脑电双频指数监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用效果

王鹏　邹丽丽　张晓娟

【摘要】 目的：探究脑电双频指数（BIS）监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用效果。方法：选择2020年1月—2023年1月在宁夏医科大学总医院、吴忠市人民医院进行肩关节镜手术的患者86例，应用随机数字表法将其分为对照组（采用BIS监测下锁骨上入路臂丛神经阻滞复合全身麻醉）及观察组（采用BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉），各43例。对比两组不同时刻[麻醉前（T0）、气管插管即刻（T1）、切皮时（T2）、拔管时（T3）]心率（HR）、平均动脉压（MAP）、BIS值；对比两组麻醉苏醒后及术后2、12 h疼痛评分[视觉模拟评分法（VAS）]、肌力评分；对比两组术中舒芬太尼用量；对比两组不良反应发生率。结果：T0时，两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3时，观察组HR、MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；T0、T1、T2时，两组BIS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组T3时BIS高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组麻醉苏醒后及术后6、12 h的VAS评分均低于对照组，肌力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计意义（P>0.05）。结论：BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中的麻醉效果显著，可稳定血流动力学，患者术后疼痛程度较轻，对肌力影响较小，安全性较高。

【关键词】 脑电双频指数监测 腋路臂丛神经阻滞 全身麻醉 肩关节镜手术 肌力评分

多种肩关节疾病需要进行手术治疗，且以关节镜手术为主，相较常规手术，关节镜手术能够有效恢复生理解剖结构，且其属于微创手术，具有微创手术创伤性小的特点[1-2]。因此，肩关节镜手术在治疗肩袖损伤中被广泛应用，但该种手术对于肌肉松弛的效果要求更严格，故对麻醉要求较高[3]。肩关节镜手术中通常采用全身麻醉，肌肉松弛效果较好，但是有少数患者在进行气管插管后，可导致血流动力学异常。临床研究显示，全身麻醉前进行神经阻滞，可稳定血流动力学[4-5]。但神经阻滞方式较多，何种入路可以確保手术顺利进行，减轻肩关节镜手术后疼痛，是临床研究的重点[6-7]。脑电双频指数（BIS）监测是指通过传感器采集脑电信号，并经过运算后分析，监测患者麻醉深度的方法[8]。本文旨在探究BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用效果，以期为临床提供最佳麻醉方案，见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2023年1月在宁夏医科大学总医院、吴忠市人民医院进行肩关节镜手术患者86例。纳入标准：（1）符合肩关节镜手术指征[9]；（2）符合全身麻醉和腋路臂丛神经阻滞指征；（3）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级[8]。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）凝血功能不全；（3）血栓栓塞性疾病；（4）肌肉、肌腱损伤。应用随机数字表法将患者分为对照组及观察组，各43例。宁夏医科大学总医院、吴忠市人民医院医学伦理委员会审核批准本研究，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组进行BIS监测下锁骨上入路臂丛神经阻滞复合全身麻醉，观察组进行BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉。

两组患者术前开放静脉通路，连续监控患者心率、血压、经皮动脉血氧饱和度，患者进行桡动脉穿刺，监测动脉压。

全身麻醉：患者入室后，连接脑电双频谱指数监护仪，记录BIS基础数值，输入年龄、性别、体重、身高，设置丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注册证号：国药准字HJ20170306，规格：20 mL︰0.2 g）参数，应用Marsh药代动力学模式实施丙泊酚靶控输注，麻醉期间应用血浆浓度靶控模式，瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030199，规格：2 mg）应用CP-730TCI输注泵进行输注，选择Minto药代动力学模式及效应室浓度的靶控模式输注。患者均在吸氧后进行麻醉诱导，麻醉诱导：瑞芬太尼4.0 ng/mL，丙泊酚3.0 μg/mL静脉泵注，患者意识消失后，静注罗库溴铵（生产厂家：广东星昊药业有限公司，批准文号：国药准字H20103235，规格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，肌肉松弛后进行气管插管，随后进行正压通气，潮气量设置为8 mL/kg，氧浓度设置为70%，调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，若BIS低于60，并持续30 s，可将麻醉诱导转至麻醉维持，术中1%～2%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）吸入麻醉，并依据患者血压、麻醉深度输注顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.1 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg）0.1 μg/kg，术中闭环靶控丙泊酚、瑞芬太尼，确保BIS值在40～60，术毕停止吸入七氟烷。

超声辅助实施臂丛神经阻滞。对照组患者进行锁骨上入路臂丛神经阻滞，使用22号穿刺针及0.4%罗哌卡因（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL︰75 mg）15 mL对患者实施神经阻滞，平卧位、头偏向一侧，双臂置于两侧，使用超声探头扫描患者锁骨，可见低回声神经束5、6根，与皮肤角度30°，输注麻醉药物。

观察组实施腋路入路臂丛神经阻滞，平卧位、头放正，双臂外展90°，使用超声探头扫描腋窝侧壁，从正中神经、上内侧尺神经、内侧桡神经位置采用“一边进针、一边注射”方式进针，直达肌皮神经，使用0.4%罗哌卡因15 mL局麻。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 血流动力学 记录两组不同时刻麻醉前（T0）、气管插管即刻（T1）、切皮时（T2）、拔管时（T3）两组患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、BIS值。

1.3.2 疼痛、肌力评分 麻醉苏醒后及术后2、12 h评估。使用视觉模拟评分法（VAS）评价两组的疼痛程度：1～3分提示轻微疼痛，但可忍受；4～6分提示中度疼痛，影响患者睡眠，但能够忍受；7～10分提示重度疼痛，不可忍受。使用宁夏医科大学总医院、吴忠市人民医院共同制订的肌力评分量表评估健侧上肢肌力：5分=正常；4分=能够抗弱阻力；3分=能够抗重力，但不可抗阻力；2分=不能够抗重力；1分=收缩；0分=瘫痪。

1.3.3 不良反应 记录两组不良反应（恶心、呕吐、咽喉疼痛）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件处理数据。计数资料用率（%）表示，采用字²检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组男22例，女21例；年龄41～69岁，平均（54.19±2.48）岁；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级16例。对照组男21例，女22例；年龄43～71岁，平均（54.24±2.56）岁；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级17例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时刻血流动力学指标比较

T0时，两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3时，观察组HR、MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；T0、T1、T2时，两组BIS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组T3时BIS高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不同时刻VAS、肌力评分比较

观察组麻醉苏醒后及术后6、12 h的VAS評分均低于对照组，肌力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率与对照组比较，差异无统计意义（字²=1.400，P=0.237），见表3。

3 讨论

随着内镜技术的进步，肩关节镜治疗手段逐渐被应用在临床中，与常规切开手术相比，其创伤性较小、恢复快，成为临床发展趋势[10]。肩关节镜手术通常选择使用全身麻醉，以减少术中出血量，同时复合血管活性药物，以此增加麻醉深度，但有研究显示，全身麻醉极易导致患者苏醒延迟，且不良反应较多[11-12]。随着麻醉学的发展，临床研究发现，臂丛神经阻滞复合全身麻醉，可减少麻醉药物使用剂量，并保证麻醉安全性[13-14]。臂丛神经阻滞操作方式简单，阻滞效果较好，且通过超声引导实现可视化，能提高穿刺准确度，为肩关节镜手术提供更好的镇痛和肌肉松弛效果[15]。臂丛神经入路方式较多，以锁骨上、下入路，以及腋路为主，何种入路对肩关节镜手术患者受益最大尚无定论[16-17]。BIS是通过分析脑电图数据，判断患者镇静状态情况，可预测患者体动、术中意识消失和恢复情况，该监测方式可保持并量化原始脑电的非线性关系，具有观测简单、操作方便的优势。BIS值能够体现出大脑皮质兴奋及抑制情况，另有研究显示，BIS值和麻醉药物、镇静药物产生的催眠和麻醉程度关系密切[18]。另外，李玉霞等[19]研究显示，BIS值与药物浓度相关性不受年龄限制。本文分析BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉的疗效。

本文结果显示，T1、T2、T3时观察组HR、MAP均低于对照组，观察组T3时BIS值高于对照组，提示BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉肩关节镜手术患者的血流动力学更稳定。分析原因可能在于：腋路入路神经阻滞对于前臂、手部手术更加有利，在超声辅助下，视野清晰，附近组织结构清晰可见，可快速到达目标麻醉神经位置。另外，腋路入路在臂丛解剖部位末端，阻滞位置更浅，故对血流动力学影响较小。本文结果显示，观察组麻醉苏醒后、术后6、12 h的VAS评分均低于对照组，观察组肌力评分均高于对照组，提示BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉术后镇痛效果较好，并对肌力影响较小。分析原因可能在于：下腋路入路对尺神经阻滞效果更加完善，促使术后镇痛效果更佳。临床研究显示，神经阻滞会影响患者肌力[20]。但本文从腋路入路对臂丛神经进行阻滞，由于阻滞位置较浅，故对肌力影响较小，可促进肌力早期恢复。同时本文结果显示，两组不良反应发生率无统计学意义，提示BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉的安全性较高，不会增加患者不良反应发生率。

综上所述，BIS监测下腋路臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中的麻醉效果显著，可稳定血流动力学，患者术后疼痛程度较轻，对肌力影响较小，安全性较高。

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