基于大数据三位一体居家智慧透析的患者随访管理实践

陈晓青 曹芳

腹膜透析作为尿毒症患者居家治疗方法，根据操作方法可分为持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）和自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）。APD是利用腹膜透析机进行自动腹膜透析换液的一种透析治疗方式，夜间休息前，将腹膜透析管与机器相连，设定好透析参数，透析机全程自动完成透析液的灌入与引流，电脑系统会自动记录所有的透析参数如灌入量、引流时间、超滤量等。待治疗结束，数据自动上传至云端。APD是西方发达国家的主流透析模式，欧美国家的使用比例达60%，目前中国APD使用率只有1.9%[1-2]。远程医疗是医疗数字化的初始阶段，数字医疗作为未来的医疗模式，必定是医患共同参与式医疗[3]。APD逐渐通过大数据（数字化的知识与信息处理）实现透析，称为“数字透析”或“智慧透析”。智慧技术在医疗技术领域逐渐的渗透，未来像移动社交、移动购物一样的便捷医疗体验将成为现实，移动设备将在其中发挥巨大作用[4]。随着不断深化的医疗改革及信息时代的快速发展，三医联动、全民参与，对公立医院的智能化、数字化提出了新的要求。智慧医院是具有互联网化、信息化、智能化特点的医院,随着智慧医院建设流程及技术逐步成熟，已然成为当前公立医院发展的必然。2020年国家卫生健康委《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》[5]及2021年国家卫生健康委、中医药管理局联合印发《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》[6]，提出重点建设三位一体智慧医院，要求以患者、医护人员、管理层的需求为出发点，在“有线与无线双覆盖”的网络架构基础上，以系统集成与信息安全为保障，以大数据、人工智能、云计算、移动通信等技术为手段，划分智慧医疗、智慧服务、智慧管理三位一体板块[7-8]。目前，各医疗机构利用信息系统工具，结合数字化医院转型工作，陆续开展智慧医院专项建设。肾内科智慧专项建设中的智慧透析=居家自动透析（智慧医疗）+远程监控（智慧服务）+远程管理（智慧管理）结合，很好地诠释了依托互联网技术构建三位一体的数字化透析管理平台，开展智慧透析工作是以服务患者为中心，以提升管理效率为导向，积极进行的一体化建设。文章分析了基于大数据背景下医务人员在居家透析患者管理方面面临的挑战，并结合三位一体居家智慧透析的患者随访管理实践，主动探索以专科为主体的“互联网+护理服务”模式，提出医院推广智慧透析专项建设管理的可行性策略。

1 大数据背景下居家透析患者随访管理面临的挑战及新方向

随着医院慢性病管理的信息化建设发展，将随访工作自动化、智能化已成为现实，在进入5G互联网的时代，可借助互联网技术平台来改善慢性病患者的临床结局和医疗服务满意度。在医药卫生领域要高度重视新一代信息技术的应用，优化资源配置，提升服务效率，重塑医药卫生管理和服务模式[9]。智慧透析是“互联网+护理服务”的新模式，不仅为居家腹膜透析患者提供了精准服务，而且提高了护士的职业价值感和社会认同感，缓解了医疗资源的不足[10]。作为治疗一线的各医疗专科更应紧跟发展步伐，着力智慧发展和信息创新，真正实现面向全社会专科服务需求的信息化转变[11]。

1.1 创新居家透析管理模式，建立智慧透析患者随访管理组织架构

创新居家透析管理模式，成立以护理部为首的腹膜透析患者随访管理领导小组和智慧透析管理的技术小组，确立肾内科为腹膜透析患者随访管理指导中心，信息管理中心为辅助协作科室，科主任、护士长为主要负责人，科室医生、专科护士为协助管理者。内容包括组织腹膜透析患者教学查房，确定医生、护士技术培训；组织全科腹膜透析患者随访管理学术讲座；出版《慢性肾病与腹膜透析护理》书籍；主办腹膜透析护理学习班；同时对随访管理主要负责人、协助管理者明确具体的职责和权限。

1.2 提高居家透析管理效率及随访率，推广智慧透析医疗

尿毒症患者常面临疾病并发症带来的生活自理能力下降、躯体疼痛、失业等生活难题，很容易对生活失去希望，出院后从医院到家庭的过渡时期对患者及家属来说是一个敏感、脆弱时期，如果过渡不顺畅就会导致不良结果[12]。基于互联网腹膜透析患者智慧透析可以实现患者从入院-家庭-再入院的线上线下闭环管理（图1），利用互联网将护理服务更好地延伸到家庭和社区，满足健康需求。有研究显示，“互联网+护理服务”对未来护理行业的发展有益，并让专业护理获得更多患者的认可[13]。大数据时代的互联网医疗使数据实现互联互通，实现院际间、上下级医院间对腹膜透析患者协同管理，患者路径、管理标准、评价指标以及临床疗效的统一，有效缓解信息不对称，降低机会成本，提高医疗效率和经济效益[14]。智慧透析从本质上降低了医护人员随访及健康教育工作量，医护人员与患者建立紧密联系，方便对患者进行跟踪观察，掌握第一手资料进行统计分析、积累经验，有利于医学科研工作开展和业务水平的提高，从而更好地为患者服务，提高患者复诊率，防止患者流失。

图1 医疗服务与家庭健康服务闭环管理

2 大数据背景下三位一体智慧透析管理的可行性策略

2.1 总体思路

大数据背景下三位一体智慧透析管理的总体思路：一是以腹膜透析患者随访管理为技术协作管理的主体，在设计中体现“以腹膜透析患者为中心”的协作理念，带动医院慢性病科室共同提高患者随访管理质量，这是提高慢性病患者生活质量的关键。二是以肾内科临床重点专科优势，发挥带头和辐射作用，在设计中体现规律的指导性、经验的借鉴性，利用腹膜透析专科管理的特色和优势，提高腹膜透析患者管理的整体水平。三是以持续改进腹膜透析患者随访管理质量为目标，针对腹膜透析患者的需求，建立基于互联网腹膜透析患者智慧管理体系，体现腹膜透析患者生活质量、护理干预措施及护理工作量，使腹膜透析患者的治疗情况得到准确识别，并通过及时的干预，达到预防为主、过程控制和持续改进的目标。四是以系统论分析原理为智慧透析管理的依据，按照系统分析原理对所建立的互联网智慧透析管理体系进行定量和定性分析，采用云端数据库，通过云存储技术提高数据管理效率。借助省数字化透析联盟确定进行智慧透析目的、方案、模式、效果、评价标准，以达到智慧透析管理体系最优化、程序化，达到慢性病患者随访管理技术资源共享、优势互补、共同发展的目标。

2.2 健全智慧透析管理制度，为智慧透析安全性提供保障

《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于规范家庭病床服务收费有关问题的通知》（闽医保〔2022〕100号）[15]及2021福建省居家自动腹膜透析收费和医保支付文件，明确指出“居家自动化腹膜透析远程实时监测”120元/d列入医保支付范围，这是为智慧透析运行推广提供保障。制定智慧透析管理运行标准和制度规范：管理标准的制定方法和过程分调查研究、收集资料、审定并实施3个步骤，内容包括健全组织架构、明确管理目标、健全管理制度、规范培训、落实质量监控。结合患者实际情况和需求，针对管理过程中的各个环节制定相应的制度和规范，以保证对患者的智慧透析管理工作有效运行，主要分3类：一是患者进行智慧透析随访管理制度；二是专科医务人员管理制度；三是相关管理制度，如医院感染管理制度、信息安全制度等。

建立完善的信息安全保障体系，内容主要包括网络安全等级保护通用技术规范、网络安全规范、访问控制管理规范、网络安全管理规范信息系统、操作系统安全使用技术规范、数据库系统安全使用技术规范等。

2.3 加快智慧透析信息化建设，完善智慧管理信息系统

2.3.1 建立管理体系

依托互联网信息技术，建立以临床专科医务人员为主导，患者为终端的线上线下闭环管理体系。通过腹膜透析健康管理专业团队，实施院内、院外综合的线上线下闭环式健康管理模式，利用互联网线上平台工作原理，开展腹膜透析患者管理体系平台工作模式，通过基于互联网腹膜透析患者管理体系研究实施过程（图2），对患者进行随访管理，并做好患者的隐私保护，对庞大的医学大数据进行集成、采集、提取、处理、转化和应用。由于智能科技的加入，个人信息流动愈加频繁，新技术的应用给个人信息保护带来全新挑战，构建以政府为主导的医疗信息体系，协调患者信息安全保护与信息商业利用之间的冲突[16]。

图2 基于互联网腹膜透析患者管理体系研究实施过程

2.3.2 研究开发腹膜透析患者随访软件

在传统信息化的基础上，利用互联网、5G等技术实现深度应用，通过平台完成智慧透析技术模块设计部分，包括医院的信息管理系统对接安全解决方案、数字化腹膜透析管理方案、检验检测临床应用系统，涉及以下内容：患者基本信息、分级管理、医学随访、检验系统、患者培训系统、随访评价、复诊提醒、患者转归、数据统计分析、质量控制系统、智能预警提示系统等。APD在治疗结束时数据自动上传云端生成图表，质控数据曲线一目了然。另外，可使用科室微信公众号对接数据录入端口，补充录入外院检查报告，现实中仍存在少数没有智能手机的患者，医务人员协助患者指定1名共同居住的家属或陪护者绑定患者透析相关信息后代替其本人进入智慧管理平台，通过他们来接受平台的指导与帮助。

2.3.3 预警反馈

出现异常的透析评估结果推送红色预警信息反馈给患者和医务人员，在医护端以红色闪烁字体醒目弹窗显示出来，以提醒医务人员及时进行警报原因的处理并确认接收预警。

2.3.4 沟通平台的构建

充分整合医疗资源，可以在平台上进行医患沟通交流。平台内容建设必须以患者需求为导向，以帮助患者解决实际问题为目标，定时按需上传健康教育资料，形式可为文本、视频，注重医护患互动，实现医患双方共赢。利用“互联网+”交互性特点，在一体化平台上建立医疗服务评价模块，患者在线对医务人员的服务态度进行评价，促进医疗服务质量的提升[17]。

2.3.5 对接国家数据平台

在医疗数据安全前提下，智慧透析平台大数据与医院信息系统对接，自动导入患者化验及检查报告，并每季度对接国家数据平台，减少录入数据的重复性及错误率，保证了数据的完整性。区域互联互通，通过数据资源的标准化和互联互通基础信息模块的建设，实现医疗信息资源共享，优化医疗资源配置。需注意完善医院信息安全解决方案、综合健康信息平台接口软件、互联智能诊疗平台和远程诊疗系统。

3 建立智慧透析的机遇

近年来国家大力支持“互联网+”服务，做出了各对应领域的规划与布局，出台一系列相关有利政策，将医院的智慧化建设列为重点项目，改善患者就医体验。国家卫生健康委与国家中医药局联合印发《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》[18]中指出：开展延续性护理服务，扩大“互联网+护理服务”覆盖面，支持有条件的医疗机构依法合规积极开展“互联网+护理服务”，鼓励通过开发手机APP、护理服务随访系统等，为有护理需求的出院患者提供在线护理咨询、护理随访、居家护理指导等延续性护理服务，解决患者出院后的常规护理、专科护理及专病护理问题。

综上所述，基于大数据三位一体居家智慧透析能够更好地为腹膜透析患者提供支持与帮助，包含针对患者的智慧医疗和智慧服务以及针对医务人员的智慧管理。文章为更好进行居家透析患者随访管理实践提供了可借鉴、可复制的模式。同时有助于推进省内智慧透析的发展，并在大数据背景下推进智慧医院专项建设。智慧透析专项建设应改善患者就医体验，以“智慧服务”建设为抓手，为患者提供闭环式的全流程、安全性、个性化、智能化医疗服务，全方位且全周期守护人民健康，持续进行公立医院的高质量发展。