正颌手术治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形对颞下颌关节髁突影响的研究现状

周静文 闫麒安 米丛波

[摘要]正颌外科手术是治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形最常用的治疗方式，髁突是评价患者正颌术后复发及稳定性的重要因素，对正颌术后髁突位置如何变化及改建学者们意见不一。本文就骨性Ⅲ类错牙合畸形患者髁突位置、形态特点以及正颌术后髁突位置变化和改建三个方面进行简要综述。

[关键词]正颌手术；骨性Ⅲ类；髁突；错牙合畸形；颞下颌关节

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）05-0185-04

Research Status on the Effect of Orthognathic Surgery on the Condyle of Temporomandibular Joint in Patients with Class Ⅲ Malocclusion

ZHOU Jingwen， YAN Qian， MI Congbo

[ Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University （ Affiliated Stomatological Hospital）， Urumqi 830054， Xinjiang， China ]

Abstract： Orthognathic surgery is the most commonly used treatment for Class Ⅲ malocclusion and condyle is an important factor to evaluate the recurrence and stability of patients after orthognathic surgery. Scholars have different opinions on how to change and reconstruct the condyle position after orthognathic surgery. In this paper， the condyle position and morphological characteristics， the condyle position change and reconstruction after orthognathic operation in patients with type Class Ⅲ malocclusion were reviewed.

Key words： orthognathic surgery; Class Ⅲ; condyle; malocclusion; temporomandibular joint

骨性Ⅲ類错牙合严重影响患者的美观、咬合及心理健康等方面，正畸-正颌联合治疗是目前治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形最为有效的手段[1]。通过双侧下颌升支矢状劈开截骨术（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）后退下颌，结合上颌Le Fort I型截骨术前移上颌的双颌手术更适合此类患者，不仅可以获得稳定的咬合关系，且在改善颌骨关系、侧貌美观及术后稳定性方面更具优势[2-3]。髁突位置与颞下颌关节功能密切相关，正颌术后髁突位置如何变化，髁突会如何改建是近年来学者们的研究热点，且目前结论仍不统一。本文就近年来的文献对骨性Ⅲ类患者髁突位置、形态特点、正颌术后髁突位置变化及改建三方面进行简要综述。

1  骨性Ⅲ类患者髁突位置及形态特点

骨性Ⅲ类错牙合畸形是临床中较为常见的牙颌面畸形，其解剖特征往往伴随着颞下颌关节结构、位置及功能的异常[4-5]，已有研究证实咬合紊乱可引发咀嚼系统失衡，并成为TMD发生的始发因素或易感因素[6]，故了解骨性Ⅲ类患者髁突在颞下颌关节中的位置及形态特点具有重要意义。

2020年，Song J等[7]利用Mimics 19.0软件对不同错牙合畸形患者的CBCT进行三维重建并测量，其中包含32例骨性Ⅲ类患者，研究得出骨性Ⅲ类患者髁突在关节窝中的位置主要为前移位和中位，髁突左侧分别为46.9%和53.1%，右侧分别各占50%。男性关节窝的深度及宽度，髁突前后径和长轴径均大于女性。Krisjane Z等[8]研究发现，髁状突处于前位者46.1%，为中位者39.3%，为后位者14.6%。2021年，Rivero-Millán P等[9]研究表示骨性Ⅲ类患者髁突45%位于中位，55%位于前位。而Paknahad M等[10]研究得出骨性Ⅲ类错牙合患者髁突位后位居多，占比46.7%。造成所得结果有所不同可能是由于所纳入标本垂直骨面型不同或是种族背景和年龄范围的差异所致。相较于正常牙合，Rivero-Millán认为多数骨性Ⅲ类患者的颞下颌关节前、上间隙较小，髁突位于前位且髁突在关节窝内的位置较高，这与Song J等[7]研究结果一致。

从关节窝形态上看，骨性Ⅲ类患者的关节窝浅且宽，且骨性Ⅲ类错牙合患者有更平坦的关节结节后斜面，多数研究结果支持这一结论[7，11]。颞下颌关节的负重区为髁突前斜面与关节结节后斜面，引导髁突向前滑动，即更平坦的关节结节后斜面使得髁突和下颌骨能更多地向前移动，最终形成下颌前突的骨性畸形。但陈巧云等[12]研究结果中骨性Ⅲ类患者的关节结节后倾斜角与I类患者差异无统计学意义，作者认为可能是由于样本量不足或抽样偏倚造成的。Ricketts RM[13]认为关节结节倾斜度受年龄、性别、尖牙引导的影响，骨性Ⅲ类患者前牙呈反覆牙合，没有前牙的引导也可能是导致其关节结节后斜面相较于个别正常牙合更平坦的原因之一。

2  正颌术后髁突位置变化

2014年，Choi BJ等[14]利用CBCT对双侧下颌矢状劈开截骨术后髁突变化及稳定性进行研究。研究结果显示正颌术后，水平面上，髁突角显著增大，随后逐渐下降并在术后6个月恢复至术前状态；矢状面上，髁突无明显变化；冠状面上，髁突角明显减小，术后3个月稍有增大，术后6个月进一步变大，且有恢复至术前状态的趋势。

2020年，Ma RH等[15]利用三维图像重叠技术直观地评估正颌手术后患者髁突位置的变化。研究显示正颌术后3个月髁突趋于稳定。随访1年后，大部分髁突未恢复到术前体位。髁突向前移动0.21 mm，冠状面和矢状面平移变化平均＜0.1 mm；角度变化，髁突轴向向后旋转，矢状面及冠状面向外侧旋转。郭美玲等[16]研究显示术后1个月，髁突水平角及髁突间距明显增大，关节前、中、内、上间隙明显增大，后、外间隙减小，说明术后1个月髁突发生向后、下、外侧方向的移位及向外侧的旋转，但术后12个月时髁突位置逐渐恢复至术前水平，表明BSSRO不会对患者髁突位置产生明显影响。

2022年，Roman R等[17]分别对正颌术前及术后2 d行CBCT测量，研究发现水平面髁突角变化明显，右侧术前6.58°～28.71°，术后8.02°～28.40°。左侧术前为7.62°～27.03°，术后为6.45°～25.51°，术后关节前间隙减少[平均差异为（0.37±0.40）mm]，关节后间隙增加[平均差异为（0.43±0.63）mm]，57.14%的Ⅲ类患者术前和术后髁突位置发生了变化，71.4%患者术后髁突位于中位。

为了减少术后髁突移位，国内外学者对如何在正颌术中进行髁突定位进行不断探索。根据定位类型现髁突定位技术被分为计算机辅助和非计算机辅助髁突定位技术。其中计算机辅助髁突定位技术包括计算机辅助设计与制造髁突定位装置（Computer-aided design/Computer-aided manufacturing condylar positioning devices，CAD/CAM CPDs）、CAD/CAM钛板定位和计算机辅助导航系统[18]。非计算机辅助髁突定位技术包含手法定位、CPDs、钛板定位、影像学定位系统，该技术在临床应用中较为广泛，但较依赖医师的临床技术与经验，且术后效果尚不稳定。计算机辅助髁突定位技术术前能够帮助医师了解不同类型手术设计的结果，术中帮助精准定位，能够实现个性化精确定位[19]。但该技术术前准备时间较长，手术费用相对较贵。相比较而言，目前CAD/CAM CPDs定位效果最佳准度可达1 mm与1°范围内[20]。

3  正颌术后髁突改建

髁突连接着下颌骨和颅骨基底，承担着下颌骨运动时的机械负荷，若生物力学负荷在正常适应范围能力内，髁突一般没有明显变化。然而，正颌手术不可避免地改变了髁突的位置，使髁突表明的机械应力发生改变，术后髁突形态即体积发生变化。髁突发生变化可以分为生理上的，被定义为髁突重塑，或病理上的髁突吸收。能够适应机械应力，以维持形态、功能和咬合稳态，这个过程被称为功能性髁突重塑。当机械应力过大或宿主自适应能力降低时功能重塑被称为功能失调，并导致髁突吸收[21]。

2014年，国外学者An SB等[22]就正颌术后髁突轴的改变对术后髁突表面形态的影响进行了研究。该研究结合患者CBCT对髁突进行三维重建，回顾性分析了30例接受正颌手术的Ⅲ类骨骼畸形患者。结果显示与手术方式无关，正颌手术后，髁突表面发生重塑迹象，髁突向内旋转与髁突表面的变化密切相关，随着髁突轴角的增加髁突的吸收增加，因此，在正颌手术中髁突的旋转角度发生变化是不能被忽视的。

2019年，Hwang HS等[23]对正颌手术引起的髁突移位与随后的适应性髁突头重塑之间的关系进行了评估，该研究选取了接受SSRO治疗的30例骨性Ⅲ类错牙合患者，利用CBCT的三维叠加分析术后和术后6个月的图像来显示重塑的类型，对术前和术后的影像学资料进行对比髁突移位的类型。本研究揭示了术后立即发生髁突移位的方向与术后6個月的髁突重塑（再吸收和沉积）之间的联系。结果表明，手术中发生的髁突移位类型决定了这些髁突重塑模式：①侧移位髁突在外表面吸收，在内表面沉积，而内侧移位髁突分别在内侧和外侧表面吸收和沉积；②前移位的髁突在前表面显示吸收和后表面沉积，而后移位的髁突分别在后表面和前表面显示吸收和沉积；③髁突上表面主要表现为骨吸收，无论位移的方向如何。Park SB、Lee KM等[21，24]利用CBCT研究也显示骨吸收主要发生在髁突上表面，但未评估髁突移位。

2021年，Park SY等[25]回顾性分析了23例骨性Ⅲ类患者行双颌手术后髁突变化，研究表明术后6个月髁突体积明显下降，术后6.1年髁突体积有所恢复，但与术前相比差异仍有统计学意义。同时，髁突体积的变化伴随着髁突高度的相应变化，髁突的宽度和深度均无明显变化。即骨性Ⅲ类错牙合患者双颌手术后髁突发生重塑，髁突重塑发生在髁突的上方或前上方区域，这与之前的研究一致[21，26]。且术后下颌骨的运动与髁突体积的变化无相关性。

综上，正颌外科术中对于髁突位置的准确定位是非常重要的，其决定着术后咬合关系的稳定、颞下颌关节的健康及长期疗效。同时髁突位置受姿势、肌肉张力、重力、手术固定方法等多因素影响，仍需要更大的样本量和更长的随访观察时间以进一步完善正颌外科术后髁突移位的预防与治疗。

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[收稿日期]2023-03-24

本文引用格式：周靜文，闫麒安，米丛波.正颌手术治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形对颞下颌关节髁突影响的研究现状[J].中国美容医学，2024，33（5）：185-187.