不同麻醉方法对老年患者下肢骨科术后肺部并发症的影响

闫鑫　汪慧娟

【摘要】 目的 比较全身麻醉和硬膜外麻醉对老年下肢骨科术后肺部并发症的影响。方法 65例行下肢骨科手术的老年患者， 随机分为对照组（32例）和观察组（33例）。对照组接受全身麻醉， 观察组接受硬膜外麻醉。对比两组术后肺部并发症及肺部感染发生率。结果 观察组的发热、白细胞计数升高、咳脓性痰、痰培养阳性及临床诊断肺炎的发生率均低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组肺部感染发生率为9.09%（3/33）， 低于对照组的28.13%（9/32）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在老年下肢骨科手术中采用硬膜外麻醉的效果较好， 可降低术后肺部并发症的发生率。

【关键词】 术后肺部并发症；老年患者；骨科；全身麻醉；硬膜外麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.143

目前， 我国人口老龄化程度较为严重， 老年患者的呼吸系统功能发生退行性改变且免疫功能较差[1]， 而在下肢手术治疗中， 麻醉插管及手术创伤可进一步影响呼吸系统功能， 易导致继发感染， 不仅影响术后康复， 严重者可导致死亡[2]。故在保证最佳麻醉效果的同时应减少麻醉对呼吸系统的影响， 本研究在老年下肢骨科手术麻醉中采用硬膜外麻醉， 在降低术后肺部并发症上收到较好效果， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1～10月于本院行下肢骨科手术的65例老年患者， 男36例， 女29例， 年龄62～81岁， 平均年龄（74.2±13.5）岁；体质量56～78 kg， 平均体质量（63.5±14.1）kg。纳入标准：①ASA Ⅱ～Ⅲ级， 心功能I～Ⅲ级；②年龄>60岁；③术前病情稳定；④无硬膜外及腰麻穿刺禁忌症。将患者随机分为对照组（32例）和观察组（33例）。对照组中男19例， 女13例， 平均年龄（75.6±12.7）岁， 平均体质量（64.2±15.7）kg；观察组中男17例， 女16例， 平均年龄（72.0±13.9）岁， 平均体质量（62.8±13.2）kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 两组术前均控制好血压、血糖， 给予常规血压、血氧及心电监测， 麻醉前开放静脉通道。对照组接受全身麻醉， 快速诱导气管插管全身麻醉后， 采用2 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg咪唑安定和0.6 mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导， 术中采用丙泊酚、瑞芬太尼静脉靶控输注进行麻醉维持。观察组接受硬膜外麻醉， 患者取侧卧位， 在L1～2或L2～3间隙施行进针硬膜外穿刺， 注入2%利多卡因液3 ml， 观察5 min后无腰麻征， 再根据患者具体情况分次加注5～10 ml， 术中控制麻醉平面在T10以下。两组术后均使用患者自控镇痛。

1. 3 观察指标 对比两组术后肺部并发症及肺部感染发生率。术后肺部并发症包括发热、白细胞计数升高、咳脓性痰、痰培养阳性及临床诊断肺炎。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组术后肺部并发症情况比较 观察组的发热、白细胞计数升高、咳脓性痰、痰培养阳性及临床诊断肺炎的发生率均低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后确诊为肺部感染的发生率比较 对照组患者中有9例术后确诊为肺部感染， 发生率为28.13%， 观察组患者中仅有3例术后确诊为肺部感染， 发生率为9.09%， 观察组肺部感染发生率低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

老年人肺部功能老化， 呼吸肌张力下降且咳嗽反射迟钝， 因此老年患者的呼吸功能较差[1]。近年来老年患者的骨科手术增多， 老年患者对麻醉的耐受性降低， 故术后易发生肺部并发症。选择合理的麻醉方式对保证老年下肢骨科手术患者围术期安全意义重大。目前老年患者的骨科手术多采用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。本研究比较两种麻醉方式对老年患者术后肺部病发症的影响发现， 硬膜外阻滞麻醉的安全性较好， 如其发热、白细胞计数升高、咳脓性痰、痰培养阳性及临床诊断肺炎的发生率较低， 以上提示对于老年下肢骨科手术患者， 硬膜外阻滞麻醉可快速恢复患者的肺部功能， 总体上是一种较好的选择。

全身麻醉过程中依赖呼吸机， 与硬膜外麻醉比较， 增加了重症呼吸疾病的病死率。老年患者由于生理心理及术后原因易发生术后并发症， 如老年患者多伴有肺部慢性疾病， 长期疾病状态降低了肺部顺应性， 同时造成肺部弹力纤维的退行性变， 故呼吸道的自我保护能力较差， 尤其是长期卧床的老年患者， 发生坠积性肺炎的风险较高[1]。此外， 手术切口疼痛可影响患者的呼吸节奏， 患者为避免疼痛往往不敢咳嗽或咳嗽无力， 故而无法清除呼吸道分泌物， 提高了肺部感染的风险。麻醉药物也会影响呼吸功能[2]， 如静脉全身麻醉药物及肌松剂等均可抑制咳嗽反射， 影响痰液的正常排除， 同时在麻醉插管及呼吸机使用中未能严格遵循无菌操作原则， 在一定程度上也增加了术后肺部感染的风险[3]。本研究中发现硬膜外麻醉的术后肺部感染的发生率亦低于全身麻醉， 更加表明在老年下肢手术患者中实施硬膜外麻醉的优势。

硬膜外麻醉的术后镇痛较好， 有助于患者在术后进行咳嗽咳痰、深呼吸及活动， 同时该麻醉方式可改善术后早期的小气道功能[4]。由于硬膜外麻醉对呼吸功能的影响较小， 因此在心肺功能较差的老年患者中有较好的应用价值。

综上所述， 在老年下肢骨科手术中采用硬膜外麻醉的效果较好， 可降低术后肺部并发症的发生率， 可能与硬膜外麻醉的术后呼吸功能恢复较快有关。

参考文献

[1] 张远， 解雅英， 于建设， 等.不同麻醉方法对超高龄患者下肢骨科术后肺部并发症的影响.实用医学杂志， 2015， 31（7）： 1152-1154.

[2] 魏滨， 张华， 王军， 等. 2种不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后肺部并发症发生的多因素分析.中国微创外科杂志， 2015， 15（4）： 289-292.

[3] 王有恒.不同药物麻醉预防术后肺部并发症的效果分析.内蒙古中医药， 2011， 30（11）： 23-24.

[4] 罗蒲英， 熊员焕， 凌燕， 等.持续硬膜外麻醉用于中孕引产镇痛的效果及安全性观察.广东医学， 2014， 35（23）：3720-3722.

[收稿日期：2016-03-30]