69例再发脑梗死患者临床特点及危险因素分析

马兰

【摘要】 目的 分析再发脑梗死患者的临床特点， 探讨影响梗死复发的危险因素。方法 回顾性分析69例再发脑梗死患者的临床资料， 对其病因、危险因素进行分析讨论。结果 69例患者中， 基本治愈15例， 显著进步25例， 进步13例， 无变化10例， 恶化3例， 死亡3例。2年内， ≤1个月再发患者12例（17.4%）；2个月再发患者10例（14.5%）；3个月再发患者8例（11.6%）；6个月再发患者17例（24.6%）。结论 加强脑梗死危险因素管理， 增强二级预防治疗的依从性， 对降低脑梗死再发意义重大。

【关键词】 脑梗死；复发；危险因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.037

缺血性脑卒中占脑血管疾病近70%， 是我国最常见的脑血管病临床类型， 年复发率高达17.7%[1]。现从本院神经内科病房2014～2015年所收治的急性脑梗死患者中随机抽取426例， 其中再发脑梗死患者69例， 其临床特点分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月1日～2015年12月31日本院神经内科住院治疗的426例脑梗死患者， 均符合第四届全国脑血管会议制定的相关标准， 经头颅核磁确诊。其中再发脑梗死患者69例， 男55例， 女14例， 年龄44～87岁， 平均年龄66.1岁。再发脑梗死的诊断通过病史、症状、体征， 结合头颅核磁结果确诊。既往有高血压63例， 糖尿病或糖耐量异常35例， 冠心病19例， 合并房颤5例， 卵圆孔未闭1例， 颈动脉彩超或头颈CT血管造影（CTA）提示存在血管狭窄或闭塞46例， 脂代谢紊乱33例， 高同型半胱氨酸血症19例， 有吸烟史42例， 合并肿瘤性疾病3例， 合并肺部感染、心或肾功能不全8例。

1. 2 临床表现 患者均急性起病， 以一侧肢体麻木活动不利和（或）言语障碍患者45例， 以头晕起病患者16例， 以意识不清起病患者5例， 以反应减慢等高级皮层功能异常起病者3例。

1. 3 影像学表现 其中一侧颈内动脉系统梗死25例， 椎-基底动脉系统梗死17例， 前后循环梗死16例， 分水岭梗死3例， 再发脑梗死病变部位在原发病灶对侧8例。

1. 4 治疗方法 所有患者均给予规律的阿司匹林肠溶片或（和）波立维单抗或双抗， 阿托伐他汀钙片20～40 mg稳定斑块， 其中3例合并房颤或下肢静脉血栓患者予以抗凝治疗， 同时给予依达拉奉清除氧自由基、丁苯酞保护线粒体、舒血宁或疏血通等药物改善血循环， 分水岭梗死患者给予扩容补液， 大面积脑梗死患者给予脱水降颅压等支持治疗。

1. 5 判定标准 预后按1986年全国第二次脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度和日常生活能力标准评定， 分为基本治愈、显著进步、进步、无变化、恶化及死亡。

2 结果

2. 1 预后 本组69例患者中， 基本治愈15例， 显著进步25例， 进步13例， 无变化10例， 恶化3例， 死亡3例。

2. 2 再发情况 2年内， 1次复发患者64例（92.8%）， 2次复发患者3例（4.3%）， 3次复发患者2例（2.9%）。2次梗死发作的时间间隔在16 d～21个月， 其中≤1个月再发患者12例（17.4%）；2个月再发患者10例（14.5%）；3个月再发患者8例（11.6%）；6个月再发患者17例（24.6%）。

3 讨论

3. 1 再发的危险因素

3. 1. 1 高血压病 高血压是脑卒中最重要的危险因素， 多项研究表明， 控制高血压能显著降低脑卒中再发风险[2]。本组再发脑梗死患者高血压诊断率为91.3%。对于急性缺血性脑卒中患者发病急性期的强化降压治疗的获益情况还需进一步研究探讨。脑卒中患者高血压的二级预防用药应结合患者自身情况， 采取个体化方案， 达到个体化的血压目标值， 从而减少脑血管事件的发生。

3. 1. 2 血管狭窄或闭塞 颈动脉狭窄是脑梗死的独立危险因素。颈动脉狭窄所致脑梗死多由于狭窄处不稳定斑块栓子脱落阻塞所致动脉至动脉栓塞；重度狭窄或闭塞血管远端血流的低灌注影响组织血液供应；斑块内出血或不稳定斑块破裂形成溃疡面促使血栓进一步形成。血管的狭窄或闭塞与动脉粥样硬化、血管炎性病变、夹层等多种病因有关。本组大血管狭窄或闭塞患者46例（66.7%）。

3. 1. 3 糖尿病 糖尿病是影响缺血性脑卒中患者预后和复发的重要危险因素之一。糖代谢异常可引起脂质代谢紊乱， 并发血脂及微循环障碍， 引起氧亲和力强的糖化血红蛋白含量增高， 从而使组织供氧减少等多途径对脑卒中患者产生影响。本组病例中糖尿病或糖耐量减低患者35例（50.7%）。对糖尿病患者进行生活方式和药物干预， 采取个体化降糖方案， 对减少脑卒中事件发生和再发有重要意义。

3. 1. 4 吸烟 吸烟可使血液粘滞度、血细胞比容增高， 刺激交感神经致血管收缩血压升高， 可增加缺血性卒中风险约2倍， 并与吸烟量成正比。吸烟和被动吸烟是首次脑卒中的危险因素， 有研究表明， 吸烟与老年人脑卒中复发有关[3]， 戒烟是否降低卒中复发风险尚不明确。本组吸烟患者42例（60.9%）， 提示吸烟是重要危险因素， 戒烟对降低再发脑卒中有临床意义。

3. 1. 5 心脏疾病 各种心脏疾病， 如瓣膜病、房颤、冠心病、心肌梗死、心房粘液瘤等均会增加缺血性脑卒中发病率。本组患者存在心脏疾病患者25例（36.2%）， 其中伴有卵圆孔未闭患者1例。对于再发脑梗死患者应积极查找病因， 从而针对病因进行有目的二级预防治疗， 对降低再发风险有重要帮助。

3. 1. 6 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症是脑梗死发生和复发的独立危险因素之一。研究表明[4]， 同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸， 是体内蛋氨酸代谢途径中不可缺少的氨基酸， 当其浓度升高时， 会通过影响血管内皮细胞、血小板功能、凝血因子等途径加速血管动脉粥样硬化， 从而增加脑血管事件发生。目前使用维生素B6、叶酸、维生素B12来降低同型半胱氨酸水平， 延缓动脉粥样硬化， 降低卒中事件发生和复发风险。

3. 2 再发的防治和预防 脑血管病的预防主要是控制危险因素， 包括高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症的防治， 降低同型半胱氨酸、戒烟限酒、控制体重及生活方式调整。有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者， 再发脑卒中风险高， 患者除继续控制危险因素外， 建议规律使用抗血小板药物， 根据血管情况及药物反应情况， 必要时加用波立维双抗治疗或选择敏感性强的抗血小板药物。有抗凝指征者予以抗凝。对于有大血管狭窄患者， 全面评估获益和风险基础上酌情行介入或手术治疗。

总之， 脑血管病为高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率疾病， 降低脑血管事件发生重在预防。加强脑梗死患者管理， 积极的控制患者的危险因素， 加强患者药物依从性和可控指标达标率， 改变不良生活方式， 对预防脑梗死复发意义重大。

参考文献

[1] Wang Y， Xu J， Zhao X， et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype. Stroke， 2013， 44（5）：1232-1237.

[2] 李培培， 彭俊阳， 姚建华. 颈动脉狭窄与脑梗死发生的相关性分析及干预措施. 中国实验诊断学， 2016， 20（4）：691.

[3] Kaplan RC， Tirschwell L， Jr LW， et al. Vascular events， mortality， and preventive therapy following ischemic stroke in the elderly. Neurology， 2005， 65（6）：835-842.

[4] 汪国宏， 朱幼玲. 血浆高同型半胱氨酸与脑卒中的相关性及其干预研究进展. 山东医药， 2011， 51（25）：109-111.

[收稿日期：2016-09-19]