针灸治疗女性更年期肥胖的选穴规律分析

徐敏， 谭艳， 石文英， 柯超， 曹露， 张恒芬， 章薇

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

女性更年期肥胖是指女性在更年期阶段由于卵巢功能衰退且伴有雌激素（estradiol，E2）水平下降，造成机体脂肪细胞分化改变，脂肪总含量增多及分布异常，特别是腹部脂肪异位蓄积，引发以中心性肥胖为主要特点的疾病[1-4]。流行病学研究显示，随着人口老龄化进展，我国目前绝经总人口数已超2.3 亿，2030 年预计将达到3.8 亿，约占总人口的2/7[5]，且78.43%的女性患者在更年期存在绝经相关症状[6]，其中，32.4%更年期女性为超重，54.7%为中心性肥胖[7-8]，因此，更年期肥胖是女性的常见多发病。更年期肥胖影响女性身心健康和生活质量，西医治疗本病以性激素替代疗法为主[9-10]，特异性胃肠道酯酶抑制剂为国内唯一获得批准的减重药物，腹腔镜袖状胃切除术为最常用的减重代谢手术[11]，然而存在不良反应多、停药后易复发等问题[12]。中医针灸相比西医激素替代疗法带来的副作用来说，有着不良反应少、绿色、安全的好处。近年来，多项研究[13-15]表明，针灸治疗女性更年期肥胖有效且能降低复发率。本研究搜集国内针灸治疗女性更年期肥胖的文献并提取腧穴处方，运用数据挖掘技术对其临床选穴规律进行分析探讨，以期为针灸治疗女性更年期肥胖的规范化选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 数据来源

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）以及PubMed 数据库，检索时限为数据库建库至2023年8月1日。

1.1.2 检索词

中文检索主题词：①针灸主题词：针灸、针刺、针、毫针、体针、腹针、耳针、头皮针、眼针、皮内针、皮肤针、揿针、电针、火针、温针、小针刀、三棱针、穴位埋线、穴位注射、刺络放血、刺血疗法、拔罐、穴位贴敷、耳穴、艾灸、灸法、灸。②更年期主题词：更年期、围绝经期、绝经期、绝经后期、围绝经期综合征、更年期综合征、绝经综合征、绝经前后诸证、经断前后诸证。③肥胖主题词：肥胖症、肥胖、胖、超重、减肥、减脂。

英文检索主题词：①针刺主题词：Acupuncture Therapy；针刺款目词：Acupuncture Treatment、Acupuncture Treatments、Treatment，Acupuncture、Therapy，Acupuncture、Pharmacoacupuncture Treatment、 Treatment， Pharmacoacupuncture、 Pharmacoacupuncture Therapy、 Therapy， Pharmacoacupuncture、Acupotomy、Acupotomies。②艾灸主题词：Moxibustion；艾灸款目词：Moxibustion。③更年期主题词：Climacteric。④肥胖主题词：Obesity。

1.2 文献纳入标准

①研究类型：临床研究类文献；②研究对象：明确诊断为女性更年期肥胖的患者；③干预措施：以针灸（包括针刺、电针、艾灸、温针灸、穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线）为主要治疗方法，单独或者结合其他治疗手段的文献；④有明确的穴位处方；⑤疗效标准：有公认的疗效评价标准且针灸疗效明确，且临床数据显示有效。

1.3 文献排除标准

①动物实验、系统评价、Meta 分析、综述、理论探讨类文献；②重复发表的文献，取发表年限最近者；③没有明确针灸治疗处方的文献。

1.4 数据提取

由两位评价员依据文献的纳入、排除标准分别独立对文献进行筛查、核实，对存有疑问的文献通过讨论或由第三位评价者商议决定其是否纳入。针灸处方录入原则：①若1篇文献中存在两组或两组以上的腧穴交替使用，则将其进行拆分，录入到“主穴表”；②若1 篇文献除主穴外，存在因辨证分型不同而选用的配穴，则将主穴与配穴拆分，分别录入到“主穴表”与“证型分类－配穴表”；③若1 篇文献中主穴因辨证分型不同而含多组主穴者，则拆分为多个处方录入到“证型分类-主穴表”。根据上述拆分原则，“主穴表”共提取获得有效处方44 条，“证型分类-配穴表”提取到有效处方54 条，“证型分类-主穴表”提取到有效处方39条。

1.5 数据规范处理与数据库的建立

对符合纳入标准的文献进行整理汇总，以国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2016）为标准，将文献中涉及的腧穴名称、证型分类、刺法灸法的分类等进行规范化处理。本研究利用文献管理软件Note Express V3.7 进行文献资料的剔重、筛选与归类，利用Microsoft Excel 16.0 软件建立针灸治疗女性更年期肥胖临床文献数据库。将每一篇符合纳入标准文献中的相关内容录入到数据库，通过编码建立链接关系，对文献内容进行存储和管理。数据库录入条目为：文献基本信息（发表年份、题目、第一作者、发表期刊）、干预措施、中医证型分类、腧穴处方等。

1.6 统计分析

利用Microsoft Excel 16.0 软件对干预措施、证型分类、腧穴频次等指标进行描述性分析；利用IBM SPSS Modeler 18.0 软件进行关联规则分析，研究腧穴配伍中相关性较高的腧穴组合；利用IBM SPSS Statistics 27.0 软件进行系统聚类分析，研究针灸治疗女性更年期肥胖的核心腧穴群。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

共检索出325篇相关文献，经纳入、排除标准筛选后最终纳入50 篇文献，其中，中文文献47 篇，外文文献3篇，文献筛选流程见图1。

图1 针灸治疗更年期肥胖文献筛选流程图Figure 1 Literature screening process of acupuncture and moxibustion in the treatment of menopausal obesity

2.2 主穴描述性分析

在纳入的50 篇文献中，将“主穴表”提取到的44条有效处方和“证型分类-主穴表”提取到的39 条有效处方合并为83 条有效主穴处方，并进行有效主穴处方描述性分析。

2.2.1 治疗措施分析

针灸治疗女性更年期肥胖主要涉及针刺、温针灸、穴位埋线、电针、耳穴、艾灸等治疗措施。其中，穴位埋线应用的频次最高，共17 篇，占32.69%，使用两种措施的有19 篇，占36.54%，表明针灸治疗女性更年期肥胖包括以穴位埋线为主的多种治疗措施，且多采用协同治疗。结果见表1。

表1 针灸治疗女性更年期肥胖治疗措施Table 1 Therapeutic measures of acupuncture and moxibustion for female menopausal obesity

2.2.2 腧穴使用频次分析

获得的83条有效主穴处方，共涉及腧穴65个，包括十四经穴61 个、经外奇穴3 个，总使用频次为684 次。在所涉及的腧穴中，排前24 位的腧穴使用频次均在10 次及以上，累积频次570 次，占总频次的83.33%。使用频次排前10 位的腧穴依次是：三阴交53 次（7.75%）、足三里43 次（6.29%）、肾俞42 次（6.14%）、天枢42 次（6.14%）、关元34 次（4.97%）、 中脘34 次（4.97%）、 气海30 次（4.39%）、太溪26 次（3.80%）、太冲25 次（3.65%）、大横23 次（3.36%）、肝俞23 次（3.36%）、脾俞23 次（3.36%），以上12 个腧穴使用频次占总频次的58.18%。结果见表2。

表2 针灸治疗女性更年期肥胖主穴使用频次前20位的腧穴Table 2 Acupuncture treatment of female menopausal obesity：top 20 acupoints in terms of frequency of use of main acupoints

2.2.3 经脉频次分析

针灸治疗更年期肥胖应用的65 个主穴共涉及12 条正经、任督二脉和经外奇穴，其中，使用频次排前4 位的经脉分别是足阳明胃经162 次（23.68%）、任脉130 次（19.01%）、足太阳膀胱经109 次（15.94%）、足太阴脾经107 次（15.64%），以上4条经脉使用频次占总频次的74.27%。此4条经脉使用的腧穴数量同样处于前4位，分别使用的腧穴数量是11、9、11和7个。结果见表3。

表3 针灸治疗女性更年期肥胖主穴归经情况Table 3 Meridian tropism of main points of female menopausal obesity treated by acupuncture and moxibustion

2.2.4 特定穴分析

针灸治疗更年期肥胖的65 个主穴中，排除重复者，共有47 个属于特定穴，占比72.31%，累计频次为570 次，占总频次的83.33%，使用频次最高的特定穴为交会穴（186 次），其次为募穴（119 次）和背俞穴（101 次）。使用腧穴数量排序前3 位的分别是交会穴（14 个）、募穴（8 个）、背俞穴（101个）。结果见表4。

表4 针灸治疗女性更年期肥胖特定穴使用情况Table 4 The use of specific acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity

2.2.5 腧穴分布分析

针灸治疗更年期肥胖的腧穴分布部位排前3位的分别为胸腹、下肢、腰背，频次分别占总频次的35.64%、35.79%、17.53%，共占88.95%。结果见表5。

表5 针灸治疗女性更年期肥胖腧穴分布情况Table 5 Distribution of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity by acupuncture and moxibustion

2.3 主穴处方分析

2.3.1 关联分析

采用SPSS Moderler18.0 软件Apriori 算法对65 个主穴进行关联分析，选取支持度≥22%，置信度≥80%的关联群列表，结果见表6。支持度表示前后项同时出现的概率，如“足三里（前项）-三阴交（后项）”支持度为51.81%，即表示足三里和三阴交同时出现的概率为51.81%。置信度表示前项在处方中出现时后项出现的概率，如“足三里（前项）-三阴交（后项）”置信度为81.40%，即足三里出现时三阴交也出现的概率为81.40%。增益用来判断关联规则的有效性，关联规则“足三里-三阴交”增益为1.30，表示足三里出现条件下同时出现三阴交的概率，与足三里不出现条件下三阴交却出现的概率之比为1.25，增益＞1 则代表此条关联规则有效。本研究中，65 个常用腧穴进行的关联规则均有效，而“足三里-三阴交”支持度最高。制作穴位关联网络图以观察针灸治疗更年期肥胖的腧穴使用情况，选取高于10 链接数目进行显示，弱链接上限为19，强链接下限为21。链接大小显示强、正常、弱类别，网络显示圆形布局，结果见图2。针灸治疗本病的核心腧穴处方为“足三里、三阴交、中脘、天枢、肾俞、关元、气海”，核心穴对为“足三里-三阴交”。

表6 针灸治疗女性更年期肥胖腧穴关联分析结果Table 6 Correlation analysis results of acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity

图2 针灸治疗女性更年期肥胖主穴关联网状图Figure 2 Main points associated network diagram in acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity

2.3.2 聚类分析

应用IBM SPSS Statistics 27.0 软件对应用频数大于5 的腧穴（累计频次600 次，占总频次的87.72%）进行聚类分析，得树状图。按18 间距分类，可得到5 个有效聚类群集：内庭-曲池-上巨虚-水分-合谷-气海-太冲-血海-归来-关元-阴陵泉-三阴交-足三里；太溪-神门-命门-带脉-百会；脾俞-丰隆；天枢-中脘-大横-下脘-子宫；肾俞-肝俞-心俞。基本反映出针灸治疗更年期肥胖的主穴集群。结果见图3。

图3 针灸治疗女性更年期肥胖主穴聚类树状图（频数＞5次）Figure 3 Dendrogram of clustering of main acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity（frequency＞5）

3 讨论

女性更年期肥胖是女性常见病，古代对更年期没有具体的定义，当归属于中医学中“脏躁”“不寐”“眩晕”“心悸”“百合病”等病的范畴。直到2009 年《中医妇科学》教材将更年期前后的各类症状定义为一种疾病，命名为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”[16]。中医学对肥胖的分类定义最早见于《黄帝内经》，而女性更年期肥胖以腹型肥胖为主，可归属于《黄帝内经》中描述的“多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”的膏人范畴[17]。

《素问·上古天真论》曰：“……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”书中“六七”到“七七”大致对应现代定义的更年期女性年龄，此时面焦发白，任冲脉衰，天癸竭，女子逐渐衰老，五脏渐进性衰退，以肾中精气日渐衰减为主。中医认为，肾虚是女性更年期综合征的主要病机[10，18]。且《素问病机气宜保命集·卷下·妇人胎产论第二十九》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。天癸既行，皆从厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴经也。”女性更年期病机与太阴脾经密切相关。脾主运化，为通调水道之枢纽，且肾失气化，影响全身气血津液的正常生化与输布。更年期女性脾肾亏虚，导致气血津液运化失常，停聚于体内，长时间则转变为痰浊，湿痰滋漫周身腠理而致肥胖[19]。肾中精气亏损伴脾失运化是更年期女性肥胖产生的前提，肥胖的病理基础又会加重女性更年期脏腑失调，使肾中精气更衰，因此，更年期伴发肥胖形成本虚标实，互为因果的复杂病机。

本描述性分析结果显示，针灸治疗女性更年期肥胖的主要干预措施为穴位埋线、电针、针刺配合耳穴。相关研究[20]表明，肥胖为穴位埋线的优势病种。针灸治疗女性更年期肥胖的常用经脉有足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经、足太阴脾经。李东垣认为，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃是后天之本，气血生化的来源，气机升降的枢纽。肾中之精，源于先天，靠后天水谷精气的滋养而得以充盛。故针灸治疗女性更年期肥胖应取表里相配的脾、胃两经，使中土健旺，气血生化有源，水津四布，痰湿得化，气血周流五脏六腑，水谷之精下注于肾，化生肾气，滋养五脏始能安和[21]。任脉起于胞中，出于会阴，行于胸腹正中，与足三阴脉、冲脉、阴维脉相会，为阴脉之海，可调理五脏功能。且《素问·上古天真论》曰：“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”更年期女性冲任渐虚，选任脉可调节女性生殖。《素问·阴阳应象大论》指出“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，脏腑之气从足太阳膀胱经相应背俞穴而出，因而，脏腑病症可求之于背，足太阳膀胱经有诸多背俞穴，其中，肾俞选用最多，然后，依次为肝俞、脾俞，从侧面反映出妇女更年期综合征与肾、肝、脾三脏关系最为密切。

治疗女性更年期肥胖重用交会穴、募穴、背俞穴、合穴等特定穴。交会穴是相交经脉的汇聚点，相关交会穴本经以任脉为主，所交之经则多为与本病病因病机相关的脾、胃、肝、肾经，可以治疗本经和交会经的病症。募穴为脏腑之气结聚于胸腹部的腧穴，背俞穴为脏腑经气输注于背部的腧穴，合穴为脏腑经气汇集之处，以上特定穴均是经气丰盛之处，能更好地疏通经气，调和营卫。此外，腧穴的部位分布对临床取穴有较高的参考价值，穴位主要分布于人体的胸腹、下肢和腰背，女性更年期肥胖以腹型肥胖为主，选取胸腹和腰背部穴位遵循“经脉所过，主治所及”的治疗原则。

腧穴搭配方面，通过关联规则分析可以得到14 个腧穴关联群，这些关联群主要体现了上下配穴法及按经配穴法。本研究结果显示，“足三里－三阴交”是针灸治疗女性更年期肥胖的核心穴对，“三阴交、足三里、肾俞、天枢、关元、中脘、气海”是核心腧穴处方，而核心处方7穴也位居穴位使用频次前7位。三阴交为本病使用频次最高的穴位，占处方的7.75%，腧穴出自《针灸甲乙经》，属足太阴脾经，为足三阴经交会之处，可以治疗脾、肝、肾三阴经所主疾病。《金针王乐亭》云：“三阴交滋阴、健脾、助阳，为治血之要穴。”针灸此穴可健脾、疏肝、益肾，理气开郁，调补冲任。周军等[22]观察电针三阴交穴治疗女性更年期患者，结果显示，其能明显降低Kupperman指数评分，改善血管舒缩症状和精神神经症状。足三里为足阳明胃经之合穴、胃腑下合穴，“合治内腑”，为治疗消化系统疾病的要穴。核心穴对三阴交与足三里分别位于上肢、下肢，且为同名经配穴，联用可以增强疗效。中脘、足三里分别为胃之募穴、下合穴，且中脘又是腑会，募穴、下合穴均尤善治腑病，为“合募配穴”以增强疗效，且天枢为足阳明胃经要穴，大肠之募穴，关元为任脉要穴，小肠募穴，诸募合用，具有健脾、利湿之功效。肾虚为女性更年期肥胖的主要病机，肾俞为足太阳膀胱经的背俞穴，为补肾之要穴，选用此穴可以补肾固精、填精益髓以治本。气海为任脉要穴，可资元气，有益气通阳、强壮全身的作用。

配伍聚类分析发现，本病选穴可以分为主要的5 类：第一类为循经取穴，主要为足阳明胃经；第二类穴位以安神为主；第三类为常用辨证配伍穴对，散利水湿；第四类以局部取穴为主，主要集中在腹部，为减肥核心穴位；第五类以背俞穴为主。

通过以上分析得知，运用数据挖掘技术，可以发现针灸治疗女性更年期肥胖的规律：针灸治疗本病基于女性更年期肥胖的肾虚为主伴脾虚的病因病机，取脾胃经腧穴以通腑化湿、健脾和血，使气血生化有源，注重任脉上的募穴、膀胱经上的背俞穴、合穴等经气丰盛之穴的运用，从而起到补益肾中之精气，恢复脾胃气机之枢纽，使得痰湿得化，气血得生的作用。

本研究尚存在以下不足之处：①只筛选了国内文献及部分国外文献，没有对全部相关文献进行分析；②纳入的文献质量参差不齐，且有些文献采用单独针灸治疗，有些文献采用针药结合治疗，可能影响数据挖掘结果的精准性；③主穴因辨证分型不同而含多组主穴者，则拆分为多个处方提取，由于主穴与辨证分型穴位无法分开，这样会增加某些腧穴的频次。本结果因受限于文献质量的影响，临床治疗时还应考虑实际情况以辨证施治。