颈部超声与CT血管造影对颈动脉狭窄病变的诊断价值

马金龙 刘强

颈动脉狭窄是一种在脑血管系统中较为常见的病变类型，其发病的主要原因在于颈动脉内部发生的粥样硬化过程。这一过程中，动脉管腔内会形成斑块，这些斑块会逐渐附着于血管内壁，从而引发颈动脉狭窄的现象。临床发现，20%～70%的脑梗死患者均在发病前出现程度不一的颈动脉狭窄，因此及早对其进行诊疗介入是预防脑梗死的重要基础[1-2]。数字减影造影（digital subtraction angiography，DSA）作为颈动脉狭窄诊断的“金标准”，能够精确评估狭窄程度和斑块性质，但因其有创性，不宜作为常规或筛查手段。相对而言，颈部彩色多普勒超声（color doppler ultrasound，CDUS）虽在评估狭窄程度方面稍显不足，但其在观察颈动脉血流情况上表现出色，具有无创、可重复等优势，故更适用于常规检查及筛查[3]。CT血管造影（CT angiography，CTA）为当前临床常用颈动脉狭窄检查手段，其准确性较高，但需注射对比剂，因此当前临床对2种检测方式于颈动脉狭窄诊断中的价值有所争议[4]。本研究旨在探讨CDUS与CTA对颈动脉狭窄病变的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年6月松原吉林油田医院收治的70例缺血性脑血管患者进行回顾性研究，整理并分析其临床资料。诊断标准：参照《中国重症脑血管病管理共识2015》[5]中诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；松原吉林油田医院首诊并于松原吉林油田医院接受后续治疗者；DSA、CDUS、CTA检查时间间隔在2周以内；临床资料完整等。排除标准：患有严重血液疾病或免疫系统疾病的患者；存在肝肾功能不全情况的患者；患有恶性肿瘤的患者；造影剂过敏等检查禁忌者。此次入选患者中，男性41例，女性29例；年龄37～70岁，平均（46.18±5.62）岁；合并高血压42例；合并糖尿病30例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均接受DSA、CDUS、CTA检查。（1）DSA检查。使用血管造影机（飞利浦，荷兰，Azurion 7 M20）进行检查。患者保持平卧，消毒后给予2%利多卡因（国药集团新疆制药有限公司，国药准字H65020295，规格：5 mL：0.1 g）进行麻醉，对股动脉进行穿刺，置入导管鞘（5 F），并在导丝引导下经导管鞘置入导管（5 F），行主动脉弓、颈内动脉、颈总动脉、椎动脉、锁骨下动脉、颅内动脉造影，采集造影图像，观察管腔狭窄情况。（2）CDUS检查。采用西门子（德国）生产的S1000型彩色多普勒超声诊断仪。患者在检测过程中保持平卧位，充分暴露颈部，以确保检测结果的准确性。检测过程中将探头发射频率调节为12 MHz，由上至下对颈总动脉、颈内动脉、颈动脉分叉、椎动脉、锁骨下动脉的血管形态、走形、血流充盈情况进行观察，并详细记录颈动脉内径、内中膜厚度、回声特点、管腔斑块、斑块回声特点、斑块形态等数据。如有狭窄，计算其狭窄度[狭窄度＝（1-最小残腔直径/远端正常管腔直径）×100%]。（3）CTA检查。使用64排CT机（西门子双源），扫描参数：电压120 kV，扫描层厚0.75 mm，最大电流600 mA。使用CT专用单筒高压注射器进行碘海醇对比剂（浙江天瑞药业有限公司，国药准字H20103185，规格：50 mL：15 g）静脉团注，剂量为65 mL，对主动脉弓至颅底段颈动脉进行扫描，观察颈总动脉及各分支动脉，将原始数据传送至工作站进行处理后，分离血管，记录血管狭窄情况并对狭窄度进行计算。

1.3 观察指标

（1）检出结果。以DSA检查为“金标准”，统计CDUS、CTA阴性、阳性检出情况。（2）诊断效能。计算CDUS、CTA 2种检查方式的诊断效能，计算其敏感度、特异度、准确度。（3）血流动力学参数。依照DSA检测结果分为阴性组与阳性组，分析2组患者CDUS血流动力学特征，包括颈内动脉收缩期峰值流速（peak systolic flow velocity of internal carotid artery，PSV）、舒张期末流速（end diastolic flow velocity，EDV）、大脑中动脉搏动指数（arterial pulsation index，PI）、平均血流速度（average blood flow velocity，Vm）。（4）动脉斑块检出结果。（5）典型病例分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 70例缺血性脑血管患者检出结果比较

70例缺血性脑血管患者经DSA检查后，确诊为阳性者21例，阴性49例。经CDUS检查阳性30例，阴性40例，其中仅有17例确诊为颈动脉狭窄病变；经CTA检查，阳性27例，阴性43例，其中仅有20例确诊为颈动脉狭窄病变。见表1。

表1 70例缺血性脑血管患者检出结果比较（例）

2.2 2种检查方式的诊断效能比较

CTA检查的准确度高于CDUS，差异有统计学意义（P＜0.05）；2种诊断方式的敏感度与特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2种检查方式的诊断效能比较（%）

2.3 2组血流动力学参数比较

根据DSA检查结果将患者分为阴性组与阳性组，分别为49例、21例；阳性组PSV、EDV高于阴性组，PI、Vm低于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 阴性组与阳性组血流动力学参数比较 （）

表3 阴性组与阳性组血流动力学参数比较 （）

组别PSV（cm/s）EDV（cm/s）PIVm（cm/s）阴性组（n＝49）73.18±18.6353.94±14.520.79±0.1456.81±5.43阳性组（n＝21）182.64±37.42108.76±21.730.72±0.1150.94±4.19 t值16.37512.3922.0354.416 P值＜0.001＜0.0010.046＜0.001

2.4 2种检查方式动脉斑块检出结果比较

CTA的颈动脉斑块检出率高于CDUS，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2种检查方式动脉斑块检出结果比较[例（%）]

2.5 典型病例分析

某患者，男性，58岁，因肢体麻木、耳鸣、记忆力减退就诊，经彩色多普勒超声检查显示双侧颈总动脉、动脉球部、颈内动脉管径对称，内-中膜不均匀增厚，双侧颈动脉存在多发动脉斑块，右侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉可见低回声充填，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）未见明显血流信号，见图1，符合超声对颈动脉狭窄的诊断。颈动脉CTA VR重建显示，头部干、双侧锁骨下动脉近段、双侧颈总动脉、分叉部及左侧颈内动脉部分关闭增厚，可见钙化、非钙化及混合板块，部分管腔极度狭窄，右颈内动脉（right internal carotid artery，RICA）闭塞，见图2。

图1 CDFI图像

图2 颈动脉CTA VR重建图像

3 讨论

颈动脉是重要的脑部供血通道，对其血液流速、方向进行检查能够有效判断患者脑部病变部位的血管异常情况。颈动脉粥样硬化是导致颈动脉狭窄及闭塞的主要原因，也是脑梗死的常见病因，临床评估其病变进程时，常以脑血流动力学指标及颈动脉狭窄程度为标准，进而实现对脑梗死的早期预防及相关干预[6-8]。影像学是临床检查的重要手段。DSA检查是颈动脉狭窄的“金标准”，但其为有创检查，穿刺部位易发生血肿，临床应用有一定局限性，不适用于常规检查及筛查中。

CDUS是无创性检查方式之一，可对颈动脉管壁、管腔进行准确显示，根据颈动脉血流重影状态评估血管内斑块的大小，对其位置及质地进行判断，将其用于颈动脉狭窄的测量诊断中准确性较高，但其检查过程中受经验、技术等因素影响，操作过程的规范性可对最终结果造成一定影响。CTA扫描较为迅速，成像更快，整体辐射剂量更低，检测过程中需注射一定造影剂，准确性更好，不仅可对动脉狭窄位置进行定位，测量狭窄程度，清晰显现颈动脉管壁，更直观显示斑块性质。与DSA相比，创伤更小，安全性更高，但部分患者可能对检查所用造影剂有过敏反应，部分合并有肾功能障碍者亦无法耐受。本研究中，70例缺血性脑血管患者经DSA检查后，确诊为阳性者21例，阴性49例。经CDUS检查阳性30例，阴性40例，其中仅有17例确诊为颈动脉狭窄病变；经CTA检查，阳性27例，阴性43例，其中仅有20例确诊为颈动脉狭窄病变；与CDUS相比，CTA检查的准确度更高，提示CTA检查在颈动脉狭窄诊断中准确性更高，具备一定应用优势。

脑血流动力异常所引发的低灌注是颈动脉狭窄病变的关键发病机制，是脑梗死发病的重要因素，而对其血流动力学指标进行评估可充分了解侧支循环情况，对溶栓治疗具有指导意义[9-10]。CDUS血流动力学指标中，EDV可反映远端血液灌注状态，PSV可反映动脉血管的充盈程度，PI反映动脉血流情况，Vm可体现脑血流量变化。本研究中，阳性组患者PSV、EDV水平较高，PI、Vm水平较低，表明随着患者狭窄程度的加深，脑血流动力学可发生明显变化，分析其原因在于，当颈动脉出现狭窄闭塞，侧支循环开放，经侧支循环供血所需时间较长，患者发病后脑部灌注压降低，血流量减少。因此，对脑血流动力学状态进行评估可为患者的临床诊疗提供有效信息，便于开展早期干预。

硬斑块的主要成分为纤维，其性质相对稳定。相较之下，溃疡性斑块和软斑块则主要由细胞碎片和脂质构成，这些成分更易受到刺激而发生脱落，从而可能诱发不良后果。因此，在诊断血管狭窄的同时，对颈动脉斑块的诊断和性质评估也具有重要意义，有助于全面了解患者的病情，并制定更加精准的治疗方案[11-12]。CDUS可对斑块形态、大小、位置、光滑度等进行清楚显示，回声强度是评估斑块性质的主要依据。不稳定斑块通常呈现低回声特征，这与其内部富含的大量脂类物质及伴随的溃疡有关。相比之下，混合性斑块则表现出中回声，其主要成分为胶原蛋白。而稳定斑块则呈现出高回声，主要为钙化斑块。但该检查方式的探查范围有限，无法清晰进行颈内动脉斑块探查，同时由于部分管腔位置较深，易出现回声衰减，导致图像质量不高，造成斑块漏诊[13-14]。CTA的空间分辨率良好，在图像处理时可以不受角度限制，随意进行旋转，实现多角度观测病变，斑块检出率更高，但当前临床CTA检查颈动脉斑块尚无统一的分型标准，大多诊断都参照CT标准对不同斑块的性质进行划分，无法准确判断斑块性质。本研究中，经比较发现，CTA的颈动脉斑块检出率高于CDUS，提示CTA检查在颈动脉斑块检查中具备一定优势。

综上所述，相较于CDUS，CTA检测准确性较高，具备一定应用优势，但需注射对比剂，应用范围受到一定局限。CDUS准确性相对较低，但同时具备重复性良好、无创等优势，还可对患者脑部血流状态学进行检测。CTA的颈动脉斑块检出率更高，但板块分型准确性不高。2种检查方式均具备独特优势，临床应用时可从实际需求出发选择合适的检查方式，该结果为颈动脉狭窄病变的后期诊断标准制定提供了一定借鉴内容，但本研究尚存在不足之处，纳入样本量较少，后续仍需开展进一步研究。