子宫动脉上行支结扎联合产后止血球囊治疗中央性前置胎盘的临床效果

罗丹青 刘宗玉 念雅玲

产后出血是一种严重的产科急症，指在分娩后24 h内发生的大量出血（阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产者≥1 000 mL），它是孕产妇死亡的主要原因之一，在全球范围内占据了较高的比例[1]。据统计，产后出血导致的孕产妇死亡约占所有孕产妇死亡的25%[2]。尽管现代医疗技术得到了提高，但仍然存在许多导致产后出血发生的风险因素[3]。中央性前置胎盘行剖宫产时，当子宫切口无法避开附着于子宫前壁的胎盘，导致出血明显增多，胎儿娩出后，子宫下段肌组织薄弱，收缩力差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，一旦剥离，因开放的血窦不易关闭，常发生产后出血，量多且不易控制，成为产后出血的主要原因之一，如何有效控制产后出血对保障孕妇和胎儿的安全至关重要[4]。目前，临床单独使用按摩子宫、卡前列素氨丁三醇、子宫压迫缝合、子宫动脉结扎和纱布填塞等治疗效果不佳。产后止血球囊填塞术是一种用于治疗产后出血的保守治疗方法，在临床的运用范围十分广泛[4-5]。研究表明，采用双侧子宫动脉上行支结扎术联合宫腔填塞产后止血球囊对治疗产后出血具有很高的价值。鉴于此，本研究选择80例中央性前置胎盘患者为研究对象，探讨采用双侧子宫动脉上行支结扎术联合宫腔填塞产后止血球囊治疗中央性前置胎盘所致产后出血的临床效果，以此为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年1月—2022年12月宁德市闽东医院收治的80例中央性前置胎盘所致产后出血患者资料进行分析。纳入标准：（1）80例中央性前置胎盘所致产后出血患者临床资料齐全。（2）80例中央性前置胎盘所致产后出血患者认知正常。排除标准：（1）合并子宫破裂。（2）具有精神障碍或者具有服用精神病史，无法很高的配合研究。（3）由于其他原因退出研究。（4）临床资料不完整。按治疗方式不同分为观察组（40例）和对照组（40例）。观察组年龄24～35岁，平均（30.51±4.67）岁；孕龄35～37周，平均（35.78±1.36）周；体质量63～74 kg，平均（69.74±5.14）kg；身高153～165 cm，平均（159.14±3.81）cm；初产妇6例，经产妇34例。对照组年龄25～36岁，平均（31.51±4.69）岁；孕龄34～37周，平均（35.52±1.28）周；体质量61～74 kg，平均（67.74±6.14）kg；身高152～164 cm，平均（158.14±7.74）cm；初产妇7例，经产妇33例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批编号：202312191503000054195）。

1.2 方法

对照组患者接受联合使用子宫压迫缝合及宫腔填塞纱布条传统止血技术，具体为：将子宫从腹腔托出，然后用手挤压子宫并观察子宫出血情况，进行前后对比，观察产妇出血状况变化，并根据经验估计手术止血成功性，常用的手术方法有B-Lynch缝合术、改良海曼缝合术、子宫局部缝合术，具体根据手术中子宫情况进行选择手术方式[6]。随后，采用卵圆钳将宽度为6～8 cm、长度为1.5～2 m、层数为4～6层的无菌特制不脱脂棉纱条，从宫底由内向外依次紧密填充宫腔，以达到压迫止血的目的。填充完毕后，一端棉纱条自阴道引出[7]。

观察组患者接受双侧子宫动脉上行支结扎术联合宫腔填塞产后止血球囊的联合止血技术，具体为：在进行剖宫产手术时，首先需要将子宫从盆腔中托出，并将其向对侧牵拉。这样可以便于缝合子宫动脉上行支。子宫动脉上行支位于剖宫产切口稍下方。缝扎时需要使用1号可吸收缝线，从子宫动脉上行支内侧出发，从前向后穿过子宫侧缘约2 cm处的子宫肌层，然后从后方出针。接着，缝线需要沿子宫侧缘向前推进，穿过阔韧带无血管区，最后出针并打结。同样的方法也需要用于处理对侧的子宫动脉上行支。行双侧结扎子宫动脉上行支结扎后，将子宫放回盆腔，将子宫切口两侧边缘用1号可吸收缝线缝合，中央部位不封闭以允许将产后止血球囊从子宫插入到阴道中。产后止血球囊治疗：经子宫切口将球囊放入宫腔，球囊固定在宫底，将导管放入阴道内球囊注入生理盐水，在注入过程中观察子宫表面的变化，进而了解球囊是否正确地压迫住了子宫壁和子宫动脉。正常情况下，当生理盐水被注入球囊时，可看到子宫表面出现明显的纹理改变，并且颜色可能会有所改变（是由于球囊的压迫作用使子宫壁紧密贴合，从而减少或停止出血）。根据具体情况和患者的病情来确定注水量和注水速度。如果出血明显减少或停止，则停止注入生理盐水（不超过500 mL）。

1.3 观察指标

（1）比较2组患者止血时间、24 h出血量、术中出血量、手术时间、输血率以及治疗前后血红蛋白及血细胞比容的情况。（2）对比分析患者治疗后的产褥感染率、子宫切除率、子宫动脉栓塞发生率、入住ICU率。（3）凝血指标：使用抗凝管采集治疗前后外周静脉血5 mL，离心后使用全自动凝血分析仪分析凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、D-二聚体（D-Dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床指标比较

观察组的止血时间、24 h出血量、术中出血量、手术时间及输血率等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术前血红蛋白水平和血细胞比容比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组的血红蛋白水平和血细胞比容与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组的这2个指标均有所下降，且差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后血红蛋白水平和血细胞比容均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 观察组与对照组围手术期出血指标比较

表2 观察组与对照组治疗前后血红蛋白及血细胞比容比较（）

表2 观察组与对照组治疗前后血红蛋白及血细胞比容比较（）

组别血红蛋白（g/L）血细胞比容（%）治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值观察组（n＝40）114.25±2.8798.82±3.243.2240.06235.57±3.5832.57±2.083.5850.051对照组（n＝40）114.08±2.0795.65±2.7714.527＜0.00135.81±4.5025.65±1.5813.525＜0.001 t值0.3049.851--0.26416.854--P值0.688＜0.001--0.698＜0.001--

2.2 2组术后不良事件比较

2组产褥感染率、子宫切除率、子宫动脉栓塞发生率、入住ICU率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组术后不良事件比较（%）

2.3 2组治疗前后凝血功能比较

治疗后，2组患者的D-D、FIB和PT水平均升高，TT水平降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组的TT水平高于对照组，而PT、D-D和FIB水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组治疗前后凝血功能指标比较（）

表4 观察组与对照组治疗前后凝血功能指标比较（）

注：①治疗后组间比较。

组别时间TT（s）PT（s）D-D（mg/L）FIB（g/L）观察组（n＝40）治疗前14.42±1.2412.05±1.050.35±0.123.52±0.65治疗后12.17±1.0113.11±1.105.84±0.245.85±0.34 t值8.8988.725129.58220.089 P值＜0.0010.001＜0.001＜0.001对照组（n＝40）治疗前14.03±1.1612.02±1.200.12±0.033.47±0.48治疗后11.02±1.2015.10±1.127.18±0.125.29±0.25 t值11.4066.614258.54121.269 P值＜0.0010.032＜0.001＜0.001 t值①4.6374.02331.5848.392 P值①0.0490.048＜0.0010.003

3 讨论

产后出血是一种严重的并发症，大量失血会导致身体缺氧，造成贫血，影响身体的正常功能，导致循环系统的负担增加，可能引起低血压和休克，严重的循环系统受损可能危及生命。子宫按摩或按压、使用宫缩剂等，是常见且有效的初级控制手段。对于难治性产后出血，需要进行手术干预，子宫切除被用作最后的手段，用于无法通过保守治疗或其他手术干预控制出血的严重情况。因此，对产妇实施及时有效地治疗，对挽救其生命至关重要。中央性前置胎盘是导致分娩前后大出血的重要产科并发症之一[8-10]。

随着超声检查在产科检查中的广泛应用，中央性前置胎盘的诊断常在定期医学检查中进行，大多数情况下需要剖宫产。特别是在胎盘粘连的情况下，胎盘剥离过程可能会导致严重出血。本临床观察中，与对照组相比，采用双侧子宫动脉上行支结扎术联合宫腔填塞产后止血球囊的联合止血技术在术中和术后结果方面均表现出优势。手术期间，观察组手术时间短、出血量低，需要的输血量少，非计划再次手术的发生率低，创伤小。

研究表明，将双侧子宫动脉上行支结扎术与宫腔填塞产后止血球囊技术进行联合，更容易取得理想的止血效果，具有很高的优势。手术期间，采用该联合止血技术止血时间短，需要的输血较少；术后非计划再次手术的发生率低。子宫动脉上行支结扎术，手术操作速度快、止血效果好、损伤小，有利于保持患者的生育能力。产后止血球囊填塞术可以作为一种紧急处理方法，以迅速止血并稳定患者状况，其原理是通过使用特殊设计的球囊来填充子宫腔，从而止血和控制出血[11-12]。产后止血球囊填塞术的原理是通过填充球囊，产生一种由宫腔内向宫腔外的压力，压迫子宫壁和子宫动脉，从而控制产后出血。子宫动脉是供应子宫和胎盘的主要血管之一，而产后出血通常与这些血管的异常扩张有关。通过压迫子宫壁，产后止血球囊可以减少或阻断子宫动脉的血流，从而有效控制出血。产后止血球囊填塞术是一种相对简单且有效的产后出血保守治疗方法，可以在短时间内快速止血，并避免更为侵入性的手术干预[12]。相比于其他手术方法，产后止血球囊填塞术可以帮助保留子宫，避免造成不可逆影响，安全性较高[13-14]。

本研究中，采用双侧子宫动脉上行支结扎联合产后止血球囊填塞联合止血技术的主要目的是在剖宫产胎盘前置手术中在胎盘分离后减少出血。为了实现这一目标，在取出胎盘之前，有必要封闭供应子宫的血管，双侧子宫动脉用可吸收线结扎，这样显著减少了胎盘分离后的出血量，确保了良好的手术视野，并可以减少宫腔填塞产后止血球囊过程中的不必要出血，为手术的下一阶段提供了时间。联合止血技术的另一个目的是减少术后延迟性出血，以保留子宫并预防需要额外的控制出血的措施，如子宫切除术或子宫动脉栓塞术。

本研究表明，采用双侧子宫动脉上行支结扎术联合宫腔填塞产后止血球囊的联合止血技术是一种安全的外科方法，可确保术后血液学稳定，并减少了母体输血和子宫切除入住ICU等风险，除了准备产后止血球囊，采用双侧子宫动脉上行支结扎术联合宫腔填塞产后止血球囊的联合止血技术不需要额外的术前准备。因此，在突发大出血的情况下，可以立即应用，而无需额外的手术时间。

综上所述，将双侧子宫动脉上行支结扎术与宫腔填塞产后止血球囊技术进行联合对中央性前置胎盘所致产后出血的临床治疗效果显著，能缩短手术时间，减少出血量，且与传统治疗方案相比并不会增加产褥感染率、子宫切除率的风险。