慢性心力衰竭患者阳虚血瘀证与心功能及血清NT-proBNP表达的相关性及二者对预后的影响

高晨， 李劼， 冯伟

（1.唐山市中医医院心血管三科，河北唐山 063000；2.华北理工大学附属医院超声科，河北唐山 063099）

慢性心力衰竭又称为慢性心衰，是一种复杂的心血管病临床综合征，主要表现为疲乏、呼吸困难等[1]。慢性心力衰竭是心血管病发展到比较严重所导致的结果，其发病率、死亡率、再住院率高居不下，严重影响着患者的生活质量和生命安全[2]。阳虚血瘀是慢性心力衰竭的中医基本病机。中医理论认为，阳气是物质本源，心阳不足则无力推动血液的正常运行[3-4]。B 型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）是脑钠肽（BNP）的产物，因NT-proBNP稳定性好、不易降解等特点，其在临床检测中可作为多种疾病的生物学标志[5]。NT-proBNP 作为诊断心衰的生物学指标，在临床得到广泛应用[6]。左室射血分数（LVEF）是心功能的常用指标，慢性心力衰竭患者一般伴有LVEF 的下降[7]。基于此，本研究旨在探究慢性心力衰竭患者阳虚血瘀证与血清NT-proBNP 水平及心功能的相关性，以及二者对阳虚血瘀证患者预后的预测价值。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年1月至2021年1 月期间唐山市中医医院收治的320 例慢性心力衰竭患者作为研究对象。其中，冠心病139例，高血压156 例，扩张性心肌病25 例。根据中医辨证分型结果，将辨证为阳虚血瘀证的160例患者作为观察组，将辨证为气虚血瘀证或气阴两虚证的160例患者作为对照组。并对慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者出院后进行为期1 年的随访，根据随访结果，将患者分为良好预后组104 例和不良预后组56 例，其中不良预后组为因心力衰竭再入院或全因死亡。本研究符合赫尔辛基宣言要求并获得唐山市中医医院医学伦理委员会的审核批准（批准号：20183709）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]中有关慢性心力衰竭的诊断标准，临床的诊断要点为：①有心脏病史及相关的症状、体征；②水肿、乏力、呼吸困难等症状持续时间超过半年；③运动耐力明显下降。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]中慢性心力衰竭的中医辨证分型标准。①阳虚血瘀证：尿少浮肿，疲劳乏力，口干，舌苔厚，体胖，脉沉、微细；②气虚血瘀证：心前区憋闷疼痛，气短，颈部青筋明显，心悸怔忡，胁下癥积，肢体凹陷性水肿，舌有瘀斑或舌质紫黯，脉结代或脉涩；③气阴两虚证：气短，疲乏，心悸，动则汗出、或自汗、或盗汗，头晕，心烦，口干，面颊暗红，舌红少苔，脉细数无力或结代。

1.3 纳入标准①符合上述慢性心力衰竭的诊断标准；②年龄≥30 岁，性别不限；③男性左室舒张末期内径（LVEDD）＞55 mm，女性LVEDD＞50 mm；④按美国纽约心脏病协会（NYHA）分级标准，均为Ⅱ～Ⅳ级；⑤临床资料完整；⑥患者及其家属知情同意并签署同意书者。

1.4 排除标准①肾、肝、肺功能等存在明显异常的患者；②妊娠期或哺乳期女性；③甲状腺功能异常的患者；④伴有恶性肿瘤的患者；⑤伴有其他严重心脏疾病，如先天性心脏病、心肌炎、心脏瓣膜病、急性心肌梗死发作的患者；⑥急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、单纯舒张性心力衰竭患者；⑦近期进行药物治疗的患者；⑧临床资料不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 样本采集 采集患者入院后第2 天早晨的空腹静脉血3 mL，将采集到的样本在4 ℃条件下以3 000 r/min 离心15 min（离心半径为10 cm），取其上清液，置于-20 ℃冰箱保存待测。样本检测前置于室温溶解。

1.5.2 血清NT-proBNP 水平检测 采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清NT-proBNP 水平，NT-proBNP ELISA 试剂盒（货号：BYX-000911-K）购自常州贝源鑫生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.5.3 心功能指标测定 抽血完成后6 h 内，由经验丰富的影像学医师采用彩色多普勒超声仪，探头频率2～5 MHz，体位为左侧位，将探头放置于胸骨旁、心尖部、剑突下部位，观察心脏尖端，显示心脏尖端四个腔的切面，观察心脏各瓣膜的血流状况与结构、各个房室内径、心室外侧壁的厚度、室间隔等。图像清晰显示后，测量受试者LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、每分钟搏出量（SV）、心排血量（CO），保存影像图片。测量3 个心动周期，取平均值。彩色多普勒超声仪（货号：iE33）购自上海欧启电子科技有限公司。

1.6 统计方法使用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料，以均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行两组间比较；采用Spearman 相关性分析患者中医证型与血清NT-proBNP 水平及心功能指标LVEF、LVEDD、SV、CO之间的相关性；采用多因素Logistic回归分析探讨影响慢性心力衰竭患者阳虚血瘀证不良预后的危险因素。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者基线资料比较观察组160例患者中，男89例，女71例；年龄46～70岁，平均（59.20 ± 3.60）岁；病程6～10 个月，平均（8.45±2.60）个月；心功能分级：Ⅱ级100例，Ⅲ级46 例，Ⅳ级14 例；原发病：冠心病68 例，高血压80 例，扩张性心肌病12 例。对照组160 例患者中，男85 例，女75 例；年龄45～70 岁，平均（58.30 ±3.20）岁；病程6～10 个月，平均（8.12 ± 2.08）个月；心功能分级：Ⅱ级100 例，Ⅲ级48 例，Ⅳ级12 例；原发病：冠心病71 例，高血压76 例，扩张性心肌病13例。2组患者的性别、年龄、病程、心功能分级、原发病等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 观察组与对照组患者血清NT-proBNP 水平比较观察组患者的血清NT-proBNP 水平为（2 256.85 ± 424.56）pg/mL，对照组为（1 652.32 ±356.28）pg/mL，组间比较，观察组患者血清NTproBNP 水平高于对照组，差异有统计学意义（t=13.797，P＜0.05）。结果见图1。

图1 观察组与对照组慢性心力衰竭患者的血清B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）水平比较Figure 1 Comparison of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level between observation group and control group of chronic heart failure patients

2.3 观察组与对照组患者心功能指标比较表1结果显示：观察组患者的LVEF、SV、CO 值明显低于对照组，LVEDD 值明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 观察组与对照组慢性心力衰竭患者的心功能指标比较Table 1 Comparison of cardiac function indicators between observation group and control group of chronic heart failure patients （± s）

表1 观察组与对照组慢性心力衰竭患者的心功能指标比较Table 1 Comparison of cardiac function indicators between observation group and control group of chronic heart failure patients （± s）

注：LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径；SV：每分钟搏出量；CO：心排血量。①P＜0.01，与对照组比较

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2.4 中医证型与血清NT-proBNP 水平及心功能指标LVEF、LVEDD、SV、CO 的相关性分析表2结果显示：慢性心力衰竭患者中医证型与血清NTproBNP水平及LVEDD 值呈正相关，与LVEF、SV、CO值呈负相关，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 中医证型与血清B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）水平及心功能指标LVEF、LVEDD、SV、CO的相关性分析Table 2 Analysis of the correlation of TCM syndrome types with serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators of LVEF，LVEDD，SV，and CO

2.5 不良预后组与良好预后组患者血清NTproBNP水平和心功能指标比较表3 结果显示：慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者不良预后组血清NTproBNP 水平及LVEDD 值均高于良好预后组，LVEF、SV、CO 值均低于良好预后组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者良好预后组与不良预后组血清B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）水平及心功能指标比较Table 3 Comparison of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators between the good prognosis group and the poor prognosis group of patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis syndrome （± s）

表3 慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者良好预后组与不良预后组血清B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）水平及心功能指标比较Table 3 Comparison of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators between the good prognosis group and the poor prognosis group of patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis syndrome （± s）

注：LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径；SV：每分钟搏出量；CO：心排血量。①P＜0.01，与不良预后组比较

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2.6 血清NT-proBNP水平及心功能指标评估患者预后不良的价值受试者工作特征（ROC）曲线显示，血清NT-proBNP 水平及心功能指标LVEF、LVEDD、SV、CO 值对预后不良评估的曲线下面积（AUC）分别为0.725、0.811、0.742、0.777、0.718；使用SPSS 对NT-proBNP、LVEF、LVEDD、SV、CO 进行二元Logistic 回归分析，得出NT-proBNP、LVEF、LVEDD、SV、CO联合对预后不良评估的AUC为0.942，明显高于各指标的单独诊断（Z联合vsNT-proBNP=5.000、P= 0.004；Z联合vsLVEF=4.162、P= 0.025；Z联合vsLVEDD=5.482、P= 0.025；Z联合vsSV=4.989、P=0.004；Z联合vsCO=5.803、P=0.004），其敏感度、特异度分别为78.57%、95.19%。结果见表4、图2。

表4 血清B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）水平及心功能指标评估患者预后不良的价值Table 4 Predicting value of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators for patients with poor prognosis

图2 血清B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）水平及心功能指标评估患者预后不良的受试者工作特征（ROC）曲线Figure 2 Receiver operating characteristic（ROC）curves of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）levels and cardiac function indicators for predicting poor prognosis

2.7 多因素Logistic回归分析影响患者预后的危险因素以慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者是否发生不良预后为因变量（发生=1，未发生=0），以图1、表1 中血清NT-proBNP 水平及LVEF、LVEDD、SV、CO 等差异有统计学意义的指标为自变量（连续变量），Logistic 回归分析结果显示（经年龄、性别的校正后），血清NT-proBNP 高水平、LVEDD高水平均为影响慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者发生不良预后的危险因素（P＜0.01），而LVEF 高水平、SV 高水平、CO 高水平均为保护因素（P＜0.05或P＜0.01）。结果见表5。

表5 影响慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者发生不良预后危险因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors influencing the poor prognosis in patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis syndrome

3 讨论

心力衰竭是常见的心脑血管疾病，主要表现为心肌损伤、心肌结构和功能变化、心室泵血能力降低，可能由心肌病、炎症等多种原因导致[10]。慢性心力衰竭指的是患者长期处于心力衰竭状态，其病因复杂，高血压、肺心病、冠心病等都可能导致慢性心力衰竭[11]。慢性心力衰竭发病率高、致死率高，且病程长、病情多样，难以治愈，严重威胁患者的身心健康和生活质量[12]。慢性心力衰竭属于中医学的“心悸”“水肿”“痰饮”等范畴，其病理关键为心气亏虚，阳虚血瘀是常见的中医证型，也是慢性心力衰竭的中医基本病机[13]。

B 型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）由心室肌细胞产生，可通过分泌进入血液，在心力衰竭的诊断中广泛应用[14]。肾脏是清除NT-proBNP 的主要器官，若肾脏功能不全，会导致NT-proBNP 升高[15]。杨德胜等[16]的研究结果也表明，血清NT-proBNP 水平在心力衰竭患者中显著升高。而曹娟等[17]的研究表明，NT-proBNP 升高是射血分数保留的心力衰竭患者全因死亡的独立预测因素。左室射血分数（LVEF）是诊断心力衰竭的主要指标，其对心力衰竭的诊断意义重大，同时，左室舒张末期内径（LVEDD）、每分钟搏出量（SV）、心排血量（CO）等也是反映心功能的重要指标[18-20]。

本研究结果显示，观察组与对照组患者的心功能分级差异无统计学意义，但观察组的血清NT-proBNP 水平明显高于对照组。提示血清NT-proBNP 水平与慢性心力衰竭患者阳虚血瘀证的发生有关，但其具体原因需后续使用大样本进行深入分析。本研究发现，观察组的心功能指标LVEF、SV、CO 值低于对照组，LVEDD 值高于对照组，提示慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者的心功能异常更加突出。本研究还发现，慢性心力衰竭患者的中医证型与血清NT-proBNP 水平及LVEDD值均呈正相关，与LVEF、SV、CO 值均呈负相关；慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者不良预后组血清NT-proBNP 水平及LVEDD 值明显高于良好预后组，LVEF、SV、CO 值明显低于良好预后组，进一步提示血清NT-proBNP 水平及LVEF、LVEDD、SV、CO 值与慢性心力衰竭患者阳虚血瘀证的关系密切，且有可能影响慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者不良预后的发生。此外，受试者工作特征（ROC）曲线提示，血清NT-proBNP 联合心功能指标对预后不良评估的曲线下面积（AUC）为0.942，提示其评估价值较高，具有一定的临床应用价值。多因素Logistic 回归分析结果显示，血清NTproBNP 高水平、LVEF 低水平、LVEDD 高水平、SV 低水平、CO 低水平均为慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者发生不良预后的影响因素，其中，血清NTproBNP高水平、LVEDD 高水平为影响慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者发生不良预后的危险因素，而LVEF 高水平、SV 高水平、CO 高水平均为保护因素。通过对二者的测定，对临床具有一定的指导作用。

综上所述，阳虚血瘀证慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP 水平高于其他中医证型，阳虚血瘀证与血清NT-proBNP 及患者心功能关系密切；血清NT-proBNP 水平及LVEF、LVEDD、SV、CO 值均为影响慢性心力衰竭阳虚血瘀证患者预后的因素。但由于本研究样本量较小，且未阐明NTproBNP 在阳虚血瘀证慢性心力衰竭中的具体作用机制，后续需加大样本量，深入研究其作用机制。