从通补外治法论治糖尿病足溃疡

余泽俊 童庭 刘洪钢 申开琴 杨隆奎

【摘 要】  糖尿病足溃疡基本病机为本虚标实，虚实夹杂之证，痰浊瘀血闭阻脉络为其重要病理基础，其在局部创面表现多为实证。所以外治时，局部辨证为基础，结合症－证－病－体相参，寓补于通，以通为用，以通为补，脉络通则气血生，气血生则新肌生，即所谓“气血流通即是补”，可达“死肉自溃，脓秽自排，毒邪自解，疮口自敛，新肉自生”之效。在外治中通过通补法通利经络气血津液，以调和脏腑，疮口红活，生气而愈，最终达到“疏其血气，令其调达，而致和平”的状态。文末举验案一例，以供思路借鉴。

【关键词】  通补；外治；以通为补；糖尿病足溃疡

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）08-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408019

Abstract：

Key words：

糖尿病足是指糖尿病患者因周围血管及神经病变导致的足部溃疡和（或）深层组织破坏，伴或不伴感染，是糖尿病最常见、最严重的并发症  ［1-2］ 。据统计，在我国大于50岁糖尿病患者中，其发病率达到8.1%  ［3］ 。糖尿病足溃疡属中医学“脱疽”“筋疽”等范畴  ［4］ ，病机多为本虚标实，虚实夹杂之证  ［5］ 。通补法属于中医重要内治法，也是治疗骨伤科疾病的重要学术思想之一。通补法并非简单的疏通补益机械相加，而是一种症－证－病－体相参，以补为通，以通为补，补中兼通，寓补于通，以通为用，通补并用，通滞和扶正相结合的治法。目前通补法主要运用于心血管、消化系统等内科及妇科疾病，糖尿病足溃疡内治有少量医家提及，但鲜有用于糖尿病足溃疡外治中。吴尚先《理瀹骈文》曾言：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”  ［6］ 即通补法不但适用于内治，也适用于外治。因此，本文论述糖尿病足溃疡病因病机、通补法在外治中的理论依据及应用机理，以期对临床实践具有指导意义。

1 糖尿病足溃疡的病因病机

糖尿病足溃疡是消渴日久所形成的足部慢性难愈性溃疡，属于中医“消渴筋疽”“消渴脱疽”“消渴坏疽”等疾病范畴。《灵枢·痈疽》篇言：“发于足趾，名曰脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”  ［7］ 是对“脱疽”典型症状、手术处理及预后的最早医学记载。《刘涓子鬼遗方》首次将此病称作“脱疽”  ［8］ 。《诸病源候论》中记载：“夫消渴者……以其病变，多发痈疽……经络涩则荣卫不行，荣卫不行，则热气留滞，故成痈疽脓。”  ［9］ 消渴日久，“久病入络”“久病必瘀”“久病及肾”“久病多虚”，脏腑、经络损伤，脏腑气血阴阳俱虚，或气虚则血瘀，阻塞脉道；或血虚则四末失养；或阴虚火旺则煎灼津血，血粘成瘀；或阳虚则津液不化，痰饮内生，痰阻经络，蕴久化热，痰、热、瘀互结，血瘀痰阻经脉，脉络涩滞，经络不荣，肢端失养。加之（或）感受外来之邪，或伤于寒邪，寒邪收引脉络、凝滞气血，经脉闭阻而发病；或伤于火热之邪，消渴患者为阴亏燥热之体，复感火热之邪，则阴愈亏，热愈盛，火毒之邪腐蚀血肉而成痈脓；或因物理性损伤（开放性外伤、鞋袜挤压、修甲伤、蚊虫叮咬、术后不愈等），直接损伤足部致气血运行失常，经脉瘀阻而发病。最终形成气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚而出现皮溃、肉腐、脉阻、筋损、骨枯的病症。其基本病机为本虚标实，虚实夹杂，脏腑气血阴阳亏虚为本，滞、瘀、痰、热、毒等为标，痰浊瘀血闭阻脉络为重要病理基础，寒冷之邪、火热之邪、物理性损伤为重要诱发因素。

2 通补法溯源

通补法源自《黄帝内经》，《素问·五脏别论》篇言“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”  ［10］ ，六腑“通”的生理特性，决定了六腑“以通为补、以通为用”才能维持正常的生理和功能  ［11］ 。《素问·阴阳应象大论》道“形不足者温之以气，精不足者补之以味”  ［12］ ；《素问·至真要大论》云“客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之”  ［12］ ，上述理论可视为通补法形成的雏形  ［13］ 。张仲景《金匮要略》曰“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”  ［14］ ，虚者，补之；实者，通之，通为塞，脏腑经络气血，通则用，塞则废。《伤寒论》中常以通补兼施为治则，诸如通补以祛水邪代表方真武汤、通补以泻痞满代表方半夏泻心汤、通补以通气血代表方当归四逆汤、通补以调寒热代表乌梅丸、通补以疏气机代表方小柴胡汤、通补以泻阳明代表方白虎加人参汤等  ［11］ ，皆诠释了以补为本，以通为用，通补合一的通补法论治思想。叶天士《临证指南医案》提出“腑病以通为补”“久病入络、久痛入络、大凡络虚，通补最宜”  ［15］ 的治疗思想。目前通补法在心血管、消化系统及妇科疾病中广泛应用，部分医者运用在糖尿病足溃疡内治中。

3 通补法在糖尿病足溃疡外治中的应用

3.1 外治的重要性 张寿颐《疡科纲要》记载：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学。”  ［16］ 徐灵胎《医学源流论》中言：“外科之法，最重外治。”  ［17］ 外治治疗，可直达病所，疏通经络，调畅气血；也可“经脉所过，主治所及”，药透腠理通经络达脏腑，寓通于补，调气血经络之流通，以达补虚泻实、协调阴阳之效。外治法在糖尿病足溃疡中的重要性不言而喻。糖尿病足溃疡的外治法主要包括药物外治和手术，前者主要包含外敷法、熏洗法、溻渍法、去腐生肌法、箍围法、灸法等，后者主要为切开法、袪腐清筋法、砭镰法、挂线法、拖线法、烙法等。

3.2 局部辨证指导通补外治法 糖尿病足溃疡未溃期，整体辨证为主，局部为辅，外治时以通为主，治疗重点是活血化瘀，比较适用溻渍法、熏洗法。已溃期，视溃疡之形色，辨其盛衰，乃治疡之大要，强调局部辨证为主指导通补外治法。局部辨证主要辨创面及辨创周。若脓液清稀，腐肉不易脱落，新肉不生，色泽灰暗，主要表现为阴证，由于气血不足，阴阳失调，脉络瘀滞，毒邪未尽，局部失于荣养而成，当以大补为主，疏通为辅。若脓液黄稠，无异味，腐肉易脱，色泽明亮，肉芽红活鲜润，则为阳证，其人元气必充，正气尚存，当以疏通为主，补益为辅。若创面肉色不鲜，恶臭难闻，灼痛剧烈，夜间尤甚，创周色红，肤温升高，多热毒伤阴，宜清通热毒。若创面污秽不清，有臭味，易出血，创周紫暗，肤温升高或降低，多为湿热瘀结，宜消通瘀血，其中脓液稠厚者，为热盛，宜清通热毒；渗液较多，肉芽水肿者，为湿盛者，宜化通湿气。若溃疡经久不愈，脓液少且清稀，肉芽如镜面或灰白色，创周色白或皮糙屑多，肤温降低，多为气血两虚，当以补通气血。若红肿热痛，腐烂流脓，恶臭难闻，热盛肉腐时宜采用切开引流、袪腐清筋等清通毒邪，使邪去正自安。而清创术后应扶正祛邪，通补并用，创面当化腐生肌、活血生肌，创周可行箍围法温阳补血生肌。若邪气已去，正气已虚，宜当以补为主，通补合一，创面当回阳生肌，敛疮生肌，创周亦可行箍围法温阳补血生肌。

3.3 以通为用，以通为补 糖尿病足溃疡为本虚标实，虚实夹杂之证，故在整体治疗上重视通补兼施法。而糖尿病足溃疡外治中，基于以下两项原因，强调以通为用，以通为补。其一，痰浊瘀血闭阻脉络为糖尿病足溃疡重要病理基础，脉络某种意义上相当于西医解剖学的血管、神经。通脉道、水道、经络尤以通淤化痰除湿为要，即“气血流通即是补”。其二，糖尿病足溃疡整体上以虚证为多，但局部创面往往是实证  ［18］ 。在糖尿病足溃疡外治中，以通为用，寓通于补，以通为补，简言概之为行气通络即是补、活血通瘀即是补、温经通络即是补，清通毒邪即是补、化通湿气即是补等方面。

3.3.1 行气通络 行气通络法多采用麝香、木香等辛香通络之品，取其辛香走窜之性，既可辛以通络、行气活血，又可开窍透肌、引药入里，还可辟秽化浊、祛腐除臭。如《外科集验方》之十香膏（麝香、乳香、丁香、木香、沉香等）。

3.3.2 活血通瘀 活血通瘀之法在糖尿病足溃疡外治中甚为常见，其代表性是外用生肌散的运用。从生肌法用药规律看，其理论基础为活血化瘀、推陈出新。瘀是糖尿病足溃疡及其并发症发生、发展的基础  ［19-20］ ，这已得到业界认可。有学者  ［21］ 通过数据挖掘法分析治疗糖尿病足溃疡国家专利中药复方发现，频次最高药物为补气活血之黄芪、当归、丹参；性味以具有行气、活血、能散能行之辛味为主，归经以脾经、肝经居多，中药复方多选用黄芪配伍活血化瘀中药为基本。始终都强调活血化瘀也不为过，在外用药中善用善行之虫类药、藤类药。

3.3.3 温经通络 “阳化气，阴成形”“气滞则血瘀”“气滞则津停”“血得热则行，遇寒则凝”，阳虚气化无力，无力推动气血运行，肌肤失于温煦，阴寒内结，血液、津液内停，聚液为痰、凝血成瘀，化为有形之邪，阻碍新肉生长。有学者  ［22］ 提出糖尿病足溃疡的病机关键为“阳虚阴结”，法当温通经络。温经通络在外治中主要体现在艾灸及外用药上。灸法“治一切痈疽恶疮”，可“拔引郁毒，透通疮窍，使内毒有路而外发”，也可温阳行气活血。曾纪斌  ［23］ 常选用涌泉、太溪、血海、足三里四穴，避开患处皮肤，配合隔蒜灸治疗消渴病脱疽。有学者  ［24］ 采用自制温阳生肌膏治疗糖尿病足溃疡疗效较好。

3.3.4 清通毒邪 清通毒邪，主要指去腐生肌，包含手术去腐及药物化腐。腐有六象，“溃疡、窦道、脓液、异物、死骨、痂垢”，可阻碍气血经络运行。切开引流、祛腐清筋、蚕食、鲸吞、挂线等清除坏死组织、祛毒、行气血；或选用八二丹、七三丹、红升丹、玉红生肌膏等外用补血生新，化腐生肌。腐肉去，疮毒解，新肉生。因此化腐包含了对“毒”的治则。

3.3.5 化通湿气 湿性重浊、黏滞、趋下，痰湿壅塞气机成瘀，或湿热内蕴可为毒，湿毒瘀互结，痹阻脉络，流注下肢则缠绵难愈。湿邪壅塞气机、阻遏津液输布，应“以通为用”——化通湿气，恢复津液气血的正常运行。外用化湿、燥湿、收湿敛疮之药，药如乌贼骨、炉甘石、血竭，方如《景岳全书》收疮散等，能减少疮面渗液，解除郁遏，通调津液气血，促疮口早愈。研究  ［25］ 发现，中药熏洗通过改善血管内皮功能、降低炎性反应指标，可有效延缓湿毒蕴阻型糖尿病足进展。

4 验案举隅

患者官某，女，56岁，2020年10月11日初诊。主诉：右前足疼痛伴溃烂3月。现病史：患者于3月前右前足足底无明显诱因出现溃疡并伴疼痛，先后于外院行降糖、消炎、止痛、换药治疗，现患者血糖稳定，疼痛较前减轻，但右前足溃疡无明显好转，遂来我院门诊就诊。既往史：确诊“糖尿病”10余年，目前以二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖片控制血糖，血糖控制可。刻下症：患者神志清，精神一般；右前足疼痛，前足底见4 cm×1.5 cm×0.5 cm溃疡，创面色泽不鲜，呈苍白、暗红色，遗有少量脓腐不脱，创面干枯欠湿润，创底部足底筋膜外露，黯然无肉芽生长迹象，板滞无生机；创周皮肤发红灼热，肌肉萎缩，皮肤干燥，僵硬少有弹性，右足感觉迟钝，色暗。偶感乏力，口干，目涩；舌质绛红，体瘦，边有齿痕，有裂纹，舌苔少津，脉细涩。辅助检查：晨间空腹血糖7.1 mmol/L。西医诊断：①糖尿病足（Wagner分级 3级）；②2型糖尿病；③糖尿病下肢血管病变；④糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴足坏疽（气阴两虚，精伤血瘀证）。治法：益气活血，托毒生肌。溃疡处予以碘伏常规消毒及盐水冲洗后，运用我院经典院内制剂祛腐生肌丹薄薄覆盖溃疡面，每隔1～2日在门诊换药室换药。按原方案继续口服降糖药，嘱患者右足禁止负重。

二诊：2020年10月27日，患者诉右前足疼痛明显缓解。刻下症：患者神志清，精神一般；右前足疼痛明显缓解，前足底见3.2 cm×1.2 cm×0.2 cm溃疡，溃疡面明显减小，创面色泽暗红色，创面湿润，无明显脓腐，创底部足底筋膜见明显肉芽生长迹象；创周皮肤无明显红肿发热，肌肉萎缩，皮肤弹性较前好转，右足感觉迟钝。偶感乏力，口干，目涩；舌质绛红，体瘦，边有齿痕，有裂纹，舌苔少津，脉细涩。辅助检查：晨间空腹血糖6.1 mmol/L。继续在门诊换药室予以祛腐生肌丹外敷。按原方案继续口服降糖药，嘱患者右足禁止负重。2周后复诊。

三诊：2020年11月13日，患者诉右前足已无明显疼痛。刻下症：患者神志清，精神可；右前足无明显疼痛，前足底见1.2 cm×0.8 cm溃疡，创面色泽鲜红色，创面湿润，创面见大量新鲜肉芽组织生长，肉芽组织与周围皮肤平齐，疮周见新皮化生；创周皮肤无明显红肿发热，皮肤按压有弹性，感觉稍减退；舌质绛红，体瘦，边有齿痕，有裂纹，舌苔少津，脉弦细。辅助检查：晨间空腹血糖6.4 mmol/L。继续在门诊换药室予以祛腐生肌丹外敷。按原方案继续口服降糖药，嘱患者右足禁止负重。10日后复诊。

四诊：2020年11月23日，患者诉右前足无明显疼痛。刻下症：患者神志清，精神可；右前足无明显疼痛，前足底溃疡完全愈合，原溃疡处已完全新皮化生，无明显红肿发热，皮肤按压有弹性，感觉稍减退；舌质绛红，体瘦，边有齿痕，有裂纹，舌苔少津，脉弦细。辅助检查：晨间空腹血糖6.7 mmol/L。治疗1月余后，溃疡完全愈合，临床治愈。嘱患者逐步下地负重，回归正常生活。

按语：祛腐生肌丹方以红升、黄丹、炉甘石、煅石膏共为君药，红升、黄丹拔毒生肌；炉甘石、煅石膏收湿合疮，一升一降，阳气畅达而气血行，腐毒去而瘀不聚。龙骨、血竭、象皮、儿茶为臣药，龙骨收湿、敛疮、生肌；血竭活血散瘀，敛疮生肌；象皮止血，敛疮；儿茶活血生肌，收湿敛疮；活血畅血多有度，止血敛疮不留瘀。佐药：冰片散郁火，消肿痛；黄柏清热燥湿，泻火解毒；且佐药皆为寒凉之品有佐制药物过于辛温之效。本院在诊治消渴足坏疽，始终以外治为主，倡导畅阳——温经通络，袪腐——清通毒邪，敛湿——化通湿气，以通为补，以通为用，湿邪化则阳气畅，阳气畅则脉络利，脉络利则气血生，气血生则新肌生。运用祛腐生肌丹治疗消渴足坏疽，阳气畅，气血行，湿腐去，新肉生，效如桴鼓。

5 小结

糖尿病足溃疡为本虚标实，虚实夹杂之证，虚者，当补之，“正气存内、邪不可干”；实者，当通之，脏腑经络气血通则用，塞则废。补法即扶正，补肝肾，健脾胃，益气血，重补气，平阴阳，顾护正气；通法即通滞，疏通气机为主，畅气血，通经络，祛病邪，“邪气凑”致经络不通，邪气去，则经络自通，气血自畅。糖尿病足溃疡内治、外治均不可偏废，甚则内补外通，内通外补，内外兼治，通补合一，疗效甚佳。糖尿病足溃疡的核心病理因素为痰浊瘀血闭阻脉络，其在局部创面表现多为实证。所以外治时，局部辨证为基础，症－证－病－体相参，以通为补，寓补于通，以通为用，脉络通则气血生，气血生则新肌生，即所谓“气血流通即是补”，可达“死肉自溃，脓秽自排，毒邪自解，疮口自敛，新肉自生”之效。在外治中通过通补法通利经络气血津液，以调和脏腑，疮口红活，生气而愈，最终达到“疏其血气，令其调达，而致和平”的状态。

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（收稿日期：2023-07-21 编辑：杜玲玉珊）