李晨主任针刺治疗不寐经验撷萃

刘子达 李 晨

失眠是常见的临床疾病。根据《中国精神疾病分类和诊断标准(第二版修订)》[1],主要表现为睡眠障碍,包括:难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感觉不适、疲乏或白天困倦;每周3次或以上,并持续1个月。在中国有约15.0%的人饱受失眠痛苦[2]。同时失眠是导致高血压病、糖尿病、心血管疾病的一个危险因素,长期失眠还可导致抑郁症、焦虑症、药物滥用等一系列问题[2,3]。西医治疗失眠目前临床上广泛地使用苯二氮卓类药物,但其存在依赖风险、戒断反应、残留效应等不良反应[4]。针刺作为传统的中医治疗方法,在治疗失眠时效果明显,毒副作用小,被越来越多的患者所认可和接受。有研究发现,针刺在改善睡眠质量和持续时间方面明显好于没有治疗、假针刺和药物治疗[5]。中医称失眠为“不寐”,《黄帝内经》认为:“卫气不得入于阴,而常留于阳,故目不暝”,此作为不寐的总病机,一直为后世医家所遵循。

李晨主任系北京中西医结合医院针刺科副主任,主任医师。海淀区第二批名老中医师承指导教师。师从名老中医周德安教授。从事临床、教学、科研工作近四十年,形成了独特的诊疗方法和学术风格。笔者有幸成为李晨主任师承弟子,侍诊抄方,受益颇多。李主任以《黄帝内经》“卫留于阳,不得入阴”为理论基础,结合多年临床经验,总结出以“阴阳失合”为不寐总病机,分为阳不入阴、阴不涵阳、升降失常3种不同情况,治疗以快速针刺与传统针刺相结合,以调治脏腑、调和营卫、平衡阴阳为治法,在临床治疗中起到很好的效果。笔者现将李主任从“阴阳失合”角度以针刺治疗不寐经验进行总结,以飨同道。

1 阴阳相合与睡眠的关系

人与自然是有机整体,人体中阴阳二气的升降出入与自然界中昼夜更替的变化规律一致,从而产生寤寐节律,即白天阳气盛,人醒而活动,夜间阴气盛,需入睡休息。营卫作为人体的营养物质,皆来源于脾胃受纳水谷所化生的精微,其清纯柔润的部分化为营,行于脉中,具有涵养、滋润、收敛的功能,称为营阴;其剽悍滑利的部分化为卫,散于脉外,具有推动、温煦、防御的功能,称为卫阳。

营卫二气循行与寤寐规律息息相关。《灵枢·卫气行》曰:“故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏”。卫气在平旦阴尽,出于目,目张则气上行于头,沿足手太阳经——足手少阳经——足手阳明经,下行阴分(既足少阴),自阴跷脉(即足少阴经别)复合于目,故为一周。沿此路线运行二十五周之后,“阳尽于阴,阴受气矣,其始入于阴,常从足少阴注于肾”,沿肾—心—肺—肝—脾后,又复注于肾,如阳之行二十五周,而复合与目。此为卫气一日夜循行路线。营气循十二经脉和任督二脉,化气为血,以荣养全身。李主任认为:若营卫调和,营卫按照其应有的路线行走,各行其道,各司其职,白天卫气行于阳分,机体阳气亢奋,夜晚卫气从阳入阴,阴阳相合,合二为一,共助五脏之精,涵养五脏之神,则睡眠安稳。

2 引发阴阳失合的病因

《灵枢·大惑论》言:“卫气不得入于阴,常留与阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不暝矣”。“阳不入阴”作为《黄帝内经》提出的不寐总病机,为一切不寐之总纲。李主任根据《黄帝内经》思想,结合多年临床经验,认为不寐就是打破了阳气入阴的规律,扰乱了卫气运行的某个环节,使营卫阴阳在夜间不能很顺利的交合。究其原因责之有三:一为阳气过盛或不足,阳不入阴;二为营阴不足,阴不涵阳;三为阴阳结合不顺,升降失常。

2.1 卫阳失常 阳不入阴气血运行赖阳气的推动,若阳气过旺,则会导致卫气的运行超过了入阴的结合点,则引发不寐;若阳气不足,气血推动乏力,不能将卫气推至阴阳的结合点,同样引发不寐。

2.1.1 肝郁化火肝主疏泄,藏血养魂,喜条达而恶抑郁。肝的疏泄功能受损,一为疏泄太过,如大怒之时,肝阳上亢,阳升太过;二是疏泄不足,气机郁结,日久从阳化火,热扰心神。总之,不论肝火亢盛,或郁而化火,均可使肝阳助长卫阳,阳气过盛,推动卫气超过入阴之时刻,卫行于外,从而引发不寐。

2.1.2 痰热内扰痰饮为全身水液代谢失常所化生的病理产物,易阻碍气机运行。痰虽为阴邪,但其性粘滞,停留经隧日久易郁热化火,痰热互结。热邪鼓动阳气,推动太过;或直接上扰心神,心神躁扰;或痰热之邪阻碍卫气入阴之通路,致使卫气入阴道路不通,皆可导致不寐。

2.1.3 心脾两虚水谷精微入脉后,在心“奉心化赤”,化生为血,得心气推动,以濡养周身;脾为气血生化之源,化营养血。心脾两虚,经脉不充,推动无力;化源虚少,营卫亏虚。气血两亏,无力将卫气推至阴阳结合点,阳不入阴,引发不寐。

2.1.4 心胆气虚心主行血,推动血液的运行;胆主条达,助疏泄调畅气机。心胆气虚,推动乏力,气机不畅,卫气入阴之道路艰涩,阳不入阴,引发不寐。此外,心主神明,胆主决断,皆为保证人体神智活动正常的基础,心胆气虚,则胆怯易惊,心神不宁,使惊悸不寐。

2.2 营阴不足 阴不涵阳肾中真阴受损,无以涵阳,阳气浮越,则不得安卧;心阴不足,营血虚少,不能奉养心神,则神不归舍,以致不寐;肝血不足,不得敛藏营血,血不养魂,则魂无所归,则惊悸多梦,卧寐不安。李主任认为:卫气为阳,其性升发,营血为阴,其性涵敛。卫气虽已入阴,如果营阴不足,不能涵敛,阴阳契合浅而脱离快,阳气外越,则神不归舍,初睡后易醒,不能持久,或怔忡惴惴,多梦易醒,醒后难以入睡。

2.3 阴阳结合不畅 升降失常

2.3.1 胃腑不安卫气从阳入阴前,行于足手阳明经,故为卫气入阴之关。《素问·逆调论》曰:“阳明逆,不得从其道,故不得卧也”,故“胃不和则卧不安”。李主任认为:手足阳明经为六腑,其气下行,以降为顺。卫气循行至阳明时,阳尽阴生,其气理应顺降,若此时胃肠积滞,阳明亢盛,其气上逆,失于和降,则卫气独行于阳,不得入阴,辗转反侧,寝卧难安;或因饮食积滞,滋生痰饮,阻遏卫气循行的道路,使得卫气不能入阴,亦可引发不寐。

2.3.2 心肾不交卫气由阳入阴时经足少阴肾经入肾,再由肾入心,此时肾中真水凉润之性安抚心阳的活跃之态,使心阳之亢奋得以安宁。李晨主任认为:卫气是否由肾顺利入心,关系到睡眠是否持续安稳。若肾阴虚亏,肾水不能上济于心,或心火燥扰,心神不得下行归肾,上下不交,升降失常,肾——心之通路不能顺利传导,阳气独亢,阴不涵阳,则寤寐失度。

3 临床针刺治疗

3.1 快针先行 调阳经以平衡阴阳快速针刺简称快针,是将针刺针快速刺入相应穴位,行针并得气之后,迅速取针不留针。操作时,先取患者俯卧位采取快针逐一刺激位于背部的腧穴,再变换为仰卧位,根据辨证选取相关腧穴刺激并留针。李晨主任认为:快速针刺在节约患者治疗时间前提下,快速激发针刺腧穴之经气,增强疗效,同时操作简便,疼痛感小,容易被患者接受,提高临床的依从性。

3.1.1 第1组 快针背俞穴之心俞 肝俞 胆俞 胃俞 肾俞足太阳膀胱经为“巨阳”之经,联络脏腑最多,为调整阴阳平衡、调整脏腑盛衰的重要经脉。背俞穴位于足太阳膀胱经上,为脏腑输注于背部部位,与脏腑直接相连。从背俞穴的位置看,背俞穴与其相应的脏腑的位置相邻近,“经脉所过、主治所及”,故背俞穴可直接治疗因脏腑失调为病因而导致的疾病。针刺心俞,以安神宁心定志;针刺肝俞、胆俞,疏泄气机,使营卫气血运行通畅;针刺胃俞使谷气充纳,气血化生有源;针刺肾俞滋肾固精,与心俞相配使心肾相交,水火既济。诸穴合用,可调节脏腑气血,平衡全身阴阳。研究证明[6],针刺五脏背俞穴对失眠大鼠单氨类神经递质紊乱的影响显著,针刺背俞穴是治疗失眠症的一种有效方法。

3.1.2 第2组 快针督脉之百会 风府 陶道 筋缩 悬枢 命门督脉总督一身之阳,与总督一身之阴的任脉共同源于胞宫,经气相通。督脉循行上入络脑,脑为元神之府,为髓之海,赖肾精以充之,喜静恶扰;若真阴不足,则髓海不充,元神失养,精神不振,寤寐失常。百会汇聚六阳经与督脉之阳,针刺百会可调整一身之阳,和六腑安神志;风府为治风大穴,针刺风府既可上充精髓,使髓海不空,又可疏风通络,防止风阳上扰;针刺大椎可清泄热邪,镇静安神;陶道为“督脉足太阳之会”(《针刺甲乙经》),针刺陶道可调两经之阳;筋缩经气与肝俞相通,针刺可调畅气机,平肝潜阳;悬枢为通上连下之枢纽,针刺可通畅肠腑、疏利水谷;命门之经气与肾俞相通,针刺可培元补肾,助肾阴涵养卫阳。诸穴合用,通督健脑,调整阴阳,安神镇静。有研究发现[7],治疗顽固性失眠可从督脉论治,配合药物效果更佳。

李主任在治疗时,先取患者俯卧位快速针刺逐一背部的腧穴,得气后不留针,再变换为仰卧位,根据辨证选取相关腧穴刺激并留针。第1组与第2组隔次交替使用,意在全面调和,无偏袒之虞。

3.2 辨证施治 调脏腑引阳入阴

3.2.1 肝郁化火 合谷 太冲合谷手阳明大肠经之输穴、原穴,阳明经轻清升散,可滋养气血,清热泻火。太冲为足厥阴肝经原穴,可以调畅气机,疏解肝气。合谷与太冲并为“四关穴”,二穴相配,升降协调,气血同调,疏肝潜阳,清火安神,化解亢盛之阳气,卫气入阴有时,阴阳相合,安得其卧。

3.2.2 痰热内扰 丰隆 侠溪丰隆为足阳明胃经络穴,别络脾经,可健脾和胃,祛痰化湿,为祛痰之要穴。侠溪为足少阳胆经荥穴,阳经荥穴属水,故有清热泻火、疏解少阳,使气机通畅,痰不得阻。二穴相配,祛痰清热,道路得畅,卫气得以顺利入阴,安稳入眠。

3.2.3 心脾两虚 内关 三阴交内关为手厥阴心包经络穴,八脉交会穴,通阴维脉。心包代心受邪,故可治心疾,阴维脉维系一身之阴,针刺内关可养心安神、滋阴养血。三阴交为足太阴脾经之穴,健脾益气,使气血化源充足,营卫来源得到保障。二穴相配,使气血充足,推动有力,推阳入阴,阴阳相合,得以入眠。

3.2.4 心胆气虚 通里 阳陵泉通里为手少阴心经络穴,络于手太阳经,太阳主表,卫气循行于表,针刺通里既可补益心气,又可助阳气推动卫气运行。阳陵泉为足少阳胆经合穴,可疏利胆腑、镇静安神。二穴相配,心胆之气畅达,神明得安,寐得以宁。

3.3 养血充精 调营卫助阴涵阳《杂症会心录》载:“不寐一症,责在营卫之偏盛,阴阳之离合”。李晨主任认为:调和营卫,滋补真阴,纠正阴阳之偏盛,是平衡阴阳,助阴涵阳,促使寤寐有度。

3.3.1 营卫不和 后溪 申脉 足三里后溪为手太阳小肠经之输穴,八脉交会穴,通于督脉。李主任认为:其一小肠为六腑,泌别清浊,可助营血化生;其二小肠经与心经为表里经,可助安神宁心;其三通于督脉,督脉主一身之阳,可助清平阳亢,助阴涵阳。申脉为足太阳膀胱经腧穴,八脉交会穴,通于阳跷。足太阳经通调五脏六腑,调和营卫平衡;阳跷满盛则瞋目,针刺申脉可调和脏腑,调节阳跷,潜阳合阴。足三里为足阳明胃经穴,合穴,胃下合穴。胃属土,阳经合穴亦属土,为本经本穴;下合是脏腑之气汇聚的部位,足三里可培补脾胃,健运后天之本,使气血化生有源,阴阳物质基础充盈。三穴合用,滋阴潜阳,调和营卫,补益气血,安神定志。

3.3.2 真阴不足 中脘 气海 三阴交营属“阴”,任脉为阴经之海,总督一身之阴。中脘为胃之募穴,可使营血化生有源,充养真阴。气海为“元气之海”,可培补元精,化生营卫。三阴交为脾、肾、肝三条阴经交汇之处,可使血液从脾化生有源,到肝疏藏有度,再到从肾转化为真阴,三经同调。三穴相配,通任养阴,助五脏之精,养五脏之神,达到“阴平阳秘,精神乃治”的状态。

3.4 调畅气机 助合阴畅行五脏

3.4.1 胃府不和 曲池 天枢 上巨虚曲池为手阳明大肠经腧穴,合穴。“合主逆气而泄”(《难经·六十八难》),故可培补土脏,健脾和胃,通降阳明气机,清泄阳明之热。天枢为足阳明胃经腧穴,大肠之募穴,胃气上逆,其性属动属阳,募在腹,其性属阴,故可和胃降逆,通调肠腑,助阴降阳。上巨虚为足阳明胃经腧穴,大肠下合穴,故上巨虚有可调整胃肠两腑气机,有消食降逆、理气和胃之功。三穴相配,调和胃肠的和降功能,使手足阳明经不亢,阳气得以顺利入阴,“胃和则安”。

3.4.2 心肾不交 少冲 涌泉 照海 郄门少冲为手少阴心经井穴;涌泉为足少阴肾经井穴。李主任认为:卫气“于足少阴注于肾,由肾注于心”,其入口即为涌泉穴。今心火独亢,不能下济于肾水,肾水亏虚,不能上济于心,故刺少冲穴可清心降火,引阳入阴,刺涌泉可上济肾阴,滋水涵阳。二穴相配,清心滋肾,调和阴阳。照海为足少阴肾经腧穴,八脉交会穴,通阴跷脉。阴跷脉为肾经之别,可濡润眼睑司开阖。卫气独行于阳,阴跷亏虚,则目不合不得寐。针刺照海穴既可以滋阴降火,益肾填精,又可以协调阴跷,滋阴濡目。郄门为手厥阴心包经郄穴,郄穴是经脉之气汇聚较深的部位,刺郄门穴可清热宁心,平衡阴阳。四穴相配,降心火,济肾阴,上下升降通调,阳可入阴,阴可涵阳,入寐安宁。

3.5 医案举隅患者,女,47岁,2023年2月14日初诊。主诉反复失眠约1年,加重2个月。诉近1年来因家庭琐事较多,出现反复发作的失眠,起初入睡困难,常常夜间12点之后方可睡着。近两月因孩子学习状态不佳,时常与家人发生争执,继发出现睡眠轻浅,众梦纷纭,凌晨2点至3点易醒,醒后久久不能入睡。伴有情绪烦躁易怒,白天精神不振,偶伴有头痛,时常有委屈感,口苦,纳差,小便可,大便微干,两日一行。月经周期为50 d,月经量少。舌红少苔,脉弦细。诊断:不寐,辨证:肝郁化火、营阴不足。治法:疏肝养血,调和阴阳。处方:俯卧位,取心俞、肝俞、胆俞、胃俞、肾俞局部消毒,取一次性0.30×40 mm毫针快速针刺,得气后不留针。仰卧位,取合谷、太冲、后溪、申脉、足三里、中脘、气海、三阴交,局部消毒后,取一次性0.30×40 mm毫针平补平泻针刺,留针25 min。频率为1周针刺3次。2023年3月14日二诊:诉睡眠有较明显改善,入睡困难和夜间易醒2个症状有明显改善,凌晨醒后入睡时间较治疗前缩短,复诊后嘱原处方不变,继续针刺,频率为1周2次。4月11日三诊:诉仅有2次入睡困难伴凌晨醒来,醒后约5 min可继续入睡,深度睡眠增多,做梦较前明显减少,白天精神较前明显改善,情绪好转,能相对控制自己易怒的情绪,与家人沟通增多,头痛未再发作,口苦症状消失,食欲有所增加,大便亦正常,复诊后嘱原处方增加通里、阳陵泉两穴,平补平泻法,继续针刺,频率为1周2次,2周后患者未再复诊,电话回访睡眠已基本正常。

按语:李主任认为:患者因琐事致肝气郁结,气机不畅,郁久化热,热邪上扰,阳亢于外,不能入阴,故而入睡困难,烦躁易怒,常感委屈;热邪为病则见口苦口干,大便秘结;阳盛灼伤营阴,营血耗伤,阴不涵阳,则睡眠轻浅,月经量少。方中快速针刺背俞穴、督脉调和脏腑,平衡阴阳,针刺合谷清热泻火;太冲疏肝解郁,平过亢之阳气,引卫气入阴;后溪、申脉调整督跷,平衡脏腑阴阳;足三里健脾充营;中脘、气海调任补阴,三阴交三经同调,助阴涵阳,使阴阳结合稳定。诸穴相配,共筑疏肝清热、滋阴潜阳之功。2个月后增加通里、阳陵泉调畅心胆气机、安神定志。

4 总结

李主任认为:“不寐的总病机为卫气不得入于阴,阴阳失合,保证卫气有规律的出阳入阴,与阴结合,是治疗失眠的原则”。提出以卫阳为病、阳不入阴时治疗以引阳入阴;营阴为病,阴不涵阳时治疗滋阴潜阳;气机失常、阴阳不交时治疗以调畅机、平衡阴阳的治则。同时在传统针刺时增加快针治疗,取背俞以通调脏腑,取督脉以通督健脑,治阳求阴,增强疗效,以达到“昼精而夜瞑”之效。