股前外侧皮瓣在头面部较大软组织缺损修复中的应用

林琛 张希龙 邓向东 李松涛 石旭 丁佳吉

[摘要]目的：探讨股前外侧游离皮瓣修复头面部软组织缺损的临床应用效果。方法：选取2018年8月-2022年10月就诊于笔者科室的头面部皮肤及皮下组织缺损并行游离皮瓣修复术的患者（其中男4例，女2例，年龄46～62岁）进行回顾性分析，头面部软组织缺损面积为8.0 cm×5.0 cm～18.0 cm×14.0 cm，部分可见颅骨及钛网外露。彻底清创后，切取合适大小股前外侧游离皮瓣予以封闭创面，切取皮瓣面积为13.0 cm×10.0 cm～20.0 cm×15.0 cm。大腿供皮区予以直接间断缝合或刃厚游离皮片移植加压包扎。术后随访3个月～1年，观察皮瓣存活、瘢痕、功能恢复及满意度情况。结果：6例移植皮瓣全部存活，外观良好，无明显瘢痕增生、牵拉移位及功能障碍，患者满意度良好。结论：对于头面部较大软组织缺损患者，采用股前外侧游离皮瓣移植是一项临床可行且效果良好的修复方式。

[关键词]股前外侧皮瓣；头面部；软组织缺损；钛网外露；修复；临床应用

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）05-0021-03

Application of Anterolateral Thigh Flap in Repairing Large Soft Tissue Defects of Head and Face

LIN Chen， ZHANG Xilong， DENG Xiangdong， LI Songtao， SHI Xu， DING Jiaji

（ Department of Burns and Plastic Surgery， the First People's Hospital of Xuzhou， Xuzhou 221000， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect by using free anterolateral thigh flap to repair the head and face soft tissue defects. Methods  Selecting the patients who had head and face defects and had free flap repair in the author's department，including 4 males and 2 females， aged from 46 to 62 years. The clinical data were retrospectively analyzed.The skin defects ranged from 8.0 cm×5.0 cm to 18 cm×14 cm，part of them could be saw the skull and titanium mesh. After thorough debridement of the wound，Free anterolateral thigh flap of appropriate size were removed to closed it.The area of flap ranged from 13.0 cm×10.0 cm to 20.0 cm×15.0 cm. Donor area of thigh was sutured interruptedly or pressure dressing transplanted with edge thick free skin.The follow-up period was 3 months to one year. The flap survival， scar hyperplasia， shape recovery， function recovery and satisfaction were observed. Results  All of the cases were survival， had good appearance，had no obvious scar hyperplasia，no traction displacement and dysfunction，and had good patient satisfaction. Conclusion  For patients with head and face soft tissue defects， using free anterolateral thigh flap to repair the head and face defects is a aclinically feasible and effective repair method.

Key words： anterolateral thigh flap; head and face; soft tissue defect; titanium mesh exposure; repair; clinical application

臨床上，头面部肿瘤、烧伤后瘢痕破溃、巨大色素痣等常采用手术及换药治疗[1]，但易导致头面部畸形、创面不愈合，甚至骨外露及钛网材料外露等，给患者颜面部美观及生活质量带来严重影响[2]。因此，如何处理因各种原因引起的头面部皮肤及软组织缺损，是每一位整形及显微外科医生需要面对的挑战[3]。本研究选取2018年8月-2022年10月就诊于笔者科室的头面部皮肤及软组织缺损患者，应用股前外侧游离皮瓣移植修复缺损创面，手术效果较好，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组共6例患者，其中男4例，女2例，年龄46～62岁。缺损原因：烫伤后瘢痕破溃1例，外伤2例，肿瘤3例。其中3例创面合并颅骨外露，3例合并钛网外露。缺损面积8.0 cm×5.0 cm～18.0 cm×14.0 cm。6例均采用一期彻底清创并股前外侧游离皮瓣移植修复治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：术前充分评估组织缺损范围及可选供皮区条件，应用多普勒超声血流探测仪探寻股前外侧皮瓣的血管及走形，确定穿支血管点。确定受区创面清除范围与相对应的供区皮瓣面积及形状，患者平卧位，自髂前上棘至髌骨外上缘连线中点为中心，再以髂髌线为轴根据缺损部位的形状和面积，设计皮瓣边界。以上均用马克笔标记，术中消毒后可再次加深标记。

1.2.2 手术过程

1.2.2.1 受区创面处理：按画线标记切开头皮，头皮夹止血，距皮缘1～2 cm切开皮肤和皮下组织，分离并切除中央破溃组织或肿瘤组织。若侵及颅骨及脑组织，需去除相应颅骨，联合脑外科行脑部组织处理后，钛网修复骨窗。

1.2.2.2 供区皮瓣获取：按术前设计，沿皮瓣内侧缘依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离股直肌与股外侧肌间隙，显露旋股外侧动脉降支，并向上分离至起始部后，沿降支向下分离找寻向外侧发出的动脉穿支，完全游离皮瓣，留有血管蒂，见皮瓣血运良好。

1.2.2.3 受区皮瓣移植：于近侧颞部切开皮肤及皮下组织，找到并分离颞浅动脉额支及伴行静脉[4]，近端血管夹阻断血流，切断血管，远端结扎。股前外侧游离皮瓣断蒂，覆盖头部缺损出处，显微镜下吻合两者动静脉断端。间断缝合封闭创面，根据头部创面大小置引流皮片。

1.2.2.4 供区封闭：可直接间断缝合，若创面过大，可适当拉拢缩小后行游离刃厚皮片移植并加压包扎。

1.2.3 术后处理：头部制动，应用护架烤灯保温，良好有效的镇痛处理，常规应用抗生素预防感染3～5 d，罂粟碱预防血管痉挛7 d，低分子肝素抗凝7 d。引流皮片视引流情况术后2 d左右拔除。密切关注皮瓣颜色、温度及毛细血管充盈情况，观察时间不少于7 d。一旦发现皮瓣坏死及血管危象迹象，立即对症处理或急诊行血管探查。

2  结果

本组6例术后移植皮瓣均存活，均无血管危象发生。其中2例术后皮瓣部分皮肤缝合处愈合欠佳，有渗液，皮瓣颜色可，予以再次清除后愈合。本组研究病例均获得随访，随访时间3个月～1年，随访方式为门诊复查和电话随访，随访内容包括皮瓣成活情况、有无瘢痕增生、头面部各器官（如眉毛、眼睑、鼻部及口角等）有無明显牵拉移位、有无功能障碍以及患者和家属满意情况等。随访结果：6例皮瓣均存活，仅1例瘢痕小部分增生，头面部各器官均无明显牵拉移位，均无功能障碍，患者及家属满意度良好。

3  典型病例

某女，46岁，因“头皮烫伤瘢痕45年，破溃感染5年余”入院。查体见：右侧额颞部烫伤瘢痕挛缩外观，表面光滑，呈花斑样，面积约16 cm×10 cm。中央局部破溃红肿区域结痂赘状物，面积约8 cm×5 cm。取活检病理示：（头皮）鳞状上皮显著增生，表面见炎性渗出，上皮下大量炎性细胞浸润，部分上皮重度不典型增生。行头部肿物切除术，术中病理示高中分化鳞形细胞癌，联合脑外科切除肿物，发现癌细胞侵及部分颅骨骨膜，予以去除，侧切缘底切缘未见癌，后予钛网修复骨窗及股前外侧皮瓣移植修复裸露创面，术后创面恢复良好。见图1。

4  讨论

头面部是人体重要的外露部位，对美学的要求非常高，因此，不仅要考虑到病损的彻底切除，同时还要兼顾创面的修复重建、瘢痕产生及外观问题[5]。目前处理头面部皮肤缺损的措施主要有游离皮片移植、局部皮瓣转移（旋转或推进）及直接缝合创面。但这些方法均具有明显局限性，比如游离刃厚或全厚皮片移植的存活性不确定及后期外观恢复的干瘪与凹陷，转移皮瓣及直接缝合则有张力过大的可能，容易牵拉周围组织，对头面部各器官位置比例及面部表情肌的影响明显，外观不理想[6]，同时对周围血管的牵拉进而影响转移皮瓣及创面的愈合甚至存活，以致造成更大的缺损。既往经验已知，当头面部缺损创面较小且张力不大时，优先选择局部皮瓣或扩张皮瓣，当创面周围软组织无法满足低张力修复缺损时，应选用游离皮瓣[7]。因此，运用游离皮瓣覆盖修复头面部组织缺损是一项可行有效的方法[8]。其中，皮瓣的选择对皮瓣移植具有重要的意义，需要充分考虑到皮瓣的面积、存活性、功能性、外观颜色、后期塑形及瘢痕的形成等各个方面。既往已有研究着眼于游离皮瓣修复头面部缺损，如背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣及腹直肌皮瓣等[9]。

股前外侧游离皮瓣修复头面部缺损的优点及局限性：自1984年徐达传等首先提出股前外侧皮瓣的解剖及应用后，其在人体组织缺损的修复中具有巨大的应用前景[10]。本研究结果显示，针对头面部缺损，该方法优点主要有：①适用范围广，可适用于不同原因引起的头面部组织缺损；②面积选择性强，可适应不同面积大小头面部组织缺损[11]，本次临床皮瓣选择最大面积可达20 cm×15 cm。可有效缓解创面缝合张力，使头面部整体外观比例更加和谐美观；③供受区两者皮肤颜色、质地触感及皮下软组织相近，且血管管径大小比较适中，移植后具有良好的相容性，这在一定程度上提高了皮瓣的存活性；④供区创面不易显露，可衣物遮挡，具有一定的隐蔽性；⑤该皮瓣获取时可携带神经，对后期感觉恢复具有明显优势[12]；⑥该方法后期皮瓣塑形及功能耐磨性好，因此既可有效解决头面部创面缺损问题，又具有良好的临床整形效果，利于患者因外观缺陷引起的心理问题的改善。但在研究过程中，仍发现一些问题及局限性：①吻合血管管径大小不匹配的情况，出现头面部受区血管管径偏小情况，予以斜形修剪扩大管径再吻合的处理，或者选用端侧吻合方法；②目前笔者科室该项临床研究仅限头部及额面部皮肤及软组织缺损，对于鼻尖等特殊部位的病灶缺损仍需进一步探寻良好的解决办法[13]；③皮瓣虽然饱满，塑形能力较强，但对部分脂肪过厚的皮瓣需要修薄方能取得更好的外观；④涉及头面部皮肤毛囊的缺损，毛发再生功能差，需佩戴假发等进行修饰[14]；⑤随访时间可相应延长，同时适当增加创伤类缺损病例的修复研究。

本研究方法技巧总结及注意事项：①头皮出血应用头皮夹止血，切取游离皮瓣的临时固定，可防止分离损伤肌皮血管；②吻合血管注意肝素盐水间断冲洗管腔，修剪血管外膜旁组织，术中术后及时应用罂粟碱防止血管痉挛，均利于减少术后血管并发症[15]，吻合后严密观察吻合口血管搏动情况，有无渗血及压力过大引起管径变形情况，严密观察皮瓣周缘有无良好的活动性渗血；③术中须彻底止血，减少后期渗出，利于创面愈合，可应用双极电凝；④术中注意保护穿支血管；⑤游离下来的皮瓣生理盐水纱布湿敷，吻合时间断喷洒生理盐水以保证其活性；⑥对于头面部肿瘤创面切除范围，基底细胞癌、鳞状细胞癌及恶性黑色素瘤切口距肿瘤边缘应分别大于1 cm、2 cm及3 cm[16]；⑦钛网外露有多种原因，如组织水肿张力大，皮瓣较薄血运差等，应有效处理钛网外露问题[17]，做到钛网与上方皮瓣组织良好贴合相容，去除并更换钛网，创面彻底清创及良好引流，严格控制感染，按时换药，关注皮瓣血运及皮缘渗出情况[18]。

综上所述，对于头面部缺损患者，采用股前外侧游离皮瓣移植修复是一项临床可行且效果良好的修复方式，可获得较好的创面愈合，显著改善患者的生活质量。

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[收稿日期]2023-02-22

本文引用格式：林琛，张希龙，邓向东，等.股前外侧皮瓣在头面部较大软组织缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2024，33（5）：21-23.