基于光学相干断层扫描血管成像技术的视网膜静脉阻塞中医证型研究

毕亦飞， 王桂敏

（1.山东中医药大学附属眼科医院，山东济南 250002；2.山东省眼病防治研究院，山东济南 250002；3.山东中医药大学眼科与视光医学院，山东济南 250002）

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常见的视网膜血管疾病，多为单眼发病，属于中医学“络损暴盲”“视瞻昏渺”“视直如曲”及“血证”等范畴[1]。临床多表现为视网膜静脉回流受阻而导致静脉扩张迂曲，伴静脉走行处散在的出血、视网膜水肿、棉绒斑、渗出及视力下降甚至致盲，是一种治疗难度较大的视网膜血管疾病，其诱发的视网膜缺血、缺氧、黄斑水肿与视力存在直接关系[2]。RVO 是继糖尿病视网膜病变的第二大发病率的视网膜血管疾病，也是致盲眼病之一[3]。本病的发病机制十分复杂，目前普遍认为与血流动力学等因素有关。而针对该病的中医学病因病机尚无统一认识，但多数学者认为是由于情志异常、肝肾阴亏、饮食不节、痰湿内阻等原因导致血管脉络瘀阻不畅，溢于络外，蒙蔽神光，不得发越，继而出现视物不清的症状。在以往的研究中，学者们主要是对RVO 的证候特点进行分析研究，如气滞、血瘀、阴虚、痰湿等，而针对RVO 的中医证型分布规律及其与西医现代诊断手段相结合的研究甚少。RVO 检查以荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）为主要检查手段，但其存在诸多不良反应和弊端，而光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）应用于RVO 可解决FFA带来的诸多不足之处。基于此，本研究以此为出发点，通过对RVO 患者的回顾性分析探索其中医证型分布规律，同时，根据证型分布特点探索各证型的OCTA表现特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2022 年1 月至2022 年8 月在山东中医药大学附属眼科医院就诊的72 例RVO 患者（共144 只眼）进行回顾性分析。在研究过程中，有9例患者因屈光间质不清、检查信号强度低或合并其他眼底、眼前节疾病对研究产生影响，将其归为脱落剔除病例，最终共纳入63 例126 只眼。其中，男性38 例，女性25 例；视网膜中央静脉阻塞（CRVO）33 例，视网膜分支静脉阻塞（BRVO）30 例；平均年龄为（55.32±9.16）岁。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①根据RVO 诊疗规范[4]确诊为RVO，且均为单侧患病；②依从性好，能够配合并按要求完成OCTA等所有检查的患者。

1.2.2 排除标准 ①研究期间或近期存在外伤、感染及眼科手术等病史的患者；②屈光间质不清，OCTA 信号质量在6 以下的患者；③合并其他眼前节或眼底疾病如角膜斑翳、高度近视视网膜病变、视网膜色素变性、视神经萎缩等的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 资料采集 采集RVO 患者的一般资料和中医四诊条目信息。（1）一般资料：包括性别、年龄、患侧情况、疾病类型、发病季节等；（2）中医四诊信息条目：以《中医证候规范》《中医诊断学》等为依据确立，具体包括表1中的“证候表现”项下内容。

表1 中医证型判定标准Table 1 Criteria for determining TCM syndrome types

1.3.2 研究思路 采用Ward 系统聚类法对患者证候进行聚类分析，确定证型（中医证型判定标准见表1），并根据患者资料进行归纳分析，观察中医证型分布规律。同时，根据证型进行分组，对患者进行OCTA 相关检查，运用SPSS 统计学软件对各组患者资料进行分析，探索各证型OCTA 的表现特征。

1.4 统计方法应用SPSS 26.0软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差 （±s）表示，采用单因素方差分析对正态分布检验中符合正态分布的多个组间的数据进行组间比较，采用LSD 检验验证方差齐性，方差齐则使用t检验，方差不齐则使用Games-Howell 检验。采用Ward 系统聚类法对中医四诊信息进行聚类分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料通过对33 例CRVO 患者和30 例BRVO 患者的一般资料进行统计分析，结果显示：2 组患者的性别和患侧分布情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而2 组患者的季节分布情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示RVO 的发病具有一定的季节性差异。结果见表2。

表2 视网膜中央静脉阻塞（CRVO）与视网膜分支静脉阻塞（BRVO）的一般资料比较Table 2 General information of the patients with central retinal vein occlusion（CRVO）and branch retinal vein occlusion（BRVO）[例（%）]

2.2 RVO 中医证候聚类分析结果经Ward 系统聚类法分析结果显示，聚为4 类最契合临床实际。聚类1（气滞血瘀型）：包括胸胁胀痛，嗳气，烦躁，失眠，舌红，或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩；聚类2（阴虚阳亢型）：包括眩晕耳鸣，面色潮红，烦躁易怒，腰膝酸软，失眠，舌红少苔，脉弦细；聚类3（痰瘀阻络型）：包括眩晕，头重，胸闷，脘胀，手足麻木，舌有瘀斑，苔腻，脉弦滑；聚类4（心脾俱虚型）：包括少气懒言，困倦，纳呆，便溏，面色萎黄，舌淡，脉弱。结果见图1和表3。

图1 视网膜静脉阻塞（RVO）的中医证候聚类分析Ward谱系图Figure 1 Ward’s hierarchical clustering graph of TCM syndromes of retinal vein occlusion（RVO）patients

表3 视网膜静脉阻塞（RVO）的中医证候聚类分析结果Table 3 Cluster analysis results for TCM syndromes of retinal vein occlusion（RVO）patients

2.3 RVO中医证型分布情况表4结果显示：63例RVO 患者中，气滞血瘀型占比最高，为42.86%（27/63），其他从高到低依次为痰瘀阻络型[31.75%（20/63）]、阴虚阳亢型[14.29%（9/63）]、心脾俱虚型[11.10%（7/63）]。

表4 视网膜静脉阻塞（RVO）的中医证型分布情况Table 4 Distribution of TCM syndromes in retinal vein occlusion（RVO）patients

2.4 RVO各证型的视网膜OCTA特征表现

2.4.1 视网膜OCTA 检查图 包括视网膜血流密度测量图（图2）和视网膜厚度测量图（图3）。

图2 视网膜血流密度测量图Figure 2 Retinal blood flow density of retinal vein occlusion（RVO）patients measured by optical coherence tomography angiography（OCTA）

图3 视网膜厚度测量图Figure 3 Retinal thickness of retinal vein occlusion（RVO）patients measured by optical coherence tomography angiography（OCTA）

2.4.2 RVO 各证型患眼与健侧眼视网膜OCTA检查结果比较 表5 和表6 结果显示：与健侧眼比较，气滞血瘀型与痰瘀阻络型RVO 患者的患眼各层视网膜血流密度均明显降低（P＜0.05），视网膜厚度均明显增加（P＜0.05）；其余证型患眼与健侧眼的各层视网膜血流密度、视网膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 视网膜静脉阻塞（RVO）各证型患眼与健侧眼浅层视网膜血流密度和厚度比较Table 5 Comparison of superficial retinal blood flow density and thickness between the affected eyes and the healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

表5 视网膜静脉阻塞（RVO）各证型患眼与健侧眼浅层视网膜血流密度和厚度比较Table 5 Comparison of superficial retinal blood flow density and thickness between the affected eyes and the healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：①P＜0.05，与健侧眼比较；②P＜0.05，与气滞血瘀型比较；③P＜0.05，与痰瘀阻络型比较

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表6 视网膜静脉阻塞（RVO）各证型患眼与健侧眼深层视网膜血流密度和厚度比较Table 6 Comparison of deep retinal blood flow density and thickness between the affected and healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

表6 视网膜静脉阻塞（RVO）各证型患眼与健侧眼深层视网膜血流密度和厚度比较Table 6 Comparison of deep retinal blood flow density and thickness between the affected and healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：①P＜0.05，与健侧眼比较；②P＜0.05，与气滞血瘀型比较；③P＜0.05，与痰瘀阻络型比较

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2.4.3 RVO 各证型患眼视网膜OCTA 检查结果比较 表5 和表6 结果显示：视网膜血流密度方面，气滞血瘀型RVO 患者的患眼各层视网膜血流密度均较其他证型降低（P＜0.05），痰瘀阻络型又均较阴虚阳亢型和心脾俱虚型降低（P＜0.05），而阴虚阳亢型与心脾俱虚型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；视网膜厚度方面，痰瘀阻络型RVO患者的患眼各层视网膜厚度均较其他证型增加（P＜0.05），气滞血瘀型又均较阴虚阳亢型和心脾俱虚型增加（P＜0.05），而阴虚阳亢型与心脾俱虚型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4.4 RVO 各证型健侧眼视网膜OCTA 检查结果比较 表5 和表6 结果显示：RVO 各证型健侧眼各层视网膜血流密度和视网膜厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4.5 RVO 各证型患眼黄斑中心凹无血管区面积（FAZ）、周长（PERIM）、血流（FLOW）及非圆度指数（AI）比较 表7 结果显示：各证型RVO 患者的患眼FAZ、PERIM、FLOW 及AI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表7 视网膜静脉阻塞（RVO）各证型患眼FAZ、PERIM、FLOW及AI比较Table 7 Comparison of macular foveal avascular zone（FAZ）area，perimeter（PERIM），blood flow（FLOW）and acircularity index（AI）in the affected eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

表7 视网膜静脉阻塞（RVO）各证型患眼FAZ、PERIM、FLOW及AI比较Table 7 Comparison of macular foveal avascular zone（FAZ）area，perimeter（PERIM），blood flow（FLOW）and acircularity index（AI）in the affected eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：FAZ：黄斑中心凹无血管区面积；PERIM：黄斑中心凹无血管区周长；FLOW：黄斑中心凹无血管区血流；AI：黄斑中心凹无血管区非圆度指数

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2.4.6 RVO 各证型健侧眼FAZ、PERIM、FLOW及AI 比较 表8 结果显示：RVO 各证型健侧眼FAZ、PERIM、FLOW 及AI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表8 视网膜静脉阻塞（RVO）各证型健侧眼FAZ、PERIM、FLOW及AI比较Table 8 Comparison of macular foveal avascular zone（FAZ）area，perimeter（PERIM），blood flow（FLOW）and acircularity index（AI）in the healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：FAZ：黄斑中心凹无血管区面积；PERIM：黄斑中心凹无血管区周长；FLOW：黄斑中心凹无血管区血流；AI：黄斑中心凹无血管区非圆度指数

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3 讨论

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）为比较常见的视网膜血管疾病之一，发病急骤，一眼或双眼视力迅速下降，甚至视物不见，这也是愈后差的主要原因[5]。现有研究表明，血管内皮的受损、血液流变学的改变等是静脉阻塞的主要诱因，而年龄、心脑血管等内科疾病、高血压、糖尿病等与RVO 的发生和发展也存在十分紧密的联系。在中医学中RVO 又被称为“暴盲”“视瞻昏渺”等，虽然现代医学多数认为血压、血糖、血脂以及颈动脉及周围血管异常等因素与该病密切相关[6-10]，但中医医家对其病因存在不同的见解，认为情志、饮食及生活习性等因素与RVO 的发病关系密切，故中西医对该病的病因认识存在差异。

RVO 继发黄斑水肿，严重者可致失明，故及时诊治尤为关键，黄斑水肿、新生血管及无灌注区等特征性病理改变对于诊断尤为重要，因此，眼科影像学检查对于疾病的诊断是不可或缺的[11]。荧光素眼底血管造影（FFA）是诊断本病重要的检查手段，能够动态观察视网膜相关区域的血管异常变化。但是，FFA 检查需要造影剂的辅助，属于有创检查，副作用较多，容易引发恶心、呕吐以及荨麻疹等不良反应。其次，FFA最终成像是二维平面，对视网膜血管每一层的结构及微血管的血流状态不能很好地表现[12]。近年来新兴的检查技术光学相干断层扫描血管成像技术（optical coherence tomography angiography，OCTA）可以很好地解决此类问题。OCTA 是在OCT 的基础上升级而来的新型检查方法，具有非侵入性、分辨率高、可多次重复并且可三维成像的血管影像检查特点[13]，对于各层及视盘、黄斑区的血流状态可提供更安全、更快速便捷的全面分析，为当下眼底疾病的诊疗提供了更加先进、便捷、直观的影像学检查[14]。其相较于FFA 和传统OCT，对视网膜、脉络膜等眼部解剖结构实现了无创且无副作用的检测。SeknaziD 等[15]对65 例RVO 患者的眼部进行FFA 与OCTA 的检查对比，发现FFA 检查的无灌注区与OCTA 测量的深浅毛细血管丛层的血管密度和FAZ面积存在明显的相关性，说明OCTA 可通过无创操作替代FFA的一些检查。

如上所述，目前，多数学者认为RVO 存在诸多发病因素，但无统一的公认标准。为了提升总体诊疗效果，RVO 的中医学及中西医结合诊疗逐渐被重视，越来越多的学者开始对其进行研究。有关RVO 的中医相关描述首次见于《证治准绳·杂病·七窍门》[16]，其曰：“外不伤于轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也”；而“视瞻昏渺”病名也同样首见于此：“谓目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清也……有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者……有伤目中气血精液脉络也”。《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《银海指南·贤经主病》提出其病可因“相火上浮，水不能制”的见解。目前，较多研究者在古人的理论基础上，根据该病的临床表现和病理特点，提出RVO 的病因与情志、体衰、痰浊、饮食劳倦等因素存在相关性：或因七情过极动火，情志所伤而致；或因肝气郁结，气滞日久，血流滞涩，血脉瘀阻、血溢络外而致；或因年长体衰，肝肾亏虚，水不涵木，瞳神失养而致；或因久病气虚，不能摄血，血溢脉外而致；或饮食偏嗜，过度饮食肥甘厚味，痰湿互结，血行受阻而致；或因劳竭伤视，过用目力，心阴暗耗，心火上炎，灼伤目阴而致。因此，有部分学者认为，该病的基本病机为瘀阻脉络、血溢脉外，基于“离经之血亦为瘀”理论，故“血瘀”是RVO所有病机中最突出明显的标志[17]。蔡海林等[18]认为，可将RVO 临床分为实热、虚热、心气虚、脾虚、气虚、血虚、瘀积型。顾鑫[19]总结曹仁方多年对该病的临床研究经验，认为阴虚、血热、心气虚及脾虚与RVO 联系十分密切；左韬等[20]运用渗湿明目疗法治疗阴虚型RVO 继发黄斑水肿，发现治疗2个月后各观察指标和黄斑水肿均较治疗前明显改善。李月等[21]应用血栓通治疗血瘀型RVO患者，发现治疗后患者的视力普遍提高（约占75%），视野缺损范围明显改善，缩小10%以上者占62%，并且多数患者的凝血功能也得到调控。因RVO 的普发性及难治性，近年来有关中医或中西医结合诊疗的研究较多，但针对证型的研究较少。基于此，本研究以中医四诊信息和RVO 的现代诊断技术为出发点，将二者相结合，探索RVO 的中医证型分布规律以及各证型的OCTA 表现特征，为将来中西医结合临床诊疗此类疾病提供帮助。

本研究结果显示：该病发病多在春、秋、冬季。通过对纳入研究的患者进行Ward 聚类分析，我们认为RVO 的中医证型可分为4 类，分别为气滞血瘀型、阴虚阳亢型、痰瘀阻络型和心脾俱虚型；根据各证型表现及符合证型表现的患者例数分析，气滞血瘀型所占比例最高。同时，通过对各证型的OCTA 表现进行统计学分析，发现气滞血瘀型患者视网膜血流密度最慢，痰瘀阻络型次之，其余两个证型视网膜血流密度相似；痰湿阻络型各层视网膜厚度最厚，气滞血瘀型次之，其余两个证型近似；即临床表现为气滞血瘀型患者视网膜血流密度明显降低，厚度轻微增加，痰瘀阻络型患者视网膜血流密度轻微降低，视网膜厚度明显增厚。这符合其主要病机为“血不能循于脉络而外溢于目”的解释，由于气的推动力量减弱，脉管瘀滞，气血流动减弱、流速迟缓，故使血流密度下降。痰湿共为阴邪，其性黏滞，阻遏气机升降出入，使气机升降无权，水液困顿脉管，脉道水湿停聚则充盈肿胀，致使视网膜厚度增加。本研究通过对RVO 的证型分布以及各证型OCTA特征的分析，确定了各证型主要发生异常的部位及相关参数，根据各证型异常的特点进行中医学或中西医结合诊疗，可提高其治愈率。

当然，目前对于RVO 的研究仍存在较多的问题。首先是中医药的疗效性问题，临床上由于许多客观因素的影响，运用中医治疗时对证型的分型标准不一，以及中药的使用类别和剂量不同，导致药物的有效性参差不齐；其次是中医药治疗的时效性问题，由于继发黄斑水肿，所以中医药的治疗期较长；此外就是中药的药理学问题，由于中医治病多用复方，而多数中药尚缺乏现代药理学方面的研究，导致药物的作用机制不明确。因此，为提高RVO 的中医诊疗水平，今后仍需进一步进行研究。