肺部超声指引下护士主导的胸肺物理治疗在机械通气病人中的应用

杨娜娜 曾慧 周静 万洁 高飞 陈芳 陈德友

Application of nurse?led chest physiotherapy guided by lung ultrasound in mechanically ventilated patients

YANG Na'na， ZENG Hui， ZHOU Jing， WAN Jie， GAO Fei， CHEN Fang， CHEN Deyou

Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author  ZENG Hui， E?mail： zenghui.1221@163.com

Abstract  Objective： To analyze the application effect of nurse?led chest?lung physiotherapy （CPT） guided by lung ultrasound in patients with invasive mechanical ventilation.Method：A total of 70 adult critically ill patients with invasive mechanical ventilation time ≥ 48 h admitted to the intensive care unit （ICU） of a tertiary grade A hospital in Zunyi from June to December 2021 were selected and divided into study group （ 29 cases ） and control group （ 31 cases ） according to the random number table method.The control group was treated with conventional CPT，the study group implemented target?oriented CPT according to the results of lung ultrasound exploration. The lung ultrasound score，respiratory function，daily sputum volume，oxygenation index（PaO2/FiO2），invasive mechanical ventilation?related complications（VAP，atelectasis，DVT） and the incidence of adverse transport events were observed before and after intervention in the two groups.The time of invasive mechanical ventilation and the total length of stay in ICU after intervention were recorded in the two groups.Results： After excluding 10 patients，29 patients were included in the study group and 31 patients were included in the control group.The lung ultrasound scores of the two groups showed a downward trend after intervention， and the study group was lower than the control group at 3?7 days of intervention （P<0.05）.The tidal volume of the two groups increased after intervention， and the tidal volume of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）.The peak airway pressure of the two groups after intervention was lower than that before intervention （P<0.05）.The daily sputum volume of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The oxygenation index of the two groups after intervention was improved compared with that before intervention，and the study group was higher than the control group at 3-7days after intervention （P<0.05）.The time of invasive mechanical ventilation，the total length of ICU stay， the total incidence of invasive mechanical ventilation?related complications and transport adverse events in the study group were better than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：The implementation of nurse?led CPT treatment under the guidance of lung ultrasound can help patients with invasive mechanical ventilation to clear lower respiratory tract secretions，promote airway sputum excretion， improve lung ventilation function，reduce the incidence of complications related to invasive mechanical ventilation and adverse transport events， and shorten the time of invasive mechanical ventilation and ICU stay.

Keywords    lung ultrasound； chest physiotherapy； mechanical ventilation； nurse?led； complications； nursing

摘要  目的：分析肺部超声指引下护士主导的胸肺物理治疗（CPT）在有创机械通气病人中的应用效果。方法：选取2021年6月—12月遵义市某三级医院重症医学科（ICU）收治的70例有创机械通气时间≥48 h的成人重症病人，按随机数字表法分为研究组和对照组。对照组采取常规CPT治疗；研究组根据肺部超声探查结果实施目标导向性CPT。观察两组干预前后肺部超声评分、呼吸功能、日排痰量、氧合指数（PaO2/FiO2）、有创机械通气相关并发症［呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺不张、深静脉血栓（DVT）等］、转运不良事件发生率，记录两组干预后有创机械通气时间和ICU总住院时间。结果：剔除10例病人后，研究组纳入29例，对照组31例。两组干预后肺部超声评分都呈下降趋势，研究组在干预3～7 d较对照组更低（P<0.05）。两组干预后潮气量均升高，且研究组较对照组潮气量更高（P<0.05）；两组干预后气道峰压较干预前均降低（P<0.05）。研究组日排痰量较对照组明显增多（P<0.05）。两组干预后氧合指数较干预前均有改善，且研究组在干预3～7 d较对照组升高（P<0.05）。研究组有创机械通气时间、ICU总住院时间、有创机械通气相关并发症和转运不良事件总发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：实施肺部超声指引下护士主导的CPT治疗有助于有创机械通气病人清除下呼吸道分泌物，促进气道痰液排出，改善肺通气功能，减少有创机械通气相关并发症和转运不良事件的发生，缩短有创机械通气时间及入住ICU时间。

关键词  肺部超声；胸肺物理治疗；机械通气；护士主导；并发症；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.010

有创机械通气（mechanical ventilation，MV）是重症病人呼吸衰竭必不可少的生命支持技术之一。据统计，每年行有创机械通气的病人高达2 000万例[1]，长时间的机械通气易导致呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、肺不张、呼吸机依赖等潜在并发症[2]。胸肺物理治疗（chest physiotherapy，CPT）可使小气道分泌物清除，增加肺顺应性，促进肺再复张，并能预防有创机械通气相关并发症的发生[3?4]。目前，CPT主要通过听诊、X线、CT等来指导并评价治疗效果，上述检查存在辐射大、操作步骤复杂且转运期间增加病人发生意外等风险[5?7]。近年来，肺部超声因无创、便携、动态、无辐射且可视化等优势[8]，被广泛应用于重症监护室（ICU）病人疾病管理中，目前已逐渐采取量化的方法来评估肺部病变情况[9]。但在国内开展超声指导CPT并不广泛，且多数医院的CPT由护士协助医生完成，随着多学科团队协作的不断推进，以护士为主导的康复管理对疾病治疗与并发症的预防的积极影响越发凸显[10]。鉴于此，本研究在肺部超声指引下对有创机械通气病人实施以护士为主导的CPT治疗，旨在改善有创机械通气病人的临床结局。现报告如下。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选取2021年6月—12月遵义市某三级甲等医院ICU收治的70例有创机械通气时间≥48 h的病人作为研究对象。 纳入标准：经口气管插管；无CPT禁忌证（无肺大疱、肋骨骨折、胸骨骨折、严重凝血障碍、特殊体位要求以及心功能良好）；有创机械通气时间≥48 h；年龄≥18岁；血流动力学稳定[血压>90/60 mmHg，氧分压（PaO2）>60 mmHg，经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）≥90%]。排除标准：有创机械通气不足48 h即拔管、撤机、放弃治疗；胸腹部有皮肤不完整、伤口、引流管和敷料覆盖；住院期间预期可能死亡；病人或家属拒绝加入。剔除标准：中途转院治疗；研究过程中因病情变化而死亡。将病人随机分为研究组和对照组，两组病人有创机械通气均选用同步间歇指令（SIMV） +压力支持通气（PSV）模式，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～20/min，吸气时间0.8～1.2 s，通气压力12～18 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），吸氧浓度（FiO2） 30%～80%，呼气末正压通气（PEEP） 3～5 cmH2O。医生根据病人实际情况进行各通气参数的调整，两组参数设置无明显差异。本研究已取得所有受试者及其家属知情同意并签署同意书，通过医院伦理委员会批准，且在研究过程中并未给病人增加额外的经济负担。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

医生在病人入住ICU行有创机械通气治疗24 h内通过胸部X线、CT检查或听诊，评估病人肺部病变位置及情况，指导护士实施CPT治疗。具体措施遵循研究前科室常规CPT治疗直至病人转出ICU为止。

1.2.2 研究组

病人入住ICU行有创机械通气治疗24 h内开始在常规治疗的基础上根据肺部超声探查结果实施目标导向性CPT治疗直至病人转出ICU为止。

1.2.2.1 组建研究团队

团队成员由2名重症专科护士、2名重症专科医生、1名超声科专业人员、1名呼吸治疗师以及1名康复治疗师组成，所有成员均取得相应的资格证书。其中1名重癥专科医生负责病人的肺部超声扫描，另1名负责监测病人病情及处理应急情况，2名重症专科护士负责实施CPT、收集基线资料以及评价指标等，呼吸治疗师及康复治疗师协助护士完成CPT。

1.2.2.2 构建超声指导CPT方案

团队成员在参考文献[11?14]的基础上根据超声征象构建目标导向性CPT治疗方案，超声征象为正常通气（A）表明肺通气功能良好，予以左、右卧位每隔2 h交替1次，做好肠内营养和呼吸机管道的护理，促进病人呼吸肌功能恢复，防止VAP的发生。超声征象为微量通气（B）或中度通气（C）表明肺泡内气体与液体比例减少，此时重点加强该区痰液的排出，每天予以该区肺叶叩击3次，将手屈成弓形，五指并拢，利用腕部的力量自下而上、由外向内叩击病人背部，每次5～15 min；每天使用震动排痰仪（型号：珠海黑马G2000；频率20～35 Hz）3次，每次2～4 min；并动态调整吸痰的次数及深度。超声征象为严重通气损失（D）表明肺部出现肺实变或肺不张，每天叩击该区肺叶3次，每次5～15 min；每天使用震动排痰仪3次，每次6 min，在叩击、震动排痰后根据肺不张出现部位调整体位引流，遵循抬高病变部位原则，引流支气管开口端向下，先引流上叶，再引流下叶，每天3次，每次15～30 min；以上措施使痰液松动，加强气道吸引，同时和呼吸治疗师沟通动态调节呼气末正压参数，更快促进肺复张。结合早期功能锻炼增强病人运动能力，改善肺功能情况，功能锻炼以主动活动和被动运动相结合，包括抬臂运动、握拳运动、踝泵运动、脚踏车运动、上下肢肢体伸屈运动，根据病人病情严重程度、意识情况、配合度以及四肢肌力情况，病人意识清楚能够配合时以主动运动为主，被动运动为辅；若病人意识不清不能配合时主要进行被动运动；病人病情稳定、四肢肌力达到要求时，先协助病人床上坐起，无任何不适后过渡到床旁坐起或者床旁站立，同时指导病人进行主动运动，每天3次，每次15～30 min。

1.2.2.3 超声评估方法

本研究使用飞利浦多普勒彩超（型号：CX50）进行肺部扫描，具体操作：1）协助病人取侧卧位或平卧位，选择B型超声3.5～5.0 MHz凸阵超声探头与肋间隙垂直，探头中点正对肋间隙处实施肺部探查。2）肺部超声十二分区法：根据双侧胸骨旁线、腋前线、腋后线和脊柱旁线划分为6个区域，以两乳头为界将每个区域二等分，左右胸部共12个区域。3）肺部超声评分标准，正常通气：A 线、0～2条B线评0分；微量通气损失，≥3条B线评1分；中度通气损失：多条融合B线评2分；严重通气损失：出现肺实变伴或不伴支气管充气征评3分。按照国际最新12分法对每个区进行扫查，逐一评分后相加得出总分，最低0分，最高36分，分数越高表明肺部情况越严重。

1.2.2.4 超声评分的记录、跟踪及反馈

医生将干预前后30 min的超声监测结果填入自行编制的肺部超声监测单中，此监测单由以下3部分组成：1）病人一般信息。2）呼吸机相关参数，包括通气模式、潮气量、平均气道压、气道峰压、吸氧浓度、呼气末正压。3）肺部超声评分，根据顺序逐一检查肺部情况并记录结果，如左4D表示左侧胸部第4区肺部出现肺实变伴或不伴支气管充气征。4）扫描超声医生签名，完成探查后把监测单置于床头，将结果反馈给护士、呼吸治疗师和康复治疗师。

1.2.2.5 超声指导CPT方案的实施与调整

1）CPT方案的实施：护士根据超声探查结果选择CPT治疗方法，每次干预前评估病人整体情况，当病人血流动力学稳定（血压>90/60 mmHg，SpO2≥90%）时开始CPT，干预过程中密切观察病人生命体征，如干预期间病人出现生命体征波动≥20%、机械通气明显的人机对抗、突发心律失常或呼吸窘迫、烦躁不安、大汗淋漓、不能耐受时应立即停止干预。2）CPT方案的调整：超声结果由A转为B或C，甚至出现D时说明肺部情况逐渐变差，护士及时调整CPT方案，并与医生、呼吸治疗师和康复治疗师沟通调整整体治疗方案。若由D转变成B或A时说明肺部情况有好转，CPT治疗方案应适时调整，方案全过程动态适应病人肺部病变情况。

1.3 观察指标

1）主要观察指标：观察两组干预前、干预1～7 d的肺部超声评分、氧合指数（PaO2/FiO2）及干预7 d后日排痰量、有创机械通气相关并发症总发生率和转运不良事件总发生率。2） 次要观察指标：观察有创机械通气时间及ICU总住院时间。

1.4 资料收集方法

基线资料采用自制ICU病人一般资料收集表收集：包括病人年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分和原发病类型，由重症专科护士在病人入组后24 h内完成资料收集；每次干预前后30 min对两组病人行肺部超声检查，做好病人肺部超声评分记录；每次干预前后30 min做动脉血气分析（雷度米特血气分析仪ABL800FLEX）；记录干预前及干预7 d后的呼吸功能指标；做好干预1～7 d的日排痰量、有创机械通气相关并发症[VAP、肺不张、深静脉血栓形成（DVT）、再插管等]以及转运不良事件[中心静脉导管（CVC）堵塞、动脉置管堵塞、胃/肠管脱管、术区引流管脱管]的记录；于病人拔除气管插管时记录有创机械通气时间，转出ICU时记录ICU总住院时间，以上所有资料均由团队成员双人核对无误后录入Excel表格。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件分析数据，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用两独立样本t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析；定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组病人一般资料比较

本研究共纳入70例病人，其中对照组有2例病人第3天因病情危重家属放弃治疗签字出院，有2例病人因病情好转在干預后第5天转出ICU；研究组有3例病人在干预后第2天家属要求转院治疗，有3例病人干预后第3天家属要求退出干预，最终共纳入60例，其中研究组29例和对照组31例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组肺部超声评分比较

两组干预前的肺部超声评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组肺部超声评分在干预后都呈下降趋势；研究组在干预3～7 d均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），对照组在干预4～7 d低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，研究组肺部超声评分在干预3～7 d更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组呼吸功能指标比较

两组干预前潮气量、平均气道压、气道峰压比较差异均无统计学意义（P>0.05）；与干预前比较，两组干预7 d后潮气量均升高，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组潮气量较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）；干预7 d后两组气道峰压较干预前均下降，差异有统计学意义（P<0.05）；干预7 d后两组平均气道压较干预前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组日排痰量比较

研究组干预1～7 d日排痰量[（20.62±3.90）mL]较对照组[（13.98±2.49）mL]多，差异有统计学意义（t=7.913， P<0.001）。

2.5 两组氧合指数比较

两组干预前的氧合指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后均有明显改善，研究组在干预2～7 d均升高，差异有统计学意义（P<0.05），对照组在干预3～7 d升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且与对照组比较，研究组在干预3～7 d更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组有创机械通气相关并发症总发生率比较

两组VAP、肺不张、DVT均由医生结合影像学检查及临床表现进行明确诊断，研究组有创机械通气相关并发症总发生率较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组无DVT、再插管、撤机失败等发生。见表5。

2.7 兩组转运不良事件总发生率比较

研究组转运不良事件总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组无动脉置管堵管、术区引流管脱管的发生。见表6。

2.8 两组有创机械通气时间和ICU总住院时间比较

研究组有创机械通气时间、ICU总住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

3  讨论

3.1 实施肺部超声指引下护士主导的CPT能改善有创机械通气病人肺部情况

有创机械通气在ICU应用广泛，其带来的有创机械通气相关并发症呈不断上升趋势，也成为临床医务人员关注的焦点。CPT已经被证明能促进有效排痰，增加肺顺应性，改善氧合，减少肺部感染并发症，降低VAP的发生率和病死率[15]。近年来，因超声对肺部病变床旁可视化，同时具有无创、动态、可重复性操作等优点，目前已被广泛用于ICU病人肺康复等多学科领域，世界重症超声联盟组织同样也强调了其对呼吸系统疾病监测的实用性和重要性[16]。肺部超声评分是基于病人肺内气体和液体比例不同来反映肺部的生理病理变化情况的一种半定量监测方法，评分越高表明肺内气体逐渐减少，肺部病变程度越重[17]。护士可以通过肺部超声即时监测病变位置和受累程度，针对性为病人实施个体化肺康复措施，全程、动态评估治疗效果[18?19]。Le Neindre等[20]研究显示，肺部超声可用于区分重症病人胸腔积液和肺塌陷，使物理治疗师采取相应肺复张措施提高CPT效果，从而改善病人临床治疗结局。本研究结果显示，两组肺部超声评分在干预后都呈下降趋势，与对照组比较，研究组肺部超声评分在干预3～7 d更低（P<0.05）。研究组在肺部超声指引下实施护士主导的目标导向性CPT，及时动态掌握CPT重点并评估治疗效果，通过肺部超声评分用量化的方法掌握病变受累程度，使临床护理工作有的放矢，提高护理工作效率。与曹岚等[11]基于肺部超声实施的护理策略能减轻呼吸困难、改善肺功能、提高CPT治疗质量的研究结果一致。侯晓红等[21]研究表明，改良版的肺部超声方案在重症肺炎有创机械通气病人中应用，可提高病人自主排痰能力，减轻病人肺部炎症，促进病人病情恢复，减少有创机械通气时间和ICU住院时间。本研究结果表明，研究组日排痰量较对照组多（P<0.05）；研究组有创机械通气时间、ICU总住院时间均明显短于对照组（P<0.05），表明实施肺部超声指引下护士主导的CPT可以随时动态监测肺部情况并制定个性化的CPT治疗方案，改善肺部情况，减少病人有创机械通气时间和入住ICU时间。

3.2 实施肺部超声指引下护士主导的CPT能改善有创机械通气病人通气功能，减少有创机械通气相关并发症

CPT是通过叩击和高频率震颤，使黏附细小支气管内分泌物松动后排入大支气管内，利用体位引流促进痰液排出，促使肺膨胀，进而改善氧合的一种治疗手段[22]。Thomas等[23]研究结果表明，有创机械通气期间给予早期CPT是安全且可行的，通过CPT可促进黏液清除，减少肺部感染，改善病人的氧合功能和长期生活质量。气管插管导致病人纤毛清除痰液功能受损，加上ICU病人长期卧床，在重力依赖下使肺部容易发生肺不张、VAP等有创机械通气相关并发症[24]。Barto等[25]认为使用高频胸部震荡能够增强纤毛清除气道分泌物的能力，改善肺通气和氧合功能，降低肺部感染的发生风险。近年来，超声已逐步成为重症医生协助诊断的工具，肺部超声明确病变位置，护士可根据征象实施目标导向性CPT，加强局部治疗提高CPT的质量。石永珍等[26]研究显示，对有创机械通气老年重症肺炎病人实施超声下导向性胸部物理治疗，更利于排出痰液，提高肺通气血流比例和气体交换率，进一步增强肺顺应性，增加潮气量，改善氧合指数，促进肺再扩张，加快病人疾病康复。本研究结果显示，干预后研究组潮气量较对照组更高（P<0.05），且干预后两组氧合指数均有明显改善，与对照组比较研究组在干预3～7 d更高（P<0.05）。早期功能锻炼是CPT必不可少的手段之一，Nicklas等[27]研究发现，内源性纤溶系统增强有助于DVT的溶解消退，运动能够使内源性纤溶酶活性增强，进而促进DVT的溶解消退。有研究表明对有创机械通气实施早期功能锻炼可降低VAP等的发生率，提高病人日常生活活动能力[28]，与本研究结果一致，研究组有创机械通气相关并发症总发生率较对照组更低（P<0.05）。由此可见，实施肺部超声指引下护士主导的CPT治疗不仅能改善有创机械通气病人氧合功能，还能降低有创机械通气相关并发症的发生。

3.3 实施肺部超声指引下护士主导CPT能减少有创机械通气病人转运不良事件发生率

ICU病人病情危重且变化多端，需要进行24 h严密监测确保病人生命安全。危重病人在疾病状况相对平稳的情况下，为了明确诊断、评估治疗效果、开展更专业的治疗，常需转运行急诊手术和CT、X线、MRI等相关检查。据统计院内转运45.4%病人来自ICU，其次是急诊科（43.3%）[29]，研究表明ICU病人院内转运不良事件发生率为46.2%～79.8%[30]。Bergman等[31]对51次院内危重病人转运不良事件进行分析，发现80%不良事件发生于有创机械通气病人，又因转运途中治疗环境的改变和资源的匮乏，难以预测病人病情的变化及转运过程中突发的情况，给病人造成极大的生命威胁，同时也带来了极大的医疗隐患。张雯等[32]对感染性肺炎患儿进行床旁超声监测，认为肺部超声在减少辐射的同时，也避免了搬动患儿外出转运检查等意外事件的发生。本研究结果显示，研究组转运不良事件总发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明肺部超声可视化肺部病变位置，动态评估CPT的效果，减少病人外出检查转运途中突发状况的风险，由于肺部超声可重复操作性强，为病人及家属减轻了疾病负担，为医疗卫生公共系统节约了大量资源，对创建和谐的医患沟通环境起到了重要作用。

4  小结

本研究结果显示，实施肺部超声指引下护士主导的CPT治疗可以增加有创机械通气病人肺的顺应性，促进肺再扩张，预防并改善肺部和膈肌功能，提高病人氧合指数，减少有创机械通气相关并发症和转运不良事件的发生，并缩短有创机械通气时间及入住ICU时间。但本研究为单中心研究，且为小样本，超声检查结果受体重的影响，肥胖病人的超声检查结果较其他病人差，选取样本时未考虑肥胖因素。ICU病人大多数活动受限，在超声检查时的最佳摆放体位受到限制。未观察干預7 d后病人肺部、转出及出院后生活质量情况，导致研究结论可能存在一定的局限性，因此未来需要大量的临床研究来更进一步佐证。

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（收稿日期：2023-04-15；修回日期：2024-01-26）

（本文编辑 崔晓芳）