意向再植术治疗畸形根面沟临床疗效分析

王璐 张尽忠 李颂

[摘要]畸形根面沟是一种牙齿发育畸形，可导致严重的牙周牙髓联合病变，其诊断和治疗是一个临床难题。本文报道了临床上两种类型的畸形根面沟病例，采取意向性再植术联合显微根管治疗术、根面沟封闭术以及显微根尖手术进行综合治疗，经过12个月的随访，其临床和影像学表现均取得满意效果，初步证实意向性再植术应用于畸形根面沟治疗可在短期内取得较好的临床效果。

[关键词]畸形根面沟；牙周牙髓联合病变；意向性再植术；诊断；治疗

[中图分类号]R782.12    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2024）05-0126-03

Clinical Effect of Intentional Replantation for Treatment of Palatogingival Groove

WANG Lu1， ZHANG Jinzhong2， LI Song1

（ 1.Department of Endodontics， College & Hospital of Stomatology， Anhui Medical University， Key Lab. of Oral Diseases Research of Anhui Province， Hefei 230032， Anhui， China; 2.Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230032， Anhui， China ）

Abstract： Palatogingival groove （PGG） is a developmental deformity of teeth ， which may cause severe combined periodontal-endodontic lesions，and often present a clinic dilemma in terms of diagnosis and treatment planning. This paper reported 2 clinical cases with different types of PGG. Intentional replantation combined with micro root canal therapy， root surface groove sealing and micro apical surgery were used for comprehensive treatment. After 12 months of follow-up， the clinical and radiological findings were satisfactory. It was preliminarily confirmed that intentional replantation can achieve good clinical effects in the treatment of PGG during the short term.

Key words： palatogingival groove; combined periodontal-endodontic lesion; intentional replantation; diagnosis; treatment

畸形根面溝是发生于上颌前牙区的牙齿发育异常，通常表现为起自中央窝，穿过舌隆突及釉牙骨质界向根尖方向延伸的长短、深浅不一的裂沟，研究表明其发生率达2.8%～18%，好发于侧切牙的腭侧[1]。根面沟是口腔细菌侵入牙周组织的理想途径，从而导致牙周破坏，进一步发生牙髓组织坏死及根尖周炎。畸形根面沟早期很难被发现，可能仅表现为狭窄且局部的深牙周袋，患者前来就诊时往往已致严重的牙周牙髓联合病变。意向性再植术在过去被认为是治疗保留无望牙齿的最后手段，然而随着根管显微镜、超声以及新型生物材料的使用，采用现代牙髓外科技术的意向性再植其成功率可达90%[2-3]，其结果具有可预测性。本文报道了2例在采用现代牙髓外科理念下的意向性再植手术治疗上颌侧切牙畸形根面沟病例，对诊断、治疗过程进行总结分析，以期为临床提供参考。

1  临床资料

1.1 病例1：某女，27岁。因“左上前牙胀痛不适半年余”，于安徽医科大学附属口腔医院牙体牙髓科就诊。患者无全身系统性疾病史，否认家族系统性疾病史及药物过敏史，无上前牙外伤史，2个月前于外院行左上前牙根管治疗，未见明显好转。口腔检查：22牙冠变色，22唇侧见一窦道（见图1A），腭侧可见开髓洞形，玻璃离子充填体，腭侧近中可见起始于舌隆突延伸至龈下的一潜行沟裂，牙龈探诊出血，少量溢脓，探诊深度约10 mm（见图1B），叩痛（+），松动I度。CBCT示：22根面沟延伸至根尖1/3，根尖1/3处与根管系统相通（见图1C）。X-ray示：22根管内可见根充影像，欠佳；牙周膜间隙增宽；根尖区低密度阴影（见图1D）。诊断：①22 GuⅢ型畸形根面沟；②22牙周牙髓联合病变。治疗方案：22意向性再植术+根面沟封闭术+显微根尖手术。与患者充分沟通后，签署知情同意书。处理：微创拔除22，见其腭侧近中根面沟颈部自舌隆突向根方延伸至根尖1/3，根尖1/3处与根管系统相通（见图1E）。显微镜下15 min内完成根面沟预备和根尖切除并倒预备，iRoot BP封闭根尖孔和根面沟（见图1F）。再植后缝合，1周后口内预备CEJ冠方，由流动树脂充填，钢丝-树脂固定2周，术后7 d拆线。

1个月复查，22唇侧黏膜愈合良好，牙龈无肿胀，探诊无出血，叩痛（-），无松动；患牙能正常咬合，无咬合不适。X-ray示：22根尖区透射影范围缩小（见图1I）。12个月复查，22唇腭侧黏膜色粉红，质坚韧有弹性，探诊无出血，叩痛（-），无松动，探诊深度为3 mm，患牙能正常咀嚼，患者无肿胀、疼痛等主观不适症状（见图1G～H）。X-ray示：22根尖周透射影消失（见图1J）。

1.2 病例2：某女，30岁，因“左上前牙牙龈反复溢脓1年余”于笔者科室就诊，患者无全身系统性疾病史，否认家族系统性疾病史及药物过敏史，否认上前牙外伤史，有上前牙外院治疗史。口腔检查：22唇侧牙龈窦道（见图2A），腭侧见开髓孔，腭侧近中可见起始于舌隆突延伸至龈下的一潜行沟裂，牙龈探诊出血，探诊深度约9 mm，牙周袋溢脓（见图2B），叩痛（+），松动I度，22牙髓活力电测试无反应。X-ray示：22牙根近中侧方可见有一条与根管平行的低密度“牙髓旁线”影像延伸至根尖1/3，近中牙槽骨垂直性吸收至根尖1/3，根尖区低密度阴影（见图2C）。外院CBCT示：22腭侧畸形根面沟达根尖1/3（见图2D），22根管为单根管形态。诊断：①22 GuⅡ型畸形根面沟；②22牙周牙髓联合病变。治疗方案：22显微根管治疗术+意向性再植术+根面封闭术+显微根尖手术。与患者充分沟通后，签署知情同意书。处理：常规上橡皮障下开髓，显微镜下超声髓腔预备，探查根管，单根管形态，工作长度22 mm，Protaper机用镍钛器械根备至F3，3% NaClO化学预备，诊间封Ca（OH）2，1周后严密根充及树脂冠方封闭。根管治疗后1个月进行意向性再植治疗，术前检查见22唇侧窦道未消（见图2E），探诊深度无明显改变，松动I度，X线示根尖阴影无明显改善（见图2G）。局麻下微创拔除22，见其腭侧近中根面沟颈部自舌隆突向根方延伸至根尖1/3，根面沟周围及根尖见及灰黑色根管外生物膜附着（见图2H）。显微镜下15 min内完成根面沟预备和根尖切除并行超声倒预备，远中侧根中部可疑根管侧支开口，超声预备洞型，iRoot BP封闭根尖孔、根面沟以及远中侧根中部洞型（见图2I），再植后缝合，由流动树脂充填，钢丝-树脂固定2周，术后即刻X线示22复位良好（见图2J），术后7 d拆线。

1个月复查患牙唇侧窦道愈合，唇腭侧牙龈色正常，质坚韧有弹性，探诊无出血，叩痛（-），无松动，能正常咀嚼，患者无主观不适症状，X-ray示：22根尖区透射影较术前改善不明显。术后1年复查，患牙窦道愈合，唇腭侧牙龈色正常，质坚韧有弹性（见图2K～L），叩痛（-），无松动，探诊深度为3 mm，能正常咀嚼，患者无主观不适症状，X线及CBCT：根尖周透射影消失（见图2M～N）。

2  讨论

畸形根面沟是一种先天性牙齿发育异常，主要涉及上颌侧切牙，通常始于舌隆突附近，并沿牙根延伸至不同长度。Gu YC等[4]通过体外研究发现根面沟可表现出广泛的形态学变化即表现为不同深度、长度、位置以及复杂程度，并据此提出了相应的根面沟分类：Ⅰ型，长度局限在根上1/3的浅沟；Ⅱ型，沟长超过根上1/3，但较浅，根管形态正常；Ⅲ型，长而深的沟，长度超过根上1/3，根管系统受累，表现为复杂的根管系统。本文中病例1，根面沟长度达根尖且与根管系统相通，分类属于Gu Ⅲ型，而病例2中，尽管根面沟长度接近根尖，然而未累及根管系统，故而诊断为Gu Ⅱ畸形根面沟。

早期的畸形根面沟常无明显症状，患者则通常因明显牙齿疼痛、牙龈肿胀溢脓等牙髓或/和牙周症状就诊，需要临床仔细检查诊断。本组病例均表现为牙周和根尖周组织的破坏，区别于真正的牙周牙髓联合病变，临床检查起自舌隆突处向根方延伸的沟槽以及根面沟的影像学表现是关键。X线片髓旁的低密度线条影可提示畸形根面沟的存在[5-6]，病例2中根尖片见牙根近中侧方有一条髓旁的低密度线条影延伸至根尖1/3；CBCT可以对畸形根面沟形态、位置及走向从三维方向观察，同时可以评估牙周组织以及根尖组织破坏的范围，可以为临床诊断和治疗提供精确的信息[7]。

畸形根面沟导致牙周牙髓病变的主要原因为一方面患牙伴有釉牙骨质界结构的异常，导致龈沟底封闭不良，细菌可沿着沟裂进行根方侵袭，同时，根面沟外表面不规则，使得菌斑和牙石的积累，易导致牙周病的发生，并继发牙髓病变；另一方面，牙周组织可直接通过沟底或沟底的副根管与根管系统相通[8-10]。本病例牙周组织破坏较严重，与根面沟较长有关，两个病例的根面沟均达根尖区，且见及黑色的菌斑生物膜沿根面沟生长；另外，病例1中根面沟与根管系统交通，可能是其牙髓感染的又一原因。

畸形根面沟病例治疗成功的关键在于牙髓及牙周組织的感染控制和根面沟所致牙周组织封闭缺陷的解决。在累及牙髓病例中，一旦出现牙髓感染坏死，就需要实施根管治疗，因此，本文中的2例患者均实施了显微根管治疗。然而根面沟的存在，细菌常可沿其定植于根外，单纯的根管治疗往往不能奏效，本组病例在患牙离体状态下，观察到了根面沟及根尖区的根管外生物膜，可能是本组病例根管治疗后唇侧窦道以及腭侧深牙周袋持续存在的主要原因。对于浅的GuⅠ型根面沟可通过牙齿成形术、牙周刮治和根面平整等简单措施来处理；而GuⅡ和Ⅲ型根面沟则需要联合手术治疗以彻底清除根管外微生物并永久彻底封闭根面沟[11-12]。本文病例为延伸到根尖区的Ⅱ型和Ⅲ型根面沟，有两种方案可用于消除和封闭根面沟，即腭侧牙龈翻瓣术和意向性再植术。尽管腭侧翻瓣手术可以联合GTR尝试牙周组织再生，然而其需要去腭侧骨板以完整暴露根面沟，造成腭侧牙槽嵴高度降低，牙槽嵴高度的恢复目前仍是一个难以解决的问题[13]，另外腭侧翻瓣术受术区空间和视野的局限，彻底清除根周组织感染难度较大。因此，本文病例治疗方案选择意向性再植术。患牙在体外进行处理，能够在直视条件下判断根面沟的位置、方向、深度以及直接观察到根外菌斑附着情况，能够更好地清除感染物质，并进行良好封闭，避免体内唾液、血液的干扰。意向性再植术中可以便捷高效地实施显微根尖手术，切除感染的根尖组织，严密封闭根管系统，将根管内可能存在的感染于根尖组织隔离，为根尖周组织的愈合提供保障。由于病例1和病例2均存在根尖区感染以及根尖周围菌斑附着情况，故均在体外实施了显微根尖手术。此外，病例2在体外还观察到远中根面可疑根管侧支开口的情况，因而采取了预防性的窝洞预备以及生物材料封闭，这是腭侧翻瓣手术无法做到的。

近年来，具有良好生物相容性的硅酸钙基水泥在根面沟的充填中得以应用。本文中的病例1和病例2均采用iRoot BP封闭根面沟，其具有易于操作、更优的机械性能及良好的生物相容性[14]。但是，生物陶瓷的耐摩擦性能和美学性能差，不能暴露于口腔环境，因此，病例1采用了“两段式充填”的方法[10]，即釉牙骨质界以上的根面沟采用流动树脂充填，以下则采用生物陶瓷充填。避免iRoot BP暴露口腔，实现机械和美学最优化。由于意向再植术体外操作时间有限，病例1是术后完成上段材料的替换。

对于复杂的根面沟病例的治疗目前没有标准化的治疗模式，仍然需要大量的临床研究。虽然已有学者[10，15-16]报道采用意向性再植术成功治疗畸形根面沟的病例，本组病例在遵循上述学者的临床治疗程序时，创新性采用多个术式联合的模式，将意向性再植术、显微根管治疗术及显微根尖手术等方法联合，取得了满意的临床效果，在12个月随访时均观察到牙周组织和根尖周组织愈合的证据，表现为临床检查唇侧窦道消失、牙周袋深度正常、无明显松动，影像学检查根尖周低密度影消失且没有牙根吸收及强直，取得了较满意的临床效果，证实了该方法的有效性，为临床治疗复杂根面沟病例提供了临床资料。

[参考文献]

[1]胡华姣，柯婷，陈莉丽.畸形舌侧沟综合治疗的疗效观察及研究进展[J].临床医学进展，2021，11（3）：846-855.

[2]Plotino G， Abella Sans F， Duggal M S， et al. Clinical procedures and outcome of surgical extrusion， intentional replantation and tooth autotransplantation--a narrative review[J]. Int Endod J， 2020，53（12）：1636-1652.

[3]Wang L， Jiang H， Bai Y， et al. Clinical outcomes after intentional replantation of permanent teeth：A systematic review[J]. Bosn J Basic Med Sci， 2020，20（1）：13-20.

[4]Gu Y C. A micro-computed tomographic analysis of maxillary lateral incisors with radicular grooves[J]. J Endod， 2011，37：789-792.

[5]Everett F G， Kramer G M. The disto-lingual groove in the maxillary

lateral incisor：A periodontal hazard[J]. J Periodontol， 1972，43：352-361.

[6]Attam K， Tiwary R， Talwar S， et al. Palatogingival groove：endodontic-periodontal management--case report[J]. J Endod， 2010，36（10）：1717-1720.

[7]Giner-Lluesma T， Micó-Mu?oz P， Prada I， et al.Role of cone-beam computed tomography （CBCT） in diagnosis and treatment planning of two-rooted maxillary lateral incisor with palatogingival groove.Case report[J]. J Clin Exp Dent， 2020，12（7）：e704-e707.

[8]Lara V S， Consolaro A， Bruce R S. Macroscopic and microscopic analysis of the palato-gingival groove[J]. J Endod， 2000，26：345-350.

[9]Ling D H， Shi W P， Wang Y H， et al.Management of the palato-radicular groove with a periodontal regenerative procedure and prosthodontic treatment： A case report[J]. World J Clin Cases， 2022，10（17）：5732-5740.

[10]Yan H， Xu N， Wang H， et al. Intentional replantation with a 2-segment restoration method to treat severe palatogingival grooves in the maxillary lateral incisor：A report of 3 cases[J]. J Endod， 2019，45（12）：1-7.

[11]鄭倩，章燕珍.畸形舌侧沟的诊疗及进展[J].临床医学进展，2022，12（4）：2723-2727.

[12]Yao L， Liu J， Cao Z， et al. Study of the intentional replantation procedure used to treat a tooth with a palatogingival groove： A case report[J]. J Clin Exp Dent， 2022，14（2）：e205-e210.

[13]Urban I A， Montero E， Monje A， et al. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions：a systematic review and Meta-analysis[J]. J Clin Periodontol， 2019，46（21）：319-339.

[14]卢艳红，王静，吴晓光.iRoot BP Plus在年轻恒牙活髓切断术中的临床效果及美观性观察[J].中国美容医学，2022，31（10）：141-144.

[15]周广磊，刘海，蔡梁婧，等.意向性牙再植术治疗上颌侧切牙畸形舌侧沟1例[J].临床口腔医学杂志，2019，35（4）：240-242.

[16]Tan D， Li S T， Feng H， et al. Intentional replantation combined root resection therapy for the treatment of type Ⅲ radicular groove with two roots：A case report[J]. World J Clin Cases， 2022，10（20）：6991-6998.

[收稿日期]2022-11-24

本文引用格式：王璐，张尽忠，李颂.意向再植术治疗畸形根面沟临床疗效分析[J].中国美容医学，2024，33（5）：126-129.