支气管动脉栓塞治疗咯血复发的研究进展

袁华兰 刘冬冬 黄玲 彭莲华

【摘要】 咯血作为一种潜在的危及生命的医疗紧急情况，病情凶险，死亡率极高。目前，支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization，BAE）因其安全、有效、快速等优势，现被认为是临床治疗咯血的首选方案，特别是在紧急情况下。但尽管如此，咯血复发仍是BAE治疗后难以逃避的问题。本研究通过对咯血患者BAE治疗后咯血复发的现状、影响因素及預防措施进行综述，旨在为患者咯血复发率的降低和预后结局的改善提供参考依据，从而提高其生存质量。

【关键词】 咯血 支气管动脉 栓塞 介入治疗 复发

Research Progress of Recurrence of Hemoptysis after Bronchial Artery Embolization/YUAN Hualan， LIU Dongdong， HUANG Ling， PENG Lianhua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -178

[Abstract] Hemoptysis， as a potential life threatening medical emergency， is dangerous and has a high mortality rate. At present， bronchial artery embolization （BAE） is considered to be the first choice for clinical treatment of hemoptysis， especially in emergencies， because of its advantages of safety， effectiveness and rapidity. However， the recurrence of hemoptysis is still an unavoidable problem after BAE treatment. This study reviews the current situation， influencing factors and intervention measures of hemoptysis recurrence in hemoptysis patients after BAE treatment， in order to provide reference for reducing the recurrence rate of hemoptysis and improving the prognosis of patients， and so as to improve their quality of life.

[Key words] Hemoptysis Bronchial arterial Embolization Interventional treatment Recurrence

First-author's address： Obstetrics and Gynecology Department， Suichuan County Maternal and Child Health Hospital， Suichuan 343900， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.040

咯血是指由支气管扩张、肺结核、肺部肿瘤等疾病引起的支气管动脉破裂出血[1]。支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization，BAE）作为目前非外科手术治疗咯血，尤其是紧急情况下一线治疗咯血最有效的手段[2]，即时止血率为86.0%～99.5%[3]；但与此同时，BAE术后咯血复发问题不容忽视，再出血现象屡次发生。有研究显示，近年来BAE术后咯血复发现状较为严峻，复发率高达7.4%～56.7%，且呈现不减反增趋势[3]。咯血复发作为BAE治疗不可忽视且难以回避的问题，病情凶险，易突发出血性休克、窒息和急性猝死等，导致患者出现死亡的概率超50.0%[4]。当前对BAE治疗咯血患者的认识，较多关注BAE在咯血治疗方面是否有效，而在BAE治疗咯血的复发现状、影响因素和预防上，缺乏系统且全面的总结。因此，本文就BAE治疗咯血复发的现状、影响因素及预防措施进行综述，以期为降低咯血复发率及干预研究提供科学参考依据，改善咯血患者的长期预后结局，提高其生存质量。

1 BAE治疗后咯血的复发现状

咯血复发是指出院后发生的临床显著咯血，需要住院、医疗管理或重复干预，如支气管镜检查、重复栓塞或手术[5]。根据BAE治疗的时间，咯血复发可分为早期复发（BAE在2周～3个月内）和晚期复发（BAE>3个月），且晚期复发率远高于早期复发率[5-6]。有研究显示，在行BAE治疗的非肿瘤性咯血患者中，有57.6%出现咯血复发，且BAE治疗后1个月、1年、3年、5年累计咯血复发率分别为12.3%、35.7%、61.8%、71.4%[7]。其次，随着介入栓塞材料的日益优化和医疗硬件的逐步改良，咯血复发率呈现不减反增的趋势。2017年的一项系统综述表明，在2010年前，BAE治疗后患者的咯血复发率为15.5%～47.0%，而在2010年之后，咯血复发率高达9.8%～57.5%[8]。这表明BAE虽作为临床治疗咯血的一线选择，但在咯血复发问题上，仍不容忽视，需重点关注。

2 BAE治疗后咯血复发的影响因素

基于反复咯血造成的危害性，可知BAE治疗后咯血少复发或无复发是保障患者长期预后结局和高生存率的重要前提。而综合近年来国内外已有的研究可发现，患者在BAE治疗后出现咯血复发的概率颇高，这主要受到多种因素的综合影响，其中包括初始栓塞不完全、栓塞血管再通、原发病灶进展、新生侧支循环、栓塞剂材料等[7，9]。

2.1 初始栓塞不完全

责任血管漏栓、无法完全栓塞是导致咯血早期复发的最常见因素。研究显示，参与咯血的病变血管数量大、责任血管众多，故在介入栓塞治疗过程中，除栓塞支气管动脉外，其他非支气管性体循环动脉的栓塞也不容忽视[10]。最初，可能由于技术或硬件不充分、肺部病变常见供血动脉的解剖和变异不熟悉，对咯血的责任血管无法进行全面探查，易导致部分咯血动脉的漏栓。其次，由于咯血病灶供血动脉的多重性，未对以上血管进行全部栓塞，如异常支气管动脈或非支气管性体循环动脉等，导致咯血的高复发率。诸多针对大咯血患者出血动脉的研究表明，在参与咯血的供血动脉中，除支气管动脉外，还有肋间动脉、胸廓内及外动脉、肺动脉分支、甲状颈干、膈下动脉、腹腔动脉、胃左动脉等[11-12]，而非支气管体循环动脉的不彻底栓塞严重影响栓塞后止血成功率，导致咯血复发率显著增加[13-14]。

2.2 栓塞血管再通

栓塞血管再通是指早期已行介入栓塞治疗的咯血病灶（靶）血管，出现再次畅通和再出血的情况。靶血管再通是咯血患者BAE治疗失败后晚期复发出血关键且重要的因素之一[12]，亦值得重视。国内学者严海涛等[7]对33例再次行BAE治疗的非肿瘤性咯血患者进行调查发现，在咯血复发原因中，因靶血管再通而导致咯血病灶再出血的患者达到63.6%（21/33）。此外，Maleux等[15]在探讨引起复发性咯血原因的研究中显示，约64.0%的患者由于靶血管再通需再次接受栓塞手术。由此可见，栓塞血管再通是导致患者出现复发性咯血的高危因素，而栓塞材料移位和吸收是影响靶血管再通亦不可忽视的重要因素[16]。Woo等[17]针对栓塞材料的研究表明，与PVA颗粒相比，α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）栓塞术后再通率可低至1.5%。故合理选择栓塞材料是防止血管再通的关键所在，应重点关注。

2.3 原发病灶进展

咯血是呼吸系统的常见急症，肺部原发基础病变如肿瘤、结核炎症等的持续进展是导致咯血晚期复发的主要因素，尤其是肺结核病灶的炎症，需高度重视[9]。因肺结核病灶内慢性炎症的持续存在，会导致肺部出现反复慢性感染、结核复发等，而长期慢性的炎性刺激，可导致肺组织发生纤维化，进而出现支气管扩张、肺毁损、肺空洞形成、曲霉菌寄生及临近胸膜增厚粘连等[18]。以上病变往往会引发新出血灶的形成，造成咯血再次发生。Hwang等[19]对233例咯血患者复发相关因素的研究显示，肺结核后遗症（空洞形成、毁损肺、反复慢性感染等）与复发性咯血显著相关，存在肺结核病后遗症的患者咯血无复发生存率显著降低。此外，多项关于探究BAE术后再出血危险因素的调查表明，曲菌瘤是患者咯血复发的独立预测因素，存在曲霉菌寄生的肺结核患者咯血再发的风险明显升高[20-21]。

2.4 新生侧支循环

新生侧支循环是指原有的支气管动脉闭塞或出现严重狭窄，为保证支气管动脉所支配区域的功能正常，进而从旁出现或生成的小毛细血管，主要包括异常支气管动脉或非支气管系统动脉（NBSA）等侧支循环形成，通常是指肺外体循环动脉的建立[22]。有证据表明，新生侧支循环是引起BAE治疗后咯血复发的独立危险因素，在行二次BAE治疗的咯血患者中，近27.3%的患者报告出现再出血的原因为新生侧支循环形成[7]。Zhang等[10]对接受BAE治疗的545例咯血患者进行回顾性研究发现，新侧支循环建立（即广泛的侧支动脉供血）影响晚期复发，其中NBSA循环是引发栓塞后患者出现再次咯血的罪魁祸首。此外，其他学者的研究同样显示，与BAE治疗咯血患者复发相关的危险因素除病变动脉漏栓、栓塞血管再通、原发病灶进展因素外，尚包括病变区域新生侧支循环的建立[23-24]。

2.5 栓塞剂材料

介入栓塞材料的合理选择，尤其是材料种类、大小的准确选择是保障BAE治疗成功、咯血无复发率增加的有效前提。研究显示，栓塞材料大小不合适，可造成病变血管栓塞不彻底；栓塞材料种类为可吸收、非永久性材料，可造成栓塞血管内材料被吸收[16]；以上可导致病灶再出血。目前，栓塞材料的种类较为齐全，包括明胶海绵、PVA、微球、弹簧圈等[25]。明胶海绵作为广泛应用的栓塞剂，但因吸收较快，可导致血管再通；PVA虽可永久栓塞血管，但PVA易使微导管内结块，导致动脉、导管堵塞；与PVA相比，微球大小均匀、亲水性好、弹性强，较少在导管内结块，在BAE治疗咯血患者方面具有更好的疗效和安全性[26]；而弹簧圈对末梢血管床栓塞不彻底，易导致侧支循环形成，较少单用；故栓塞材料选择以联合应用为宜。其次，在材料大小的选择上，PVA最常用的范围尺寸为300～500 μm，<300 μm不推荐使用，因其易通过直径为325 μm的支气管-肺吻合口，导致肺梗死；而微球大小的选择通常为100～900 μm和250～1 300 μm范围内[8]。

3 BAE治疗后咯血复发的预防措施

鉴于咯血的高复发率和众多影响因素，如何有效降低BAE治疗后患者再咯血率、提高生存率和保障生命安全是当前研究的重中之重。回顾现有的文献可知，目前国内外针对减少患者咯血复发率的预防措施主要集中在：栓塞前全面动脉造影、逐级多重栓塞、选择性栓塞、双介入治疗、反复栓塞+手术治疗、肺部病因治疗等。

首先，栓塞前全面动脉造影，能扩大责任血管的寻找范围，以确定潜在的病理学、出血部位和血管解剖，可避免NBSA和异位起源支气管动脉的漏栓，并降低再咯血的风险。有研究显示，未行支气管动脉CT血管造影（CTA）前接受栓塞治疗的咯血患者，临床成功率为40.9%，而接受支气管动脉CTA后再行栓塞治疗的临床成功率为98.6%[10]。这表明栓塞前全面血管造影能有效提高临床止血率，进而降低复发率。其次，逐级多重栓塞，可根据责任血管类型、数量、走行、结构等情况对动脉进行夯实栓塞，达到咯血无复发率提高的疗效。近期多项研究证实，逐级多重栓塞与较高的临床止血成功率有关，且该方式可显著降低由于栓塞血管再通、侧支循环建立导致的早期、中远期复发率[27-28]。再次，选择性栓塞，可对病变血管的主干进行部分保留，并有效防止过度栓塞，从而减少异位栓塞的发生，在咯血治疗上具有较好的中远期止血率。Keshmiri等[13]的前瞻性队列研究发现，选择性栓塞可对咯血患者的所有病理性血管达到彻底栓塞效果，有助于减少复发，153例患者在3个月时的复发率仅为2.5%。其次，双介入治疗（经血管介入+经气道介入）能够有效防止患者再出血，是咯血复发的保护性因素[29]。有证据表明，相较于其他两种方式（双腔支气管插管、肺血管介入治疗），采用双腔支气管插管+肺血管介入治疗的咯血患者在止血有效率、肺功能指标改善方面的效果更显著[30]。最后，反复栓塞+手术治疗对咯血需手术治疗患者是更为安全有效的治疗方案，术前栓塞能有效堵塞病灶附近的异常血供，保证手术安全性，且手术治疗能彻底清除出血源，减少咯血再发[31]。Alexander[32]研究发现，在20例接受BAE的大咯血患者中，75%出现反复咯血，而在行BAE联合肺叶切除术后，所有患者均未发生复发性咯血。另外，肺部病因治疗是确保栓塞长期成功、咯血无复发的重要手段。BAE作为咯血的症状干预治疗，无法消除潜在原因，而基础疾病的存在可导致较高的咯血复发率[33]，故BAE联合因果治疗是减少患者栓塞后复发出血的关键。Yan等[34]发现BAE后复发的危险因素是潜在的肺部疾病，针对有复发风险的患者，通过密切随访、健康生活方式、肺部康复和肺部病因治疗，可明显改善长期预后结局。

4 小结

综上，BAE临床成功率虽不断提高，但长期成功率较低，咯血复发问题极为普遍。鉴于咯血复发率居高不下的现状，目前国内外诸多学者在该问题上给予广泛关注。在针对咯血患者复发问题的实证研究中，可发现咯血复发率受到初始栓塞不完全、栓塞血管再通、原发病灶进展、新生侧支循环、栓塞剂材料等颇多因素的综合影响。其中，病变血管漏栓、栓塞血管再通是导致早期复发的关键因素，而原发病灶进展、侧支循环建立是促使晚期复发的主要原因。表明未来可结合患者复发各影响因素的不同特征制订干预计划策略。其次，对降低咯血复发的干预措施进行归纳总结，发现栓塞前全面动脉造影、逐级多重栓塞、选择性栓塞、双介入治疗、反复栓塞+手术治疗、肺部病因治疗等方式能够有效降低患者再咯血的发生风险。提示术前精准评估和准确定位病理性动脉至关重要，同时根据病情诊断和结合患者具体情况对干预治疗方式进行有针对性的选择，这对于预防患者咯血再发和改善预后结局及提高生存质量具有重要的现实意义。

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（收稿日期：2023-09-18） （本文编辑：占汇娟）