成人肝移植术后营养状况及影响因素的研究进展

胡旭 江方正 左莹 汤佳洁 刘桂株 王芳

Research progress on nutritional condition and influencing factors in adult recipients after liver transplantation

HU Xu， JIANG Fangzheng， ZUO Ying， TANG Jiajie， LIU Guizhu， WANG Fang

Medical School of Nanjing University， Jiangsu 210001 China

Corresponding Author  WANG Fang， E?mail： 6764069@qq.com

Keywords    adult； liver transplantation； nutritional status； malnutrition； sarcopenia； influencing factors； review

摘要  对国内外成人肝移植受者术后营养状况的发生现状、发生机制、评估指标和方法及其相关影响因素进行综述并提出展望，以期为临床护理实践和研究提供参考和借鉴。

关键词  成人；肝移植；营养现状；营养不良；肌少症；影响因素；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.013

肝脏是人体最大、最重要的代谢器官，在多种微量元素的代谢中起着关键作用^[1]。肝移植手术是挽救终末期病人生命的一种手段^[2]，是急性肝病病人的最终替代治疗方案^[3]。我国肝移植规模日益扩大，居世界前列^[4]，肝移植病人短期和长期生存率高^[5]。成人肝移植术后营养状况不佳，多表现为肌少症或肌肉减少性肥胖，发病率分别为30%～100%和88%^[6?7]。肝移植术后肌少症的总体患病率达62%^[7]，术后肌少症患病率相比于术前增加了24%^[8]。肝移植术后营养紊乱，增加了手术风险及术后并发症发生率，延长了住院时间，影响受者预后^[1，9?10]。因此，了解成人肝移植术后营养状况，明确影响因素，针对其进行科学、有效的预防和干预，对减少营养紊乱的发生、改善营养状况、提高受者术后生活质量至关重要。现对成人肝移植受者术后营养状况及影响因素进行综述，以期为临床护理人员了解受者术后营养问题、构建符合我国国情的成人肝移植受者术后个体化评估和营养护理方案提供参考。

1  成人肝移植术后营养状况相关定义

2015年欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）发布的专家共识^[11]中提出营养紊乱的概念，营养紊乱是消极营养状况的统称，包括营养不良、肌少症和虚弱、营养过剩、微量元素异常和再喂养综合征五大类，常见于外科手术病人或慢性疾病病人中。营养不良是指由于营养摄入不足而导致机体组成的改变，如脂肪量和机体细胞量减少，从而导致机体、精神功能减退以及疾病导致的临床结局受损的状态。营养过剩包含超重或肥胖、肌肉减少性肥胖以及中心性肥胖三大类，其中肌肉减少性肥胖多发生于老年人、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病病人以及器官移植后肥胖的病人中^[12]。

2  国内外成人肝移植术后营养状况现状

国内学者对于成人肝移植受者术后营养现况调查研究较少，研究多关注于终末期肝病、术前预康复或围术期的营养支持方式及管理。术后早期的营养管理侧重于营养支持方式的探究，缺乏对术后远期健康状况的监测研究。相较而言，国外研究近年来多关注围术期营养状况、早期营养支持、优化营养支持方式等方面。在肝移植术后阶段探索代谢性疾病的新发情况的研究较少。解晓帅等^[13]对200例肝胆外科手术病人进行营养风险筛查发现，出院时有24例病人存在营养风险，其中肝移植受者6例，明显高于非肝移植病人，且肝移植受者术后普遍存在消瘦状况。一项回顾性研究指出，肝移植术后10年远期新发代谢性疾病比例高，高尿酸血症达54.1%，肥胖率为52.2%，高脂血症发生率达48.3%，移植后代谢综合征比例为46.8%，高血压及糖尿病分别达42.9%及18.5%^[14]。与营养状况相关的远期并发症发生率均为50%左右，对受者心血管疾病发病率、移植物存活率、受者生活质量等均存在一定影响。因此，如何及时判断受者术后营养紊乱类型，给予针对性的营养管理方案，对于护理工作而言至关重要。

肝移植术后应激性的负氮平衡会长时间存在，受者的骨骼肌、呼吸肌均以一定的速度流失，时间可达1年之久，对受者的康复造成严重不良后果^[15]。移植后还需考虑肌肉减少型肥胖和代谢综合征的发生风险，营养支持应以尽早恢复全身蛋白质和肌肉功能为目标^[16]。成人肝移植受者术前即存在急性或慢性肝脏功能异常，影响营养物质的代谢和吸收，术后若持续存在营养不良，对移植肝的整体代谢功能有损害作用，可导致严重的脂肪肝及慢性肝病^[16]，不利于受者预后。Bahari等^[17]对39例成人肝移植受者进行营养状况评估发现，移植前严重营养不良率为43.6%，移植后体质指数（body mass index，BMI）、体重、瘦体重、体内总水分和血清总蛋白较移植前显著降低，且BMI与代谢并发症、上臂肌围和肾脏并发症显著相关。研究表明，移植术后新发的肌少症在一定程度上增加了死亡风险^[16，18]。由此可见，成人肝移植术后受者营养紊乱发生率较高，且相较于术前更为显著，临床护理人员不仅要关注术前预康复，术后的营养支持护理同样需要引起重视。成人肝移植后肥胖是全球普遍现象，移植后1年肥胖发生率达20%，多数为肌肉减少性肥胖，体重增加约20%，有研究报道了增加的重量中肌肉质量或脂肪储备量的增长量^[19]。肥胖、新发糖尿病和代谢综合征均为心血管疾病发病的危险因素^[20]，肝移植受者出院后尽管恢复了正常生活，但与普通人相比，仍面临心血管疾病高发的风险。

综上，成人肝移植术后受者的營养不良和营养过剩等营养紊乱问题较为显著，但尚未检索到综合评估营养紊乱现状的研究报道，临床护理人员及护理研究者不仅需要做好术后早期的营养支持护理工作，术后长期随访工作同样不可忽视。

3  成人肝移植术后营养紊乱的发生机制

成人肝移植受者术前由于食欲下降、腹水腹胀严重，导致进食量减少，机体缺乏营养物质，代谢改变。而骨骼肌质量是通过蛋白质合成、分解代谢以及再生功能之间的平衡来维持的，需多种营养物质参与^[21]，术后短期内禁食、营养支持不足等多种机制共同作用，导致受者出现肌肉减少型营养不良，发病率约为70%^[22]。骨骼肌生长发育受多种激素调节，其中肌生成抑制素可通过减少肌卫星细胞增殖分化抑制肌肉生成^[23]，肝移植术后服用免疫抑制剂导致机体激素水平异常，进而使骨骼肌生长发育受抑制。肝移植受者术前或确诊过肝性脑病，术后早期仍面临高氨血症的困扰，骨骼肌是人体内除肝脏外处理分解氨的主要场所之一，氨可通过肝?骨骼肌轴导致肌肉萎缩^[21]，促使肌肉减少型营养不良的发生。术后氧化应激、身体活动减少及肠道菌群失调都是肌少症的发病机制之一^[24]。肌肉减少性肥胖发生机制为炎症或活动减少诱导所导致的肌肉分解代谢^[12]。可见，成人肝移植术后营养紊乱的发病机制不同，多样化的发病机制作用于机体，致使受者营养状况持续恶化。

4  成人肝移植术后营养状况的评估指标和方法

4.1 人体测量指标

营养筛查与评估第1步即使用营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）进行营养筛查，该量表包含4个部分，若总评分≥3分，或出现胸水、腹水、水肿同时血清蛋白不高于35 g/L说明病人有营养不良或有患该病的风险，进一步接受营养评估和营养支持。该方法仅为普适性筛查，对肝移植受者无特异性，若要确定是否存在营养不良风险，需结合营养评估工具同时使用。

主观全面评分法（Subjective Global Assessment，SGA）是一种包含8个指标的营养评估工具，根据病人病史、疾病营养需求及体格检查三大项对病人的营养状况进行综合评估，评定等级分为A、B、C 3级，分别为营养良好、轻中度营养不良及重度营养不良3类。美国肠内与肠外营养学会指南^[25]推荐将SGA用于住院病人的营养评估并被广泛应用于临床。Vidot等^[26]利用肝脏特异性SGA对205例肝移植候选者进行营养状况评估，判断肝移植受者肥胖、营养状况与肌肉萎缩之间的关系。SGA是测评者通过主观判断的方式进行评估，评价指标中缺乏客观评价指标，未来可研制客观性、具有肝移植特异性的营养评估工具，更高效、准确地得出成人肝移植受者的营养状况。

BMI是临床常用的测量人体营养状况的指标之一，若BMI<18.5 kg/m²，则病人被视为体重不足，若BMI>30 kg/m²，则视为肥胖。部分成人肝移植受者术前及术后早期存在腹水的困扰，为避免腹水对BMI的影响，轻中度腹水病人评估BMI时应将体重减少5%，重度病人减少10%^[27]。

生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）是一种无损伤、方便、快捷的人体成分测量方式，需借助生物电阻抗分析仪器进行操作，可直接测量得出被测者的相位角（phase angle， PA）、脂肪量、内脏脂肪面积、无脂肪量、骨骼肌量、基础代谢率和臂肌围（arm muscle circumference， AMC）等^[17]数据。AMC除使用BIA精准测量以外，在设备不足情况下，还可通过计算公式算得：AMC（cm）=臂围（cm）-0.314×肱三头肌皮肤褶皱厚度（mm），成年男性AMC正常范围为22.8～27.8 cm，成年女性为20.9～25.5 cm。营养不良分级：营养正常为测量值>标准值的90%，轻度营养不良为80%～90%，中度营养不良为60%～<80%，重度营养不良为<60%。PA是生物电阻抗测量的重要指标之一，PA可预测肺癌病人营养不良状况及其预后情况，也是肝移植术后的死亡预测因素之一^[28]。BIA测量结果更为精准，但设备要求较高，经济性欠佳，日常检查评估可通过更为经济、便捷的测量方式（如握力等）获得肌肉质量数据。

负能量平衡（negative energy balance，EB）是一种以需求能量摄入不足为特征的疾病，是与肝移植受者营养状况耗竭相关的危险因素之一^[29]。Ribeiro等^[8]对肝移植受者进行的一项前瞻性研究表明，肝移植前后EB阴性率分别为71.4%和77.0%，受者术后摄食量进一步减少，通过摄食量减去总能量消耗获得EB值。

4.2 实验室检查指标

评估肝移植受者营养状况的有效指标包括常规检验和生化检验两部分^[30]，预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）是根据血清白蛋白浓度和外周血总淋巴细胞计数计算得出的，可作为营养状况和全身炎症反应的指标，用于评估各类疾病的预后情况。由Onodera等^[31]最先提出。使用以下公式计算PNI：血清白蛋白浓度（g/L）± 0.005×外周血淋巴细胞计数（数量/mm³）。

4.3 食物摄入评估指标

食物摄入量评估可用于个体化判断受者日常能量摄入量及常量和微量营养素摄入量，通常采用回忆法填写。评估病人营养状况的最佳办法是对病人进行全面的临床病史检查^[32]。Bahari等^[17]使用3 d非连续食物记录表记录肝移植受者饮食摄入量，通过面对面访谈的形式记录受者至少2个工作日和1个周末的食物摄入量，在记录食物摄入种类后，借助Nutritionist软件计算3 d能量和营养摄入的平均值作为研究数据，常量营养素以克为单位，包括糖类、脂肪、蛋白质，并以占饮食中每日总热量的百分比进行描述。微量营养素摄入量同样通过软件计算得出，包括钙、维生素D等。维生素D水平是反映骨营养状态的重要参数之一^[1]，可促进骨细胞前体细胞分化成熟，增强环孢素A的免疫抑制作用，减少肝移植术后骨丢失进而造成的骨营养不良。Ribeiro等^[8]借助Avanutri在线程序计算肝移植受者饮食摄入量，同时记录未经口进食时间、开始经口进食的饮食以及肠内营养和肠外营养的使用情况等。食物摄入量的个体化评估可直接服务于受者，对受者术后营养支持护理具有重要意义。

5  成人肝移植术后营养紊乱相关影响因素

5.1 营养不良相关影响因素

成人肝移植术后普遍存在营养不良、进食困难和食欲下降^[33]。在肝移植术后7～10 d，仅6.9%的受者接受了肠内营养支持以补充能量，能量和蛋白质负平衡是肝移植受者术后营养状况持续下降的独立危险因素。脂质吸收减少和白蛋白生成减少与慢性肝病的营养缺乏相关^[32]，多数肝移植受者术前面临慢性肝病的困扰，需要在术后进行有效的营养护理干预，助其改善预后。术后第1天蛋白质分解代谢显著增加^[17]，及时评估受者营养状况并积极补充适量蛋白质尤为重要。一项横断面研究表明，术前较高的BMI、男性、较低的终末期肝病（model of end?stage liver disease，MELD）评分均有助于保持良好的术后营养状况，肝移植后6个月内的受者肌肉锻炼频率明显较低，这一时期同样是肌少症的高发阶段^[34]。Amine等^[35]研究结果与之相反，相比于女性受者，男性受者更易患肌少症。综上，负能量平衡、营养支持不达标、代谢改变、术前低BMI、MELD评分是成人肝移植术后营养不良的相关影响因素。未来针对肝移植群体研究，需进一步探究性别对其营养不良状况的影响，减少性别相关偏倚的发生。

5.2 营养过剩相关影响因素

多项研究表明，年龄、肝病病因以及免疫抑制剂类型都与肝移植术后体重增加有关^[36?37]。肝移植术后受者需长期甚至终身服用免疫抑制剂，皮质类固醇已成为公认的对食欲和体重增加有影响的物质。肝移植术后移植肝脏正常运作，受者术前相关胃肠道症状逐步缓解^[38]，术后的食欲明显增加，体重增长较快，须警惕肥胖和代谢性疾病的发生。因此，营养过剩相关影响因素包括不可控的药物使用、年龄和肝病病因，但随访期间护理人员可以监测指导受者的饮食食谱，适当干预避免不良的饮食习惯导致营养过剩，诱发代谢性疾病。未来研究可多关注移植受者相关社会因素，包括个人饮食习惯、饮食环境、生活方式、依从性、营养知识的掌握等，更全面地把握可干預的影响因素，降低营养过剩的发生率。

5.3 微量元素异常相关影响因素

肝移植术后存在急性分解代谢紊乱，受者面临水、电解质失调以及血糖调节紊乱的情况^[32]。肝功能下降会影响钙质的吸收，长期服用免疫抑制剂同样抑制钙质、维生素D的吸收^[39]，增加钙质的排出，若不及时补充钙、维生素D等微量元素，将会导致微量元素异常、骨质疏松症，表现为腰痛、骨关节痛以及手足抽搐等^[40]。由此可见，术后急性应激、肝功能异常及免疫抑制剂的使用均为微量元素异常的相关影响因素，有关成人肝移植术后微量元素异常的研究主要聚焦于钙和维生素D上，未来研究可针对多种微量元素进行探索，进一步明确微量元素与成人肝移植术后营养状况的相关性及异常情况的影响因素。

6  小结

成人肝移植受者手术后面临的营养状况复杂多样且较为普遍，短期内易患肌少症，术后长期又或面临肌肉减少型肥胖、代谢综合征等营养紊乱问题。在未来的临床护理工作中，护理人员可通过多样化的主客观评估方式对营养状况相关指标进行精准评估，准确区分营养紊乱类型，给予个体化营养护理方案。未来可围绕肝移植术后特异性营养评估工具的研发、早期营养护理方案的构建、长期营养现状及护理随访方案等展开深入研究，为临床医护工作者提供基于循证的科学参考依据。

参考文献：

[1]  PAN L Y，GAO X J，FU H H，et al.Incidence of malnutrition and changes in phosphocalcic metabolism in perioperative liver transplantation patients：a retrospective study in a tertiary children's hospital in China[J].BMC Pediatrics，2022，22（1）：719.

[2]  周先亭，孙世杰，张翠生，等.肝移植术后消化道穿孔、大出血并休克、急性肾功能衰竭和DIC治疗成功一例[J].中华普通外科杂志，2007，22（4）：313.

[3]  GUIMARO M S，LACERDA S S，AGUILAR M R，et al.Post-traumatic stress disorders，mood disorders，and quality of life in transplant recipients with acute liver failure[J].Transplantation Proceedings，2011，43（1）：187-188.

[4]  杨墨丹，鲁迪，陈俊丽，等.大数据时代背景下的中国肝移植质量提升[J].实用器官移植电子杂志，2020，8（2）：93-95.

[5]  YANG L S，SHAN L L，SAXENA A，et al.Liver transplantation：a systematic review of long-term quality of life[J].Liver International，2014，34（9）：1298-1313.

[6]  OOI P H，HAGER A，MAZURAK V C，et al.Sarcopenia in chronic liver disease：impact on outcomes[J].Liver Transplantation，2019，25（9）：1422-1438.

[7]  NGUYEN M，MUKANEZA Y，TREMBLAY M，et al.Renal dysfunction independently predicts muscle mass loss in patients following liver transplantation[J].Canadian Liver Journal，2022，5（3）：411-423.

[8]  RIBEIRO H S，COURY N C，DE VASCONCELOS S，et al.Energy balance and nutrition status：a prospective assessment of patients undergoing liver transplantation[J].Nutrition in Clinical Practice，2020，35（1）：126-132.

[9]  BARSHES N R，CHANG I F，KARPEN S J，et al.Impact of pretransplant growth retardation in pediatric liver transplantation[J].Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition，2006，43（1）：89-94.

[10]  PLAUTH M，BERNAL W，DASARATHY S，et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease[J].Clinical Nutrition，2019，38（2）：485-521.

[11]  CEDERHOLM T，BARAZZONI R，AUSTIN P，et al.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition[J].Clinical Nutrition，2017，36（1）：49-64.

[12]  STENHOLM S，HARRIS T B，RANTANEN T，et al.Sarcopenic obesity：definition，cause and consequences[J].Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care，2008，11（6）：693-700.

[13]  解曉帅，李雪，张凤莹，等.肝胆外科肝移植患者营养风险筛查及其营养治疗现状调查分析[J].实用器官移植电子杂志，2020，8（1）：42-44.

[14]  李新宇，黄磊，朱继业，等.肝移植术后生存10年及以上患者远期并发症随访分析[J].中华全科医师杂志，2019，18（4）：347-351.

[15]  WISCHMEYER P E，CARLI F，EVANS D C，et al.American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint consensus statement on nutrition screening and therapy within a surgical enhanced recovery pathway[J].Anesthesia and Analgesia，2018，126（6）：1883-1895.

[16]  BISCHOFF S C，BERNAL W，DASARATHY S，et al.ESPEN practical guideline：clinical nutrition in liver disease[J].Clinical Nutrition，2020，39（12）：3533-3562.

[17]  BAHARI H，ALIAKBARIAN M，NOROUZY A，et al.Assessment of the nutritional status of patients before，one，and three months after liver transplantation：a multi-center longitudinal study[J].Clinical Nutrition，2023，53：244-250.

[18]  JEON J Y，WANG H J，OCK S Y，et al.Newly developed sarcopenia as a prognostic factor for survival in patients who underwent liver transplantation[J].PLoS One，2015，10（11）：e0143966.

[19]  KOUZ J，VINCENT C，LEONG A，et al.Weight gain after orthotopic liver transplantation：is nonalcoholic fatty liver disease cirrhosis a risk factor for greater weight gain？[J].Liver Transplantation，2014，20（10）：1266-1274.

[20]  ANAST?CIO L R，FERREIRA L G，DE SENA RIBEIRO H，et al.Body composition and overweight of liver transplant recipients[J].Transplantation，2011，92（8）：947-951.

[21]  蔺宁，孔明，段钟平.肝病肌肉减少症发病机制研究进展[J].实用肝脏病杂志，2022，25（2）：301-304.

[22]  BUNCHORNTAVAKUL C，REDDY K R.Review article：malnutrition/sarcopenia and frailty in patients with cirrhosis[J].Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2020，51（1）：64-77.

[23]  BOJKO M.Causes of sarcopenia in liver cirrhosis[J].Clinical Liver Disease，2019，14（5）：167-170.

[24]  MEYER F，BANNERT K，WIESE M，et al.Molecular mechanism contributing to malnutrition and sarcopenia in patients with liver cirrhosis[J].International Journal of Molecular Sciences，2020，21（15）：5357.

[25]  COMPHER C，BINGHAM A L，MCCALL M，et al.Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2022，46（1）：12-41.

[26]  VIDOT H，KLINE K，CHENG R，et al.The relationship of obesity，nutritional status and muscle wasting in patients assessed for liver transplantation[J].Nutrients，2019，11（9）：2097.

[27]  MERLI M，BERZIGOTTI A，ZELBER-SAGI S，et al.EASL clinical practice guidelines on nutrition in chronic liver disease[J].Journal of Hepatology，2019，70（1）：172-193.

[28]  佚名.相位角是預测肺癌患者营养不良和预后的敏感指标[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2022，9（6）：785.

[29]  AGARWAL E，FERGUSON M，BANKS M，et al.Malnutrition and poor food intake are associated with prolonged hospital stay，frequent readmissions，and greater in-hospital mortality：results from the nutrition care day survey 2010[J].Clinical Nutrition，2013，32（5）：737-745.

[30]  MOHAGHEGHI S，KHAJEHAHMADI Z，NIKEGHBALIAN S，et al.Changes in the distribution of etiologies of cirrhosis among patients referred for liver transplantation over 11 years in Iran[J].European Journal of Gastroenterology & Hepatology，2020，32（7）：844-850.

[31]  ONODERA T，GOSEKI N，KOSAKI G.Prognostic Nutritional Index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi，1984，85（9）：1001-1005.

[32]  ALLER FUENTE R.Nutrition and chronic liver disease[J].Clinical Drug Investigation，2022，42（Suppl 1）：55-61.

[33]  LINDQVIST C，NORDSTEDT P，VIDGREN M，et al.Protein intake early after liver transplantation and postoperative outcome：an observational study comparing two nutritional protocols[J].Nutrition，2022，98：111635.

[34]  HWANG S，CHOI-KWON S.Nutritional status of liver transplantation recipients and factors influencing nutritional status[J].Journal of Korean Academy of Nursing，2019，49（3）：340-348.

[35]  AMINE B，ROCCARINA D，ARICO F M，et al.Sex is a major effect modifier between body composition and mortality in patients with cirrhosis assessed for liver transplantation[J].Liver International，2023，43（1）：160-169.

[36]  MCLAREN-HEDWARDS T，HICKMAN I J，CAMPBELL K L，et al.A qualitative study of clinician barriers and enablers to implementing the Mediterranean dietary pattern with kidney and liver transplant recipients[J].Progress in Transplantation，2021，31（4）：337-344.

[37]  REZENDE A L，GARC?A FERREIRA L，COSTA L J，et al.Overweight，obesity and weight gain up to three years after liver transplantation[J].Nutrition Hospitalaria，2012，27（4）：1351-1356.

[38]  郭俊龍，曹海鹰.早期肠内营养对肝移植患者术后肝功能恢复的影响[J].医学信息，2021，34（10）：140-141.

[39]  DOI J，MORO A，FUJIKI M，et al.Nutrition support in liver transplantation and postoperative recovery：the effects of vitamin D level and vitamin D supplementation in liver transplantation[J].Nutrients，2020，12（12）：3677.

[40]  张玉兰，叶桂荣，姚琳，等.肾移植病人营养特点分析与对策[J].护理研究，2008，22（2）：127-128.

（收稿日期：2023-03-09；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）