正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的影响因素分析

韩晶 刘乙君 王渊 孟敏敏 王彦

摘要 目的： 分析正常白蛋白尿2型糖尿病病人估算的肾小球滤过率（eGFR）下降的影响因素。 方法： 采取多阶段分层随机抽样方法，选取山西省太原市、晋中市、长治市和运城市4个抽样点1 981例糖尿病病人进行现况调查，纳入符合正常白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＜30 mg/g）的2型糖尿病病人1 075例。观察病人的临床资料，分析eGFR下降的影响因素。 结果： 1 075例正常白蛋白尿2型糖尿病病人中，680例（63.3%）病人eGFR未下降，395例（36.7%）病人eGFR下降。正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降组与eGFR未下降组单因素分析结果显示，两组年龄、病程、腰围、收缩压、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、球蛋白（Glb）、血尿酸等比较，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，高龄（≥60岁）、高尿酸血症、长病程（≥10年）是正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危险因素（ P ＜0.05）。 结论： 部分正常白蛋白尿病人eGFR下降，高龄、高尿酸血症、长病程是正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危险因素。

关键词  2型糖尿病；糖尿病肾病；白蛋白尿；估计肾小球滤过率

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.030

2型糖尿病是临床常见的，由于胰岛素相对缺乏和胰岛素抵抗、常伴有三大营养物质（糖、脂肪、蛋白质）代谢紊乱的内分泌疾病  ［1.2］ 。随着社会的发展，2型糖尿病患病率逐年升高，有研究显示，预计到2045年，全球2型糖尿病病人将达到7.83亿例  ［3］ 。2型糖尿病常见的并发症之一是糖尿病肾病  ［4］ ，20%～40%的糖尿病病人将发展为糖尿病肾病  ［5.6］ 。若2型糖尿病病人得不到及时诊治，可导致肾小球和（或）肾小管功能和（或）结构改变，促使糖尿病肾病的发生  ［7］ 。目前，糖尿病肾病已成为全球公共的健康问题  ［8］ 。糖尿病肾脏损伤早期无特征性临床表现，不易被察觉，出现蛋白尿可能被发现，此时肾功能已出现不可逆损伤，随着疾病不断进展，最终导致肾衰竭，降低病人生活质量，甚至危及生命。有研究强调了正常白蛋白尿糖尿病病人有肾功能不全的表现  ［9］ 。相关研究表明，白蛋白尿的进展不能完全反映肾脏损害，其与估算的肾小球滤过率（eGFR）降低不同步  ［10.11］ 。部分尿白蛋白正常的2型糖尿病病人，由于早期病情进展隐匿，可能逐渐发展为慢性肾功能不全，甚至可能诱发肾衰竭，引起死亡。2型糖尿病病人一般重视尿白蛋白/肌酐比值异常，常忽视尿白蛋白/肌酐比值正常但eGFR下降，可 能发展为终末期肾病。目前，关于正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危险因素尚无统一定论。本研究调查正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的患病率，进一步分析其相关危险因素，以期尽早实施干预措施，逆转肾脏损伤。

1 资料与方法

1.1 研究对象

依托中国慢性病及其危险因素监测系统，采取多阶段分层随机抽样方法，选取山西省太原市、晋中市、长治市和运城市4个抽样点1 981例糖尿病病人进行调查。纳入标准：符合1999年世界卫生组织（WHO）的2型糖尿病诊断标准  ［12］ ，尿白蛋白/肌酐比值＜30 mg/g；年龄≥18岁；临床资料完整，可配合本研究并签署知情同意书。排除标准：糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖昏迷等急症；伴有血尿；既往有除外糖尿病肾病的其他肾脏病史；妊娠妇女；因精神病和（或）其他严重疾病不能配合完成此次调查。最终纳入病人1 075例。本研究经中国慢性病伦理审查委员会批准（批准号：2018.010），并在中国临床试验注册中心网站注册（注册号：ChiCTR180001432）。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料

收集病人性别、年龄、既往史、生活方式（吸烟、饮酒等）、身体测量指标（身高、体重、腰围）。实验室检查指标包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL.C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL.C）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glb）、血尿酸、血肌酐（Scr）、尿微量白蛋白 （MAU）、尿白蛋白/肌酐比值等。采用CKD.EPI 公式计算eGFR。

1.2.2 分组

根据eGFR分为eGFR下降组［eGFR＜90  mL/（min·1.73 m 2）］和eGFR未下降组［eGFR≥90 mL/（min·1.73 m 2）］。

1.3 统计学处理

所有调查数据录入EpiData软件，并保证双人录入核实，采用SPSS 26.0软件分析相关数据。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，非正态分布的定量资料以中位数、四分位数［ M （ P   25 ， P   75 ）］表示，两组比较采用  t 检验或非参数检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用 χ  2检验。将单因素分析中差异有统计学意义（ P ＜0.05）的指标进一步行多因素Logistic回归分析，探讨正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危险因素。检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 正常白蛋白尿2型糖尿病病人临床特点

按照慢性肾脏病（CKD）分期，1 075例正常白蛋白尿病人中，CKD 1期的病人680例，占63.3%；CKD 2期的病人373例，占34.7%；CKD 3期的病人22例，占2.0%。

2.2 eGFR下降组与eGFR未下降组临床资料比较

单因素分析结果显示：两组年龄、病程、腰围、收缩压、空腹血糖、HbA1c、血尿酸、Glb、BUN、Scr、eGFR比较，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表1。

2.3 正常白蛋白尿病人eGFR下降的影响因素

以eGFR是否下降为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义（ P ＜0.05）的指标作为自变量，采用多因素Logistic回归进行影响因素分析。结果显示：高龄、高尿酸血症、长病程（≥10年）是正常白蛋白尿2 型糖尿病病人出现eGFR下降的影响因素（ P ＜ 0.01）。详见表2。

3 讨 论

本研究结果显示，eGFR下降组较eGFR未下降组有较高的尿酸水平，且尿酸为eGFR下降的影响因素。尿酸水平升高不仅刺激肾素.血管紧张素系统，还可降低内皮型一氧化氮合酶  ［13］ ，导致内皮和血管平滑肌细胞损伤，最终引起微血管疾病  ［14.15］ 。高尿酸血症是肾功能减退的独立危险因素  ［16.18］ ，尿酸水平与糖尿病肾脏损害发生存在一定的关系  ［19］ 。一项为期10年的随访研究表明，基线尿酸每增加59.49 μmol/L，eGFR快速下降和新发肾病风险越高  ［20］ 。正常白蛋白尿糖尿病病人随着血尿酸升高，eGFR呈下降趋势  ［21］ 。有研究显示，尿酸最高四分位数（＞374.79 μmol/L）的个体eGFR快速下降风险是最低四分位数（＜249.86 μmol/L）的2.5倍  ［22］ 。有研究表明，尿酸为410.48 μmol/L是糖尿病肾病风险增高的临界值  ［23］ 。因此，2型糖尿病病人血清尿酸水平可能有助于预测eGFR下降的风险。

年龄是影响肾功能的重要因素。有研究表明，年龄在肾功能不全的进展中发挥着重要作用  ［24.26］ 。一项横断面研究表明，年龄是2型糖尿病白蛋白尿正常病人肾功能下降的独立危险因素  ［27］ 。健康非糖尿病病人eGFR随着年龄增长的下降速度为0.6～1.0 mL/（min·1.73 m 2）  ［28］ 。另有研究显示，部分正常白蛋白尿病人eGFR下降率高于单独衰老相关的eGFR下降率  ［29］ 。随着年龄增长，由系膜基质积累引起的eGFR降低，说明高龄是导致正常蛋白尿病人eGFR降低的主要原因之一  ［30］ 。本研究结果显示，eGFR下降组年龄高于eGFR未下降组，且年龄为eGFR下降的影响因素（ P ＜0.05）。

随着病程的延长，糖尿病病人可能出现一系列并发症，包括高血压、视网膜病变、机体代谢加快、大血管病变，其中明显的改变是对肾脏血管的损伤  ［31］ ，这种破坏将进一步影响肾脏滤过功能，造成恶性循环。本研究有关病程的单因素研究显示，随着糖尿病病程延长发生eGFR下降风险增加（ P ＜0.05），且病程为eGFR下降的影响因素（ P ＜0.05）。

综上所述，部分正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降，与高龄、长病程、高尿酸血症相关。在临床工作中应联合尿白蛋白/肌酐比值及肾小球滤过率早期判断2型糖尿病病人肾脏病变，特别是对有高危因素的病人进行及时干预，防止肾病进展。

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（收稿日期：2023.08.07）

（本文编辑 薛妮）