非特异性腰痛的中医体质类型及其黄韧带厚度的影响因素分析

郑周杭， 张宇， 陈龙， 尤冬春， 郭伟锋， 刘幸明， 陈欢， 吴荣海

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510405；2.广东省第二中医院骨伤科，广东广州 510095）

非特异性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）被定义为源于下腰部区域（包括腰部、腰骶部和臀部）的慢性疼痛综合征，其不伴随神经根的受累或腰部特定的器质性病变，且在影像学上无特异性表现[1]。临床上此类病例占腰痛患者的比例接近90%[2]。为探讨NLBP 患者脊柱腰段黄韧带厚度的影响因素，本研究回顾性选取广东省第二中医院2023 年1 月～2023 年6 月收治的60 例NLBP 患者作为研究对象，通过辨别患者的中医体质类型，回顾性测量患者住院期间电子计算机断层扫描（CT）影像结果中腰椎4/5 节段（L4/5）椎间盘层面的黄韧带厚度，从年龄、性别、中医体质类型、体质量指数（body mass index，BMI）、糖尿病和高血压患病情况等方面评估与黄韧带厚度的相关性，旨在为NLBP 患者的中医诊疗及黄韧带厚度改变的预测提供参考思路。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2023年1月～2023年6月广东省第二中医院收治的60 例NLBP 患者作为研究对象，其中男37例，女23例；年龄22～79岁，平均（49.88 ± 13.11）岁；BMI 为18～32 kg/m2，平均（24.62 ± 3.01）kg/m2。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省第二中医院医学伦理委员会的审核批准，批准号：Z202308-001-01。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①参考2020年版《非特异性下腰痛：北美脊柱协会（NASS）循证医学指南》[3]的NLBP的诊断标准，年龄在18 岁及以上，有下腰痛表现，无膝盖以下根性疼痛；②完善腰椎CT 检查，无影像学上的特异性表现的患者。

1.2.2 排除标准 ①特异性下腰痛（包括肿瘤、感染、代谢性疾病、类风湿性关节炎、骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症）患者；②脊柱畸形（包括脊柱滑脱、峡部裂或脊柱侧弯等）患者；③其他器官病变（如血管、泌尿生殖系统疾病）引起的腰痛患者；④有腰椎手术史的患者；⑤存在神经根性症状、马尾综合征的患者；⑥腰痛伴2个或以上其他部位疼痛的患者；⑦妊娠期妇女；⑧临床资料不完整的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集 参考Fukuyama S 等[4]的方法，回顾性测量入选患者的腰部CT 影像结果中L4/5 水平椎间盘层面黄韧带厚度。每位患者黄韧带厚度均由3位研究者独立测量并取平均值；记录每位患者的性别、中医体质类型、年龄、BMI、有无糖尿病、高血压分级情况。其中，有无糖尿病依据入院时常规检验项目中的糖化血红蛋白（HbA1c）指标判读，高血压分级依据《中国高血压防治指南2018 年修订版》[5]明确分级程度，中医体质判定参照中华中医药学会的《中医体质分类与判定》[6]，整理数据。

1.3.2 研究内容 ①观察NLBP 患者的中医体质类型及黄韧带厚度情况；②分析NLBP 患者黄韧带厚度与目标影响因素的相关性；③基于线性回归分析探讨NLBP患者黄韧带厚度的影响因素。

1.4 统计方法应用SPSS 25.0统计学软件处理数据，并应用Microsoft Excel 软件绘制散点图。黄韧带厚度与年龄、BMI组间比较，若数据存在线性趋势且符合双变量正态分布，取直线相关分析，否则行秩相关分析；黄韧带厚度与有无糖尿病及性别组间比较行点二列相关分析；黄韧带厚度与高血压分级组间行秩相关分析；黄韧带厚度与中医体质类型行Kruskal-Wallis 检验；以相关性分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行线性回归分析，通过线性回归分析变量间关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NLBP 患者黄韧带厚度与年龄、BMI 的关系60例NLBP患者的黄韧带厚度范围为1.33～4.36 mm，平均（2.60±0.72）mm。经Shapiro-Wilk 检验，黄韧带厚度、年龄、BMI 均符合正态分布（P＞0.05）。黄韧带厚度、年龄、BMI 矩阵散点图见图1，黄韧带厚度与年龄组间可见线性趋势，黄韧带厚度与BMI组间无明显线性趋势。

图1 非特异性腰痛（NLBP）患者黄韧带厚度与年龄、体质量指数（BMI）的关系Figure 1 Correlation of the thickness of ligamentum flavum with the age and body mass index（BMI）in patients with non-specific low back pain（NLBP）

2.2 NLBP 患者的中医体质分布及与黄韧带厚度的关系60 例NLBP 患者的中医体质呈4 类，以血瘀质分布最多，达21例（35.0%），其他从高到低依次为湿热质19 例（31.7%）、痰湿质12 例（20.0%）、气虚质8 例（13.3%）；不同中医体质类型的黄韧带厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表1。

表1 非特异性腰痛（NLBP）患者的中医体质分布及与黄韧带厚度的关系Table 1 Distribution of TCM constitution types and their relationship with the thickness of ligamentum flavum in patients with non-specific low back pain（NLBP）

2.3 NLBP患者黄韧带厚度的相关因素分析NLBP患者的BMI、性别、有无糖尿病对黄韧带厚度的影响差异无统计学意义（P＞0.05），而不同年龄、高血压分级对黄韧带厚度的影响差异有统计学意义（P＜0.01）。结果见表2。

表2 非特异性腰痛（NLBP）患者黄韧带厚度的相关因素分析Table 2 Analysis of the influencing factors for the thickness of ligamentum flavum in patients with non-specific low back pain（NLBP）

2.4 NLBP患者黄韧带厚度影响因素的线性回归分析对相关分析中差异有统计学意义的因素进行赋值：①年龄（岁）：取实际值；②高血压分级：正常=0，高血压1 级=1，高血压2 级=2，高血压3 级=3。图1见黄韧带厚度与年龄存在线性关系。以相关分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行多重线性回归分析，结果显示：不同年龄（岁）对黄韧带厚度的影响差异有统计学意义（b=0.034，t=6.282，P＜0.01），不同高血压分级对黄韧带厚度的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。其拟合方程为：黄韧带厚度=0.786+0.034×年龄（岁）。

表3 非特异性腰痛（NLBP）患者黄韧带厚度的多重线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the thickness of ligamentum flavum in patients with non-specific low back pain（NLBP）

3 讨论

非特异性腰痛（NLBP）属于中医“腰痛”“腰痹”范畴。该病早在《黄帝内经》中已有论述。《素问·脉要精微论》中有言：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”；《素问·刺腰痛》有云：“衡络之脉，令人腰痛……衡络绝，恶血归之”；《素问·五常政大论》曰：“太阴司天，湿气下临……当其时反腰椎痛，动转不便”；《灵枢·本神》云：“肾盛怒而不止则伤志……腰脊不可以俯仰屈伸”。上述经典条文阐述了腰痛与内在脏腑不和、外部邪气侵袭、外伤瘀血、情志过极等因素相关。现代医学概念中，腰痛常被分类为特异性腰痛和非特异性腰痛（NLBP）。特异性腰痛通常可以归因于明确的病理性原因，例如脊柱骨折、腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等。相反，NLBP 的病因往往不明确。在NLBP 患者中，脊柱结构没有明显的病理性改变。因此，研究NLBP 患者脊柱腰段黄韧带厚度的发展趋势，可能有助于更好地理解腰部黄韧带厚度在自然病程中的变化趋势以及相关的影响因素。这可能为与黄韧带厚度有关的脊柱疾病的预测提供有价值的参考[7]。

本研究针对NLBP 患者进行了深入探讨，纳入了年龄、性别、中医体质类型、体质量指数（BMI）、糖尿病和高血压等多个因素，用以验证它们与黄韧带厚度之间的相关性。此设计考虑了不同年龄、性别、中医体质类型和BMI 患者的日常活动强度和体力劳动负荷的差异，这些因素可能导致脊柱腰段应力作用的差异。先前的研究已经表明应力作用与黄韧带增生肥厚有关[8]，因此我们将这些因素纳入了观察范围。本研究排除了可能影响脊柱正常力线的疾病，如脊柱侧弯、畸形、腰椎滑脱、腰部外伤和腰部术后等，以确保黄韧带厚度的测量值不会受到脊柱不当应力牵张的影响。另外，还纳入了中医体质类型、糖尿病和高血压等因素，因为有研究[9-10]表明糖尿病、高血压这些常见的慢性疾病与人体腰臀部的脂肪分布有一定的相关性；同时，亦有研究[11]表明中医体质分类与腰部疾病的发生有相关性。此外，由于脊柱日常活动中腰椎4/5 节段（L4/5）所受的应力及影响最大[12]，因此选取L4/5 节段椎间盘层面的黄韧带厚度进行测量并记录，且每位患者黄韧带厚度的测量均由3名研究员分别单独测量，最后取厚度平均值，以求尽可能减少测量所引起的信息偏倚。

在本研究样本中，中医体质类型最常见的是血瘀质（35.0%），其次为湿热质（31.7%）。前者血瘀质，考虑因长期劳损所致腰部气机不畅、血行不利，阻滞经脉，不通则痛而发为腰痛；后者湿热质，可归咎于地域气候因素影响。本研究所选患者皆久居岭南之地，常年受高温多雨之气候影响，《素问·异法方宜论》有言：“黄帝曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也”。这揭示了地域气候因素与人群的体质特征之间的紧密联系。因此，本研究中，湿热质的占比较大是可以理解的。然而遗憾的是，本研究并未发现不同的中医体质类型与黄韧带厚度之间存在显著的统计学差异。

同时，在本研究的相关性分析中，黄韧带厚度与高血压分级之间存在着紧密联系（P＜0.01），二者之间存在相关性的机制尚不明确。然而在线性回归分析中，高血压分级对黄韧带厚度的影响不具有统计学差异（P＞0.05），考虑可能与本次研究的样本量偏小有关。

本研究的线性回归分析结果揭示了年龄和黄韧带厚度之间存在显著的统计学差异。具体来说就是，随着年龄的增长，黄韧带的厚度表现出逐渐增加的趋势。然而，根据线性回归分析结果，本研究未能发现高血压分级、有无糖尿病患病、BMI、性别以及中医体质类型对黄韧带厚度的影响具有显著的统计学差异。值得注意的是，高血压分级对黄韧带厚度的影响需要进一步的研究，未来的研究可以通过增加样本量来深入探讨其中可能的相关性。

既往有国外研究[13]表明，不同年龄与性别对黄韧带厚度的影响无统计学差异；但亦有研究[14-15]认为，性别与年龄对黄韧带厚度的影响具有显著的统计学差异。本研究与既往国外的研究存在矛盾的情况可能与样本量选取以及地域差异等因素有关，其中的差异亦有待进一步证实。