入院时24 h心率变异性与慢性心力衰竭病人低血压的关系

付春生 胡小龙 李雪翔

摘要 目的： 探讨入院时24 h心率变异性与慢性心力衰竭（CHF）病人住院期间发生低血压的关系。 方法： 选取2019年5月—2022年7月我院收治的CHF病人作为研究对象，入院当日采用24 h动态心电图测定病人心率变异性，根据住院期间病人低血压发生情况将病人分为发生组与未发生组。比较两组一般资料、心脏超声指标及入院时24 h心率变异性；采用Pearson法分析发生组病人24 h心率变异性与血压的相关性；采用Logistic回归分析24 h心率变异性与CHF病人发生低血压的关系；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析24 h心率变异性对CHF病人住院期间发生低血压的预测价值。 结果： 共纳入112例CHF病人，其中男61例，女51例；年龄57～79（68.17±2.98）岁；病人住院期间低血压发生率为14.29%。发生组入院时24 h窦性R.R间期总体标准差（SDNN）、正常相邻窦性R.R间期差值均方根（rMSSD）、正常相邻R.R间期差值＞50 ms百分比（pNN50）、低频（LF）、LF/高频（HF）低于未发生组，差异均有统计学意义（ P ＜0.01）。Pearson相关性分析显示，发生组入院时24 h心率变异性指标SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF与发生低血压时收缩压、舒张压均呈正相关（ P ＜0.05）。Logistic 回归分析结果显示，入院时rMSSD、pNN50、LF/HF 是CHF病人住院期间发生低血压的影响因素（ P ＜0.05）。ROC曲线分析显示，入院时SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF预测CHF病人住院期间发生低血压的ROC曲线下面积（AUC）＞0.70，具有一定的预测价值，联合预测的AUC＞0.90，预测价值高。 结论： 24 h心率变异性是CHF病人住院期间发生低血压的影响因素，可预测CHF病人住院期间低血压的发生。

关键词  慢性心力衰竭；低血压；24 h心率变异性

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.021

Relationship between 24.hour Heart Rate Variability and Hypotension in Patients with Chronic Heart Failure during Hospitalization

FU Chunsheng， HU Xiaolong， LI Xuexiang

The Second Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230000， Anhui， China

Corresponding Author  LI Xuexiang， E.mail： 52356260@qq.com

Abstract Objective： To investigate the relationship of 24.hour heart rate variability and hypotension in patients with chronic heart failure（CHF） during hospitalization.  Methods： The patients with CHF admitted to our hospital from May 2019 to July 2022 were prospectively selected as the study objects.The heart rate variability of the patients was measured by 24.hour Holter electrocardiogram on the day of admission，and the patients were divided into the occurrence group and non.occurrence group according to the occurrence of hypotension during hospitalization.The general data，echocardiographic indexes and 24.hour heart rate variability at admission were compared.Pearson method was used to analyze the correlation between 24.hour heart rate variability and blood pressure.Logistic regression analysis was used to examine the relationship of 24.hour heart rate variability and hypotension in CHF patients.The receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the predictive value of 24.hour heart rate variability for hypotension during hospitalization in CHF patients.  Results： A total of 112 patients with CHF were included，including 61 males and 51 females，the average age was 57 to 79（68.17±2.98） years old，and the incidence of hypotension during hospitalization was 14.29%.Twenty.four hour standard diviation of NN intervals（SDNN），root mean square of normal adjacent sinus R.R interval difference（rMSSD），percentage of normal adjacent R.R interval difference＞50 ms（pNN50），low frequency（LF） and LF/ high frequency（HF） decreased in the occurrence group than those in the non.occurrence group（ P ＜0.01）.The results of Pearson correlation test showed that 24.hour heart rate variability indexes SDNN，rMSSD，pNN50，LF，and LF/HF were positively correlated with systolic blood pressure and diastolic blood pressure（ P ＜0.05）.Logistic regression analysis showed that low rMSSD，pNN50 and LF/HF at admission were the influential factors for hypotension in CHF patients during hospitalization（ P ＜0.05）.The ROC curve showed that the AUC of SDNN，rMSSD，pNN50，LF and LF/HF in predicting hypotension of CHF patients during hospitalization was more than 0.70，which should certain predictive value.AUC of combined prediction was more than 0.90，which should high predictive value.  Conclusion： Twenty.four hour  heart rate variability was an influencing factor for hypotension in CHF patients during hospitalization，and could be used as a predictor of hypotension in CHF patients.

Keywords  heart failure; hypotension; 24.hour heart rate variability

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）病人由于神经体液反应平衡失调、代偿机制减弱，易导致低血压发生，加之部分抗心力衰竭药物的降压作用，低血压发生风险显著升高  ［1］ 。发生低血压的CHF病人易发生容量超负荷，减少外周组织血流灌注，可增加CHF病人再入院率  ［2］ 。低血压是限制CHF常规用药的重要因素，发生低血压的CHF病人，首先减少降压药物及袢利尿剂剂量，可能影响CHF的临床疗效  ［3］ 。若早期预测CHF低血压发生风险，及时调整治疗方案并采取有效治疗，可改善病人预后。既往研究显示，血压波动与自主神经功能密切相关，交感神经与副交感神经紊乱是引起血压异常波动的重要原因  ［4］ 。24 h心率变异性可体现相邻R.R间期心率细微差异，反映机体自主神经系统状态，具有无创、便捷的优点  ［5］ 。本研究观察24 h心率变异性对CHF病人住院期间发生低血压的影响，旨在为CHF病人治疗决策的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2019年5月—2022年7月我院收治的CHF病人为研究对象。病人或家属均签署知情同意书。

纳入标准：CHF符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》  ［6］ 诊断标准：结合病史、临床症状体征及实验室检查进行综合诊断；纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级  ［7］ Ⅱ～Ⅳ级；接受标准抗心力衰竭治疗，包括β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类等。排除标准：合并甲状腺疾病、肾上腺功能不全等其他引起低血压的疾病；合并急慢性感染、严重肺结核、恶性肿瘤及恶病质；高血压控制不理想，需要调整降压药物；合并自身免疫性疾病；既往有低血压病史；合并营养不良、贫血；存在心房颤动、心房扑动等心律失常；合并中枢神经系统疾病或外伤性中枢神经损伤；入组前1个月服用β受体阻滞剂。

1.2 临床资料

包括病人年龄、性别、体质指数、合并症（高血压：非同日3次测量收缩压/舒张压≥140/90 mmHg；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L；高脂血症：总胆固醇≥6.2 mmol/L，或三酰甘油≥2.3 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇＜1.0 mmol/L）、吸烟史（每日吸烟1支以上，超过1年）、CHF病因（冠心病、扩张型心肌病或其他）、NYHA心功能分级（Ⅱ～Ⅳ级）、入院时收缩压及舒张压、心脏超声指标［入院当日使用DC.80 EXP型彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗）进行心脏超声检查，测定左室舒张末期内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、左室射血分数］。

1.3 24 h心率变异性指标

入院当日采用eCardio 7.0型动态心电图分析系统测定24 h心率变异性，包括时域性指标［窦性R.R间期总体标准差（standard deviation of RR interval，SDNN）、R.R间期平均值标准差（standard deviation of average normal RR interval，SDANN）、正常相邻窦性R.R间期差值均方根（root mean square of difference，rMSSD）、正常相邻R.R间期差值＞50 ms百分比（pNN50）］和频域性指标［低频（low frequency，LF）、高频（high frequency，HF），计算LF/HF］。

1.4 低血压判定方法及分组

住院期间每日07：00采用YE993型血压计（江苏鱼跃医疗设备）测量病人血压；同时密切观察病人住院期间是否出现头晕、恶心、视野模糊等症状，或发生晕厥、跌倒，若出现以上情况立即测量血压；将上肢收缩压＜90 mmHg或（和）舒张压＜60 mmHg判定为发生低血压。根据低血压发生情况将病人分为发生组与未发生组。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，应用Shapiro.Wilk检验定量资料正态性，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，组间比较行独立样本  t 检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用 χ  2检验；等级资采用秩和检验。采用Pearson法分析24 h心率变异性与发生组病人发生低血压时血压的相关性；采用Logistic回归分析检验入院时24 h心率变异性与CHF病人住院期间发生低血压的关系；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算ROC曲线下面积（area under curve，AUC），分析入院时24 h心率变异性对CHF病人住院期间发生低血压的预测价值。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 低血压发生情况

共纳入113例CHF病人，研究过程中1例病人因病情变化转入重症监护室（ICU）治疗，最终纳入112例病人，其中男61例，女51例；年龄57～79（68.17±2.98）岁；合并高血压16例，糖尿病10例，高脂血症20例。112例CHF病人住院期间发生低血压16例，低血压发生率为14.29%（16/112）；发生组发生低血压时收缩压为79～91（84.63±3.03）mmHg，舒张压为52～62（56.00±2.48）mmHg。

2.2 发生组与未发生组临床资料比较

发生组NYHA心功能分级高于未发生组，左室射血分数低于未发生组，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表1。

2.3 发生组与未发生组24 h心率变异性指标比较

发生组入院时24 h心率变异性指标SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF低于未发生组，差异均有统计学意义（ P ＜0.01）。详见表2。

2.4 发生组病人24 h心率变异性指标与血压的相关性分析

经Pearson相关性检验，结果显示，发生组入院时24 h心率变异 性指标SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF 与收缩压、舒张压均呈正相关（ P ＜0.05）。详见表3、图1。

2.5 24 h心率变异性指标影响CHF病人住院期间发生低血压的关系

将CHF病人住院期间低血压发生情况作为因变量（未发生＝0，发生＝1），将入院时24 h心率变异性指标SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF作为自变量（连续变量，原值代入），经Logistic回归分析结果显示，rMSSD、pNN50、LF/HF是CHF病人住院期间发生低血压的影响因素（ P ＜0.05）。详见表4。

2.6 24 h心率变异性指标对CHF病人住院期间发生低血压的预测价值

将入院时24 h心率变异性指标SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF作为检验变量，将CHF病人住院期间低血压发生情况作为因变量（发生＝1，未发生＝0），绘制ROC曲线。结果显示，入院时SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF预测CHF病人住院期间发生低血压的AUC均＞0.70，具有一定的预测价值，SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF联合预测发生低血压的AUC＞0.90，预测价值高。详见表5、图2。

3 讨 论

低血压是由于心脏射血量减少引起的一系列临床症状，常见于病情进展至严重阶段的CHF病人，引起脏器血流供应不足，增加心血管不良事件发生，严重时可导致多器官衰竭，增加病人死亡风险  ［8］ 。既往研究发现，CHF病人低血压发生风险为10%～15%  ［9］ 。本研究中112例CHF病人低血压发生率为14.29%，说明CHF病人低血压发生风险较高。因此，早期预测CHF病人低血压风险，对治疗心力衰竭药物种类与剂量的调整意义重大。

24 h心率变异性指标包括时域性与频域性指标，是判断机体自主神经功能的重要指标。时域性指标是离散趋势指标，对24 h内NN间期进行统计学分析，可反映心率变异性变化趋势，其中SDNN是正常窦性心搏间期标准差，反映机体交感神经与副交感神经系统活性，24 h记录的SDNN可反映交感神经系统对心率变异性的影响  ［10］ 。SDANN主要反映交感神经张力大小，其值降低提示交感神经张力增高；rMSSD反映心率节拍变化，与SDNN相比，rMSSD受副交感神经系统的影响较大  ［11］ 。pNN50是心率变异性标准差中快速变化指标，可敏感反映迷走神经兴奋性，其值降低提示迷走神经功能活性减弱  ［12］ 。时域性指标对室上性期前收缩、室性期前收缩敏感，且需要时间序列平稳性，仅能评估自主神经系统整体活性，不能区分交感神经系统或副交感神经系统输出的变化。

频域性指标可反映自主神经各频率段对心率的调节，其中HF能量来源于呼吸运动对心脏间期电信号改变，反映迷走神经张力；LF收集能量主要来自参与动脉压暂时调节的相关机制，是交感与副交感神经的共同作用，体现了交感 神经张力  ［13］ 。LF/HF是基于24 h期 间交感神经与副交感神经活动共同产生，体现了交感与副交感神经相互调节、平衡的状态  ［14］ 。LF/HF降低反映了副交感神经系统活动的优势，提示自主功能调节能力减弱，迷走神经张力降低，交感神经相对亢进  ［15］ 。频域性指标是通过傅里叶转换，计算得到的心率变异性功率，具有准确、敏感的优点，可区分交感神经与迷走神经活性，弥补时域性指标的不足。

本研究Logistic回归分析结果显示，入院时rMSSD、pNN50、LF/HF是CHF病人住院期间发生低血压的影响因素，且ROC曲线分析发现入院时SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF预测CHF病人住院期间发生低血压的AUC均＞0.70，具有一定的预测价值，联合预测的 AUC＞0.90，预测价值较高，说明24 h 心率变异性可用于预测CHF病人住院期间低血压发生。CHF病人多存在自主神经功能紊乱，由于功能性或器质性因素，过度激活肾素.

血管紧张素.醛固酮系统，增加神经递质释放，降低心肌细胞β受体数量，进而破坏自主神经功能，导致低血压发生  ［16］ 。CHF可影响压力感受器功能，增强迷走神经活性，导致交感神经活性反应性受抑制，影响自主神经功能，引起低血压  ［17］ 。CHF病人长期处于缺氧、缺血状态，心肌可产生多肽、乳酸、丙酮酸等多种代谢产物，刺激自主神经传入纤维，增加交感神经发放冲动，导致自主神经功能受损  ［18］ 。24 h心率变异性各指标联合可客观反映自主神经系统对窦房结的自律性调节，即使心搏间期的微小波动也可反映，通过入院时24 h心率变异性时域 性指标联合频域性指标可有效预测住院期间低血压 发生。

临床早期监测CHF病人24 h心率变异性预测治疗期间低血压发生风险，针对低血压高发病人，进行早期干预性治疗并调整抗心力衰竭治疗方案，如使用对血压影响较小的醛固酮拮抗剂或增加CHF病人后心输出量的依那普利、沙库巴曲缬沙坦等，有利于降低低血压发生率，改善病人预后。本研究仅观察了入院时病人24 h心率变异性，未观察治疗期间24 h心率变异性变化，关于治疗期间病人心率变异性变化及其与不良预后的关系仍需进一步研究。

综上所述，入院时24 h心率变异性是CHF病人住院期间发生低血压的独立影响因素，可用于预测CHF病人住院期间低血压的发生，且24 h心率变异性为无创检查，操作便捷，具有较高的可行性。

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（收稿日期：2023.01.12）

（本文编辑 薛妮）