受TAVR手术的21例AR病人作为TAVR组，接受SAVR手术的59例AR病人作为SAVR组。比较TAVR组和SAVR组临床资料、术后1个月超声指标、术后6个月主要终点事件及次要终点事件发生率。 结果： 与TAVR组术后1个月比较，SAVR组术后1个月主动脉反流面积，主动脉瓣环、肺动脉收缩压、左室舒张末期内径、主动脉峰值流速、主动脉跨瓣峰值压差均降低，左室射血分数增高，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。TAVR组手术时长、术中出血量、住院时长均短于SAVR组（ P ＜0.05）。术后6个月，TAVR组瓣周漏、心律失常发生率高于SAVR组，差异均有统计学意义（ P ＜0.01）。 结论： 相较于SAVR，TAVR治疗高危重度AR病人可减少手术时长、术中出血量、住院时长，改善心功能，且未增加全因死亡率。

关键词  主动脉瓣关闭不全；介入治疗；经导管主动脉瓣置换；心脏瓣膜病

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.027

流行病学调查显示，我国主动脉瓣反流（AR）发 病率高于主动脉狭窄，65～74岁病人AR患病率约为3.1%， 主动脉狭窄患病率约为1.5%；≥75岁病人AR患病率约为7.1%，主动脉狭窄患病率约为3.4%  ［1］ 。研究数据显示，我国住院病人中AR发生率为25.2%，目前外科主动脉瓣置换术（SAVR）是治疗AR的首选方案，手术死亡率低于2%，但在病人有严重合并症或高龄情况下，手术死亡率明显增高  ［2］ 。相关研究显示，左室射血分数（LVEF）30%～50%的高危AR病人中约20%接受SAVR手术；LVEF＜30%时，接受SAVR病人比例低至3%  ［3］ 。由于高龄和严重合并症等原因造成的严重AR病人中，约10%的AR病人不耐受SAVR，选择药物保守治疗，年病死率为10%～20%  ［4.5］ 。

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）最初是治疗主动脉瓣狭窄的技术，《2021年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》  ［6］ 、《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）》  ［7］ 提出，对SAVR禁忌、预期治疗后临床获益的严重AR病人，经验丰富的中心和术者可考虑实施TAVR。本研究通过比较TAVR、SAVR治疗高危重度AR的临床疗效，为TAVR治疗高危重度AR病人提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月—12月在阜外华中心血管病医院接受TAVR手术的AR病人21例作为TAVR组，接受SAVR手术的AR病人59例作为SAVR组。本研究所有病人术前均签署知情同意书。纳入标准：符合AR诊断标准，多普勒超声心动图提示主动脉瓣膜区舒张期探及反流束；年龄＞65岁；高危风险AR病人［欧洲心血管手术危险因素（EuroScore）评分＞6分］；瓣环＜28 mm；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤；生存期＜1年；病案资料缺乏；存在SAVR或TAVR手术禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准（编号：2022伦理第3批号）。

1.2 手术方法

1.2.1 TAVR

1）病人取仰卧位，全身麻醉后常规消毒铺巾、气管插管，实施心电、有创动脉压、中心静脉压监测，经右侧颈内静脉放置Bard右心室临时起搏器电极备用；经皮穿刺一侧（左侧为主）股动脉，置入鞘管，置入Pigtail导管至无冠窦底部备用。2）逐层切开对侧腹股沟，游离对侧股动脉，穿刺股动脉，置入动脉鞘管，经Lundaquist超硬导丝置入AL2导管至主动脉根部，用COOK泥鳅黑直头导丝跨瓣AL2导管至左室，交换Lundaquist超硬导丝，更换股动脉鞘管，经股动脉输送器置 入Venus A瓣膜系统，起搏器快速起搏180次/min， 缓慢释放人工瓣膜，术中透视瓣膜位置，行主动脉根部造影或食道超声明确是否存在瓣周漏，若术中存在瓣周漏或人工瓣膜置入不良，由TAVI手术团队讨论是否进行新置入人工瓣膜系统。3）人工瓣膜置入成功后，撤出瓣膜输送器，猪尾导管辅助下撤出Lundaquist支撑导丝，撤出股动脉插管鞘，滑线缝合穿刺口，彻底止血，逐层关闭股动脉切口，行股动脉造影示双侧股动脉通畅后撤出股动脉导管，局部加压包扎，术后转入心脏重症监护室。

1.2.2 SAVR

1）病人取仰卧位，全身麻醉后常规消毒铺巾、气管插管，Swan.Ganz漂浮导管监测心排量等指标，采用胸骨正中切口纵行劈开胸骨进胸，切开心包并悬吊显露，探查心表。2）全量肝素化（3 mg/kg），全血凝固时间（ACT）达标后，常规升主动脉、腔房静脉插管，建立体外循环，经右上肺静脉插管引流，转流降温。3）阻断升主动脉，纵行切开升主动脉，经左、右冠状动脉开口灌注心肌保护液，术中全程二氧化碳（CO 2）预充排气，切开升主动脉心内探查后切除病变主动脉瓣瓣叶，测瓣后置入爱德华INSPIRIS RESILIA主动脉瓣生物瓣，以Ti.Cron线间断褥式缝合，使用prolene线双程连续缝合关闭主动脉切口。4）复温，头低位，左心、主动脉根部充分排气，开放升主动脉，心脏自动复跳窦性心律，调整血管活性药物剂量，渐减体外循环流量，顺利停机后，拔出腔房静脉插管，鱼精蛋白缓慢中和肝素后拔除主动脉插管，彻底止血后，置入引流管，逐层缝合关胸。

1.3 观察指标

1.3.1 临床资料

收集病人年龄、性别、体质指数（BMI）、EuroScore评分、心功能分级、高血压、糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、冠心病、心房颤动、房室传导阻滞、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、手术时长、术中出血量、住院时长。

1.3.2 超声指标

比较两组主动脉反流面积、主动脉瓣环、主动脉峰值流速、主动脉跨瓣峰值压差（mean pressure gradient，MPG）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、LVEF、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收缩 末期内径（left ventricular end.systolic dimension，LVESD）、 左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。

1.4 终点事件

术后1个月、3个月、6个月对病人进行电话随访，主要终点事件为全因死亡；次要终点事件包括脑卒中、瓣周漏、感染、消化道出血、心肌梗死、心律失常。

1.5 随访

术后1个月病人于我院随访，由于个人原因，病人分别在术后3个月、6个月于当地医院复查，研究者电话随访。

1.6 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，采用独立样本  t 检验，同组手术前后比较采用配对  t 检验；不符合正态分布的定量资料以中位数、四分位数［ M （ P   25 ， P   75 ）］表示，采用非参数检验。定性资料以例数、百分比（%）表示，采用 χ  2检验或Fisher确切概率法。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

TAVR组手术时长、手术出血量、住院时长均短于SAVR组，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表1。

2.2 两组术前与术后1个月超声指标比较

术前，TAVR组主动脉峰值流速、MPG高于SAVR组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。与术前比较，术后1个月TAVR组主动脉反流面积、主动脉瓣环、主动脉峰值流速、MPG、PASP、LVEDD均低于术前，LVEF高于术前，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。SAVR组术后1个月主动脉反流面积、主动脉瓣环、PASP、LVEF、LVEDD、LVESD均低于术前，主动脉峰值流速、MPG均高于术前，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。术后1个月，TAVR组主动脉反流面积、LVEF、LVEDD、LVESD均高于SAVR组，主动脉峰值流速、MPG均低于 SAVR组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。 详见表2。

2.3 两组术后6个月终点事件发生率比较

术后6个月，TAVR组和SAVR组全因死亡、脑卒中、感染、消化道出血、心肌梗死发生率比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05）；TAVR组瓣周漏、心律失常发生率高于SAVR组，差异有统计学意义（ P ＜0.01）。详见表3。

3 讨 论

TAVR最初用于治疗严重症状性主动脉瓣狭窄，近年来，TAVR适应证不断扩大，本研究比较了TAVR与SAVR治疗高危重症AR的可行性及有效性。一项多中心、前瞻性、随机对照研究证实了TAVR和SAVR病人5年全因死亡率比较，差异无统计学意义（55.3%与55.4%， P ＞0.05）  ［8］ 。Yoon等  ［9］ 研究证实了TAVR治疗严重AR病人的有效性，且新一代瓣膜的应用可有效降低并发症发生率。Zhu等  ［10］ 进行小样本、单中心、回顾性、观察性研究显示 ，EuroScore评分为（24.4± 5.1）分，证实了TAVR治疗高危AR的可行性，但瓣周漏、房室 传导阻滞、脑卒中、心肌梗死等并发症不可忽视。

本研究80例病人的手术均由我院实施，TAVR组均为高龄、心脏外科手术高风险人群21例，随访期间死亡3例，1例术后2个月死于消化道大出血；2例分别于术后4个月、6个月死于心功能衰竭，其中1例因心力衰竭死亡病人术前患有肾功能不全5期、规律透析状态；术后6例出现心律失常，其中4例出现新发传导阻滞，2例出现新发阵发性心房颤动。SAVR组中高龄、心脏外科手术高风险人群59例，随访期间死亡3例，其中2例分别于术后1周、2周死于感染，伤口持续不愈合；1例术前患有肾功能不全，规律透析状态，于术后3个月死于肾脏衰竭；1例术后6个月出现心肌梗死；1例术中出现脑梗死；2例出现心律失常，其中1例术中新发传导阻滞，1例术后6个月新发室性期前收缩。

本研究结果显示，与SAVR组术后1个月比较，TAVR组术后1个月主动脉反流面积、LVEDD、LVESD、LVEF升高，主动脉峰值流速、MPG均降低，说明接受TAVR治疗的病人发生左心室逆重构更早。由于个人原因，随访病人多数于当地医院复查心脏彩超，考虑超声指标测量主观性较强，指标偏差较大，随诊时间较短，未长期随访相关超声指标。

本研究结果显示，术后6个月，TAVR组和SAVR组全因死亡、脑卒中、感染、消化道出血、心肌梗死发生率比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05）；TAVR组瓣周漏、心律失常发生率高于SAVR组，差异有统计学意义（ P ＜0.001）。TAVR组手术时长、手术出血量、住院时长均低于SAVR组，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。

综上所述，相较于SAVR，TAVR治疗外科手术高危、重度AR病人手术时长、术中出血量、住院时长均减小，心功能改善，且未增加全因死亡率，可作为治疗高危重度AR病人的有效方法之一。

参考文献：

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（收稿日期：2023.08.12）

（本文编辑 薛妮）