基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案的构建与应用

李疆伟 焦桂梅

Construction and application of rehabilitation nursing intervention scheme for postoperative colostomy patients with colorectal cancer based on ABC?X model

LI Jiangwei， JIAO Guimei

School of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Hebei 063210 China

Corresponding Author  JIAO Guimei， E?mail： 13363365039@126.com

Keywords    colorectal cancer； stoma care； stoma pressure； self?management ability； quality of life； continuing care

摘要  目的：基于ABC?X模型构建结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案并探讨其应用效果。方法：通过参考国内外文献、专家函询、课题组讨论及预试验，基于ABC?X理论模型构建结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案。经两轮德尔菲专家函询，最终构建了包括5个一级指标、18个二级指标和38个三级指标的基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案。选取2022年2月—2023年2月于华北理工大学附属医院、唐山市工人医院、唐山市人民医院住院的结直肠癌术后96例造口病人，分为试验组48例和对照组48例，对照组实施常规护理，试验组在常规护理的基础上实施基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案，比较两组病人结肠造口压力、肠造口自我管理能力及造口病人生活质量。结果：干预过程中，试验组脱落3例，对照组脱落2例，最终试验组45例，对照组46例。干预8周后，试验组身体状况改变所致压力、自我概念改变所致压力、结肠造口护理所致压力均较对照组降低（P<0.05），造口护理管理、信息管理、症状管理、日常生活管理及心理管理得分均较对照组提高（P<0.05），病人社会交往、造口袋对病人的影响、与家属和朋友的关系及身心状况改善均优于对照组（P<0.05）。结论：构建的基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案科学可行，应用该方案能有效降低造口病人压力，提高病人肠造口自我管理能力及生活质量。

关键词  结直肠癌；造口护理；造口压力；自我管理能力；生活质量；延续性护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.031

结直肠癌（ colorectal cancer，CRC）是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。在中国，由于饮食结构和生活方式的改变及人口老龄化的发展，结直肠癌的发病率和死亡率稳步增加^[1]。结直肠癌以手术治疗为主要方法，肠造口术是挽救结直肠癌病人生命的重要手段^[2]，能显著提高病人生存率，但部分病人需要佩戴腸造口袋收集排泄物，这种排泄方式的改变不仅使躯体形象受损，其社会功能和生活质量也不可避免地受到很大影响，对病人造成很大的心理压力。我国造口之父喻德洪曾说过：“肠造口手术的目的是提高病人生活质量，若术后生活质量得不到改善，手术便没有任何意义”^[3]。因此，为病人提供优质护理、做好术后全程康复护理指导十分重要。ABC?X 压力理论模型由国外学者 Reuben Hill提出，是目前阐述较为全面的家庭压力理论的模型^[4]。研究表明，该模型能够帮助个体建立正向认知，整合利用有效资源来缓解压力并解决问题^[5?6]。目前，鲜有研究将ABC?X模型用于结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案中。本研究将基于 ABC?X模型构建一套科学可行的结直肠癌造口病人术后康复护理干预方案，旨在为护理人员开展有效的术后护理干预提供借鉴，提高肠造口病人自我管理能力，进而改善其生存质量。现报告如下。

1  基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案的构建

1.1 成立研究团队

研究团队由8名成员组成，包括肿瘤科主任医师1名和胃肠外科副主任医师1名、营养科医师1名、心理咨询师1名，均具有相关领域丰富的临床实践经验，负责研究方案制定过程中的专业知识指导和审查；造口专科护士2名，负责指导监督干预措施的落实；研究者本人负责文献检索、专家函询等干预方案构建设计与实施、完成资料的收集与数据分析；研究生导师1名（主任护师），负责整个课题项目的组织调控和管理。

1.2 制订专家函询问卷

本研究以生物?心理?社会医学模式为基础，参照ABC?X模型（压力源事件，应对压力的资源即个人、家庭及社会3个层面，应对压力产生的认知或看法，结果即压力对个体造成的影响4个维度），研究者通过文献检索回顾，以及对5例肠造口术后病人采取一对一的半结构式访谈的临床调研方式，完成资料的收集与分析，制订结直肠癌术后造口病人康复干预方案，初步拟定了由5个一级条目、18个二级条目和35个三级条目池构成的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案，形成第1轮专家函询问卷。问卷由3个部分组成：1）致专家信，包括研究的背景和目的，问卷填写说明；2）问卷主体包括条目内容及重要性评价，采用Likert 5级评分法，“很重要”至“不重要”依次计5～1分，并设置专家意见栏；3）专家基本情况信息表，专家对本研究领域的熟悉程度和判断依据。

1.3 实施专家函询

1.3.1 遴选专家组成员

专家遴选标准：具有本科及以上学历，中级及以上职称；具有从事相关领域10年及以上工作经验；熟悉肠造口病人临床、护理及心理治疗的相关内容；自愿参与本研究；参与积极性较高，能保证持续参与本研究的2轮函询工作。

1.3.2 进行德尔菲专家函询

通过面对面函询或发送电子邮件的方式进行2轮专家函询，请专家在1周内返回问卷。第1轮依据函询结果，各条目的评分情况进行统计分析并整合专家有效意见，团队讨论对干预方案进行完善，形成第2轮专家函询问卷，直至专家意见基本趋于一致，则函询停止，团队再次结合专家修改意见修订和完善，形成详细干预方案。

1.4 统计学方法

采用Excel、SPSS 25.0对数据进行整理和统计分析。专家积极性用函询问卷的有效回收率表示；专家权威程度用权威系数（Cr）表示；专家意见集中程度用各条目的重要性[采用均数±标准差（x±s）]表示；专家意见协调程度用变异系数（CV）及肯德尔协调系数表示。

1.5 函询结果

1.5.1 专家的基本情况

本研究最终函询20名专家，年龄（45.95±7.54）岁；本科12名，硕士7名，博士1名；工作年限（24.05±8.94）年；职称：正高级6名，副高级6名，中级8名。

1.5.2 专家的积极程度、权威程度和协调程度

本研究2轮专家函询问卷均发出20份，全部收回，有效回收率为100%。2轮专家的权威系数为0.87。2轮函询结束后，各条目重要性评分为3.65～4.95分，CV为0.04～0.22，肯德尔协调系数为0.33～0.44。

1.5.3 基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案的修改

第1轮函询中5名专家提出修改意见，增加造口相关辅助工具的介绍;细化“指导病人扩肛”；补充“必要时可寻求心理咨询，帮助病人重返社会”；同时对文字中表述不恰当或不具体的内容进行修改，经课题组讨论，在二级条目中剔除“指导病人更换造口袋”条目，增加” 造口护理产品选择、使用及保管方法相关知识介绍“条目，修改后形成第2轮专家函询问卷。第2轮函询结束后，各条目重要性评分>3.5分且CV<0.25，表明专家意见趋于一致，不再进行专家函询。最终形成的基于ABC?X 模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案初稿包括5个一级条目、18个二级条目和38个三级条目。

1.6 预试验

选取在华北理工大学附属医院肿瘤外科5例结直肠癌造口术后病人实施基于 ABC?X模型的康复护理干预方案。干预时间为术后第2天至术后第8周，实施过程中询问并记录病人对康复护理干预方案的意见和感受，依据病人反馈意见及研究者在方案实施过程中发现的问题，对干预方案内容再次进行调适，形成基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人干预方案终稿。见表1。

2  基于 ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案的应用

2.1 研究对象

选取2022年2月—2023年2月于华北理工大学附属医院、唐山市工人医院、唐山市人民医院住院的结直肠癌术后造口病人为研究对象。纳入标准：术前病理诊断为结直肠癌且初次行肠造口术；年龄≥18岁，无交流障碍者；意识清楚，知情同意，自愿配合本次研究者。排除标准：伴肿瘤复发、转移或其他恶性疾病者；既往和目前有精神疾患或严重认知障碍者；6个月内受到精神刺激或情绪波动较大者。脱落标准：中途转院或因无法预知的情况造成的失访者；突发其他疾病，不能继续配合者。本研究共纳入96例直肠癌术后造口病人，为避免沾染，采用密闭信封法进行抽选，奇数为试验组，偶数为对照组，最终对照组48例、试验组48例，本研究获得研究者所在单位伦理委员会批准（审批号：2022161）。研究对象均知情同意，自愿参与本研究。

2.2 干预方法

2.2.1 对照组

实施结直肠癌术后造口常规护理，主要内容包括：1）严密监测生命体征变化，测量呼吸、脉搏、血压并详细记录；2）术后禁食3～5 d，维持水电解质及酸碱平衡，准确记录24 h出入量；3）术后72 h内严密观察并记录造口黏膜及血运情况，发现异常及时报告医生；4）观察肠鸣音、肠造口排气及排便情况，待肠鸣音恢复排气后，可拔出胃肠减压管，次日改进流质饮食，遵循循序渐进的原则；5）术后依据实际需要开放肠造口，并进行清洗、测量，按时裁剪和更换造口袋；6）做好各项基础护理、口腔和会阴部的护理及心理护理等；7）做好出院健康教育；8）电话随访，并告知定期复诊。

2.2.2 试验组

在对照组的基础上实施基于ABC?X 模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案。1）建立正确认知，改变面对压力的态度：建立良好的护患关系，询问病人的健康需求；评估病人对造口护理、并发症及其危害的风险感知情况；介绍造口护理相关知识；造口护理产品选择、使用及保管方法相关知识介绍；饮食管理、排便管理及并发症管理相关知识介绍。2）完善家庭社会支持系统：帮助病人树立战胜疾病的信心，提高治疗依从性；引导家属给予病人情感支持和生活照顾；鼓励病人多参加社交活动；给予病人必要的心理疏导；鼓励造口病人进行同伴支持教育。3）制定健康行为策略：鼓励病人制定自我管理行为計划表；鼓励病人及家属共同参与造口自我管理；强化病人及家属对造口护理相关知识的掌握。4）应对行动计划：指导病人按时实施并填写计划表；指导家属监督病人根据计划表按时完成行动计划。5）实施行动计划：跟踪指导病人并收集反馈内容；造口门诊随访并指导，及时纠正错误行为；讲述造口病人自我管理的益处及成功案例。

2.3 资料收集方法

为保证同质性，所有资料收集均由1名未参与干预方案实施的研究生完成。于干预前和干预8周后分别对肠造口病人进行数据收集。1）结肠造口压力量表：该量表由Tseng等编制，由我国学者翻译修订而成^[16]。量表包括4个维度、32个条目，4 个维度分别是身体状况改变所致压力、自我概念改变所致压力、与家人相互作用改变所致压力、结肠造口护理所致压力。采用 Likert 5 级评分法，从 “此种情况不存在”到 “总是感到有压力”依次计 0～4分，满分为128分，得分越高表示病人压力越大。量表的内部一致性系数为 0.793。2）肠造口病人自我管理量表（Enterostomy Patients Self?management Questionnaire）：该量表包括5个度、30个条目，5个维度分别是造口护理管理、症状管理、心理管理、日常生活管理、信息管理。采用 Likert 5 级评分法，从“没有”到“总是”依次计 1～5 分，得分越高表明病人自我管理水平越高，依据总分可分为3个水平，30～69 分为自我管理较差，70～110 分为自我管理中等水平，111～150 分为自我管理较好。该量表具有良好的信效，Cronbach's α 系数为 0.916^[17]。3）造口病人生活质量量表（Stoma Quality of Life，Stoma?QoL）：该量表由 Prieto 等^[18]研制，吴雪等^[19]引进、翻译并修订该量表形成汉化版，包含社会交往（包括病人及家属社会交往方面的问题）、造口袋对病人的影响（包括造口袋对病人生活的影响）、与家属和朋友的关系（包括病人对自己身体的看法及其与亲密朋友和家属的关系）、身心状况（包括身体疲劳程度和焦虑）4个维度，共20个条目。该量表的折半信度为 0.865，重测信度为0.991，Cronbach's α系数为0.893，各条目与总分的相关系数为0.301～0.791，信效度较好，适于在我国文化背景下造口病人生活质量的评估。

2.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的定量资料以中位数、四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较行秩和检验；定性资料采用频数、百分比（%）描述，组间比较行χ²检验、秩和检验。检验水准α=0.05。

2.5 结果

2.5.1 两组一般资料比较

干预随访过程中，试验组脱落3例（2例转院，1例病情恶化中断），对照组脱落2例（1例转院，1例死亡），最终试验组45例，对照组46例完成本研究。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.5.2 两组结直肠癌术后造口病人造口压力比较（见表3）

2.5.3 两组结直肠癌术后造口病人肠造口自我管理比较（见表4）

2.5.4 两组结直肠癌术后造口病人生活质量比较（见表5）

3  讨论

3.1 构建的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案的科学性和可靠性

本研究从临床实际问题出发，以生物?心理?社会协同护理模式^[20]为核心指导思想，以ABC?X模型为结构框架，系统而全面检索相关国内外文献，以世界造口治疗师协会（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）于2020年更新的《国际造口指南（第2版）》^[21]为内容依据，保证康复护理干预方案制定的科学性。本研究将干预方案初稿进行专家函询，遴选来自肿瘤科、胃肠外科、营养、心理及造口专科护理领域专家，且专家的学历和职称较高，从2轮函询问卷的有效回收率、专家权威系数和专家对指标提出建设性意见表明专家的积极性和权威性较高，保证了函询结果的权威性和可靠性。修改后的方案内容涵盖心理、社会支持和自我管理效果评价等方面，指标内容详细全面，便于临床操作。

3.2 构建的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案的实用性和应用效果

本研究构建的康复护理干预方案可降低结直肠癌术后造口病人的压力，提高肠造口病人自我管理能力，改善造口病人生活质量。病人术后康复不仅与手术治疗有关，更重要的是术后生理?心理?社会的全面康复管理，术后康复计划的有效实施及对影响康复的危险因素的有效预防至关重要^[22]。通过应用本研究干预方案，试验组结直肠癌术后造口病人能正视自己的疾病，建立正确认知，降低面对肠造口的压力，接纳造口，积极主动承担自我管理造口的责任，学会观察并提高护理肠造口的技能，病人自我管理能力得到提高，进而造口病人生活质量得到明显改善，病人得到了更高质量的医疗和护理服务，具有良好的临床应用效果。

3.3 构建的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案的临床指导意义

ABC?X模型主要分析各种压力源，构建相应的压力应对策略^[4]。结直肠癌术后造口病人在关注疾病治疗进展情况的同时，还面临着造口袋使用、更换及预防和管理造口及周围并发症、回归社会等多重挑战^[22]。有研究表明，良好的心理情绪能帮助激活机体的免疫系统，增强免疫力，降低造口并发症的发生率^[23]。因此，积极调动各方面有利资源，做好术后肠造口病人的心理调适，有助于其建立正向认知，缓解焦虑、抑郁情绪，减少造口并发症和造口渗漏的发生风险；术后健康教育指导能增强病人健康意识，树立健康行为;延续性护理的实施，有助于提高病人肠造口自我管理能力，更好地适应疾病，完成生活重塑，回归正常生活，从而提高病人的生活质量^[24]。因此，制定规范、科学的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案有重要意义。目前，我国关于肠造口術后病人康复护理干预尚缺乏全程可行的康复护理干预方案供临床医护者参考借鉴。本研究构建的方案所需成本低且简单易行，适合在多学科协作的模式下，由护理人员主导和实施，让病人积极参与健康决策与自我管理，对推进结直肠癌术后造口病人康复具有重要价值。临床护理人员在开展肠造口术后护理时可借鉴该方案，根据具体临床情境进行适当调整，以促进病人康复，提升病人生活质量^[22]。

4  小结

本研究构建的基于ABC?X模型的结直肠癌术后造口病人康复护理干预方案科学可靠，实用性强，对降低肠造口病人压力、提高造口病人自我管理能力及生活质量具有重要价值。由于人力和物力资源的限制，本研究仅进行了小样本、短时间的实证研究，后续需不断关注结直肠癌造口病人术后康复护理干预的相关研究进展，筛选和总结新的证据，并进行大样本、长期随访研究，以进一步验证和完善该方案。

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（收稿日期：2023-06-05；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）