郭英教授辨治神经根型颈椎病经验撷菁

张梦琳 谢熠丹 夏煜博 王梦涵 熊敏 郭英

【摘 要】  郭英教授认为，神经根型颈椎病的发生以气血亏虚为根本，外邪侵袭是重要致病因素，治疗上应当秉承“筋骨并重、内外兼治”的理念，运用方药、手法及练功等多种治疗方式有机结合，体现了中医“治病求本”的治疗原则，为临床提供神经根型颈椎病治疗的独特思路。

【关键词】  神经根型颈椎病；名医经验；筋骨并重；内外兼治

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）08-0102-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408022

Abstract：

Key words：

颈型颈椎病是临床骨科常见的颈部慢性退行性疾病之一，可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型  ［1］ 。神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）为最常见类型之一，占总发病率50%～60%左右。CSR多表现为颈部单侧局限性疼痛  ［2］ ，自颈根部放射至肩部、上臂、前臂甚至手掌，伴或不伴有麻木感。其发病因素与颈椎间盘病变，节段性病变，颈骨质增生和颈椎骨赘生成等相关，为颈椎慢性退行性变的继发性改变，其病症出现范围与其对应受压椎节脊神经区域一致。在全球老龄化社会的进程中，随着社会主要生产，生活方式的变化，CSR发病率逐年上升  ［3］ ，不仅给患者造成了生理痛苦，而且为家庭及社会带来了沉重负担  ［4］ 。

郭英教授系昆明市名中医，春城名医，第三批全国优秀中医临床人才，第二届云南省优秀青年中医，云南省高层次人才培养支持计划“产业技术领军人才”名医培养对象，云南省高层次中医药人才“领军人才”培养对象，师承于国医大师，全国名老中医郭子光教授，致力于骨伤科疾病的临床与研究工作三十余载，临证经验丰富，对于CSR的病因病机、辨证立法、用药经验等方面有独到见解。笔者有幸在门诊随郭英教授研修，在此过程中颇有收获，现就郭英教授在神经根型颈椎病临床辨治中的经验做一小结，以飨同道。

1 CSR的病因病机阐微

1.1 CSR的中医认识 CSR为临床常见病，古代典籍虽没有“颈椎病”这一准确说法，但据其临床表现相关概念散见于“痹证”“痿证”“项强”诸说之中，历代医家对此有不同维度，不同层次的理解，《素问·痹论》曾云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”  ［5］85 认为此病的发生主要是风寒湿热之邪气侵袭人体，流注经络，发而为病，并根据不同邪气所占轻重导致的不同证候类型进行了简单分类。东汉时期，张仲景的《金匮要略·中风历节病脉证并治》中载有“历节”病名，并将其特点总结为“历节疼痛，不可屈伸”，以桂枝芍药知母汤、乌头汤作为治疗的主要方剂  ［6］ 。在《格致余论》中朱丹溪认为，本病的发生发展与生活环境有密切关系  ［7］ 。直到明清时，张景岳  ［8］ 总结出了该病的寒热阴阳属性，李中梓更是言明，“治风先治血，血行风自灭”  ［9］ 。总结以上医家观点，CSR的病因无外乎外邪侵袭，禀赋不足，饮食不节，年老久病以及劳逸不当等几大类。在上述各种因素的作用下，邪气痹阻滞经络气血、肌肉筋脉失养、不通疼痛，就会发为疾病。

1.2 郭英教授对CSR病因病机的认识 郭英教授认为CSR的发病与气血尤为相关，血液在脉间运行，周而复始地流注全身，营养濡润官窍肌骨。《素问·五脏生成》说：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”  ［5］20 说明身体各关节，从大到小，正常的生理功能无一不是靠血液濡养才能正常完成。气构成和维持人体生命的基本活动，在人体内部活力极强且运动不息，维持着人体的生命进程，气与血相互维系，互根互用，通过经络流注全身，调节全身各部的功能，维持机体各项功能的协调平衡。气血充盛、濡养功能发挥正常，才会肌肉健硕、皮毛滋润、感觉敏锐、行动自如。如若因为气血亏虚而导致濡养功能降低，就会表现出肌肉瘦削，肌肤干燥，四肢麻木，感觉迟钝的病理征象。在机体气血功能不调，无法维持自身协调平衡的病理基础下，病损部位更加容易受到外界邪气的侵袭，所谓“邪之所凑，其气必虚”。外邪流注经脉，经络之气循行不利，则发为病。而当营血亏虚，气不足以推动血行，血液瘀阻于经脉，肌骨官窍失于濡养，也会发生疾病。现代人不良的生活工作习惯使气血更易耗损，发病率也因此逐年升高，因此郭英教授认为，治疗CSR应当以补益气血为本，在审证求因，辨证施治的基础上选方用药。

2 郭英教授辨治CSR的临证特点

2.1 四诊合参、脉证并辨 中医四诊包括“望、闻、问、切”诊疗手段，所谓合参，是指医生在诊断疾病过程中，除了运用这四种方法收集和分析病症的有关资料以外，还要通过分析病情和各种表现来了解病症的性质和病位，确定其邪正消长及预后转归的情况。与内系疾病有所区别的是，骨伤科疾病还应结合辅助检查，X线、CT及MRI等影像资料能够借助技术手段观察人眼无法分辨的细微结构，也可以作为“望诊”的现代延伸。《素问·四气调神大论》云：“脉证治。”  ［5］3 指出了“脉证”在诊断中的重要地位，脉象能够体现人体内部气血、虚实、寒热等变化，需注意的是，某些时候脉象与疾病表现可能并不完全一致，如出现严重损伤，疼痛剧烈时，患者偶尔会出现结、代脉，此时应先排除情绪原因，但若频繁出现，则要注意鉴别是否有其他疾病。郭英教授认为，在收集临床资料的基础上，应根据损伤部位的病因、部位、程度、病性进行分类，探索其内在规律，加以综合分析，既要有整体观念，重视全面检查，还应结合骨伤科的特点，做详细检查，以便对疾病有一个全面的认识，从而作出正确的诊断。

2.2 筋骨并重、动静结合 筋是筋络，筋膜，肌腱韧带，肌肉和关节囊的统称，其主要功能是连属关节，联络形体，并司关节的活动运动。《灵枢·筋脉》曰：“筋为刚。”  ［5］82 意思就是筋的作用刚强，能约束骨骼。骨属于奇恒之腑，不仅是立身的主干，其中还内藏精髓。《素问·五脏生成》曰：“一切筋骨，属节者。”  ［5］21 人的筋络皆附着在骨骼之上，大筋络属于关节，小筋络则依附于骨骼之外。郭英教授认为，肢体运动功能的正常发挥、有赖于筋骨，在治疗CSR时，不应把其单独归属于筋伤病的范畴，也应重视骨在其中发挥的重要作用，在舒筋之外还应健骨，才能取得更佳理想的治疗效果。同时，筋骨功能之正常运行，依赖于气血之温煦濡养，气足则筋骨劲坚。除此之外，大众认知常以为劳损类疾病应当以静养为主，但郭英教授主张在CSR的治疗过程中应该尽早加入练功活动，在他看来，积极而有效地进行功能活动锻炼，可以加速气血流通、加速损伤愈合、预防肌肉萎缩、关节粘连、骨质疏松等，进而有助于肢体恢复正常功能活动。

2.3 内外兼治，医患合作 人体为统一整体，体表和内部脏腑关系密切，体表组织在不同区域分别受不同内脏支配。脏腑若是发生病变，必然会在相应的体表位置表现出来，即“诸病于内，必形于外。”郭英教授在治疗CSR时，除常用外治法外，也尤为注重内治，注重调理协调脏腑的阴阳关系，使之趋近“阴平阳秘”的生理状态，也秉承着中医传统“治未病”的思想，不仅减轻患者的临床症状，也减少了之后疾病发生的可能性，使“精神乃至”，降低复发率。CSR治疗和康复是个比较长期的过程，需患者和医生共同配合才能取得较好的效果。郭英教授耐心聆听病情，用解答患者的各种困惑，并悉心指导患者在练功活动中的种种注意事项，让患者有更深的信任感和更强的自信心，进而更认可和合作治疗，以期能取得更好的临床疗效。

3 病案举隅

患者于某，女，52岁，退休工人。主诉：因“反复颈肩酸痛5年余，再发加重伴右肩酸痛2月”于2023年2月6日初诊。现病史：患者于5年前反复出现颈肩酸痛症状，呈持续性疼痛，活动后加重，休息后减轻，曾多次至当地按摩店行推拿治疗，治疗后症状缓解。2月前“新型冠状病毒感染”痊愈后，患者颈肩酸痛症状加重，伴右肩疼痛、沉重、麻木，咳嗽时加重，至当地医院就诊，行推拿、止痛等治疗后症状未见明显好转，反而加重，遂来就诊。刻下症见：颈肩部酸痛，伴右肩沉重、疼痛、麻木，呈持续性疼痛，活动后加重，休息后缓解。患者近2月来畏寒怕冷，倦怠乏力，时自汗出，伴四肢不温，舌质暗夹青，苔薄白中根腻，脉沉细代，纳差，睡眠因疼痛欠佳，小便短少，大便干，2～3日一行。查体见颈部活动稍受限，颈棘突及棘突旁轻压痛，右锁骨上窝针刺觉减退，双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力V级，双手握力V级。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射对称存在。双侧霍夫曼征未引出。椎间孔挤压试验阳性。辅助检查： 颈部X线示颈椎生理曲度变直，颈部CT示C3/4椎间盘右后缘见软组织密度影，向椎管内隆起约2.0 mm，填压右侧神经根。西医诊断：神经根型颈椎病。中医诊断：项痹（气虚血瘀、阳虚寒凝证）。治法：补气活血、温阳散寒。方以温经汤加减。方药：吴茱萸20 g，桂枝15 g，当归10 g，川芎8 g，白芍  20 g ，葛根15 g，麻黄10 g，片姜黄6 g，生姜6 g，甘草6 g。服用方法：以上3剂，每日1剂，煎水取汁约200 mL，三餐后温服，避风寒。

手法治疗：①患者端坐位，施术者站于一侧，以左手掌顶住患者前额固定体位，右手拇指指腹置于患者颈肩部，余四指置于缺盆部，以前臂尺侧带动手部运动，操作方向自大椎至肩峰沿线，循环往复，以拨法和揉法交替进行，各3～5下为1遍，每处重复5遍，操作过程中仔细感受皮下阳性反应物的位置，避免使用太大力量，力度以患者感到酸、胀、痛、麻而不出现躲避动作为佳，每次手法治疗约5分钟;②患者端坐位，施术者站立于患者后方，双掌、指对贴合拢，以小指及手掌尺侧为着力点，双肘关节为支点，前臂带动手掌在触诊阳性反应区做循环叩击，操作方向由一侧到另一侧，频率为每分钟120次左右，3～5遍为宜，每次手法治疗约5分钟。以上手法治疗应每3天进行1次，2周为1个疗程。

练功活动：①颈部拉伸运动：双目向前平视，左手置于对侧头部，以五指轻轻盖住耳廓为宜，颈部向左屈，左手掌向下施力，感受对侧颈部及肩部充分拉伸保持15～20 s，每天3～5组（对侧按相同方法）;②颈部抵抗运动：双目向前平视，十指交叉于颈后，双手主动发力对抗颈部做后仰动作，持续5～8 s后放松，每组8～10次，每天3～5组;③腰背功能锻炼：双手扶腰，交替前后跨步，同时腰部向后过伸带动头颈后仰，两肩向后舒展，每天10～12次。

患者于1周后2023年2月15日复诊，颈部及右肩酸痛症状较前缓解，倦怠乏力减轻，偶自汗畏风，口稍干不苦，纳食较前增加。方药：吴茱萸 15 g， 桂枝12 g，当归10 g，川芎8 g，白芍20 g，葛根15 g，麻黄10 g，片姜黄6 g，麦冬8 g，陈皮6 g，炒白术6 g，生姜6 g，甘草6 g。手法及练功同前。服用方法：以上5剂，每日1剂，煎水取汁约200 mL，三餐后温服，避风寒，忌食豆面黏滑之物。

2023年3月8日三诊，患者右肩沉重、麻木感已痊愈，颈部酸痛症状较前明显缓解，已无汗出畏风，余无其他不适，遂守二诊方不变，予10剂口服巩固疗效，手法及练功同前，坚持2月以上，嘱患者减少伏案时间，保持良好的生活习惯，不适随诊，现患者病情逐渐好转。

按：患者工作性质决定其需要长期伏案，致使颈部筋骨受到持续劳损，局部经脉受到阻碍，气血运行不畅，随着年龄增长，筋肉退变，气血生成、运行功能较前减退，年过五旬，肝肾不足，肝主筋肾主骨，筋骨懈惰发而为病，此时病程较长，病性偏虚，因此至推拿店按摩推拿后症状可缓解。2月前外邪侵袭，颈部气血已虚，正气无力鼓动抗邪，因而卒然发病。寒邪流注而见颈肩疼痛，痛不可忍，气虚无力收敛而见汗出、倦怠乏力，气虚日久及阳而见畏寒怕冷，手足不温，寒凝血不能行因而舌暗，脉沉细。

本证病机以气血阳虚为本，寒凝血瘀为标，方以温经汤加减，吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉，其中吴茱萸功擅散寒止痛，桂枝长于温通血脉，共为君药。当归活血补血，兼能润肠通利大便，川芎行气活血养血，白芍养血生津，柔肝止痛;党参益气健脾，以资气血生化之源，阳生阴长，气旺血充;葛根解肌散邪，生津通络、麻黄使寒邪发表，自汗而去；痹证日久且有血瘀之象，故稍与片姜黄破血行气，且能引药入经，直达病所；生姜温胃气以助生化，且助吴茱萸、桂枝以温经散寒，与甘草尚能调和诸药，顾护胃气，兼为使药。诸药合用，共奏补气活血、温阳散寒之功。人体督脉总领一身之阳，是为“阳脉之海”，起于会阴，并于脊里，上风府，自颈椎巡行而过，以拨法治疗可温通经络，并能祛风散寒、舒筋止痛；揉法松解皮下粘连，活血化瘀，从而畅通局部气血运行通道；扣击阳性反应区以振奋督脉阳气，驱邪外出。中医认为“动则生阳”，《类经》曾云“摇筋骨、动肢节，以利气血”  ［10］ ，积极而有效的练功活动，可以促进全身气机运转，加速气血流通、损伤愈合、并能预防肌肉萎缩、关节粘连，有效缓解局部疼痛，有助于肢体恢复正常功能活动。手法治疗与练功活动相得益彰，配合方药共同完成温阳散寒，补气活血之功效。

二诊患者诉口干，减吴茱萸至15 g，减桂枝至12 g，加麦冬8 g甘寒生津，兼制吴、桂燥烈之性，予陈皮6 g、炒白术6 g健脾益气，纳食增加，口不苦，此为正气来复，气机条畅之象，然此时正气趋外未曾内守，豆面黏滑之物服之难于运化，恐增正气空耗之嫌，故嘱忌食。三诊时共服药18剂尽，患者言通身轻快，颈肩酸痛减轻，遂守方再予10剂，然患者病程日久，故嘱其坚持练功活动2月以上，并加做颈项前屈后伸，左右侧屈、左右旋转及前伸后缩动作，待全身气血阴阳调和，则“正气存内，邪不可干”，防治结合，以减少日后再发几率，现患者病情平稳，未诉余不适。

4 小结

CSR的发生与局部气血关系的动态失衡密切相关，治疗时应当秉承整体观念，充分采纳病情资料，严格贯彻补养气血、筋骨并重、内外兼治、动静结合的治疗原则，既要重视局部的病损变化，又要重视脏腑、气血的盛衰，尽早实现对病损部位功能状态的干预，与此同时应当坚持医患合作，配合正确持续的功能锻炼可达到“户枢不蝼”之效，以方药、手法及练功等多种治疗方式有机结合可取得满意的临床效果。

参考文献

［1］中华外科杂志编辑部.颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）［J］.中华外科杂志，2018，56（6）：401-402.

［2］ 刘家邑，刘彤，钱鑫，等.颈椎病相关信号通路的研究进展［J］.中国临床研究，2023，36（1）：134-138.

［3］CIEZA A， CAUSEY K， KAMENOV K，et al . Global estimates ofthe need for rehabilitation based on the global burden ofdisease study 2019： a systematic analysis for the global burdenof disease study 2019.Lancet［J］.2020，396（10267）：2006-2017.

［4］LEZIN N， WATKINS-CASTILLO S. The impact of musculoskeletaldisorders on Americans-opportunities for action［J］. BurdenMusculoskelet Dis US Prev Soc Econ Cost， 2016：3.

［5］黄帝内经素问［M］.田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：3，20-21，82，85.

［6］张仲景.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2006：17.

［7］朱震亨.格致余论［M］.施仁潮，整理.北京：人民卫生出版社，2005：2-4.

［8］张介宾.景岳全书［M］.北京：人民卫生出版社，2023：244-245.

［9］李中梓.医宗必读［M］.南京：江苏凤凰美术出版社，2019：313-314.

［10］张景岳.类经［M］.太原：山西科学技术出版社，2013：768.

（收稿日期：2023-07-27 编辑：徐 雯）