基于肝主疏泄探讨原发性肝癌的治则治法*

熊 晗 彭海燕

原发性肝癌作为全球发病率排名前列的肿瘤,尤其在中国肝癌的发病率正逐年增加,2020年中国肝癌新发病例占全球的 45.27%;死亡病例占全球的47.12%[1],使得肝癌成为严重危害中国人民生命健康的重大疾病。针对原发性肝癌,临床治疗上多以手术治疗、介入治疗、靶向治疗以及放化疗等手段为主,在诸多治疗方法中中医药治疗同样不可忽视。肝癌作为中医药使用较多的癌种之一,中医药治疗有助于稳定病情,减慢病情进展,改善放化疗不良反应,改善相关症状,提高患者生存质量,并有可能延长患者的生存时间[2]。肝癌在中医理论中属于“癥瘕、积聚”范畴,皆与肝有密切关系,所以中医在论治肝癌时应当以肝的生理特性和生理功能作为基础,而“肝主疏泄”是肝生理功能最直观的体现。故本文拟基于“肝主疏泄”来探讨中医对于原发性肝癌治疗的治则治法,以期为肝癌的中医药治疗提供思路。

1 肝主疏泄的内涵

所谓“疏泄”是指疏通和排泄,即中医认为肝具有疏通气血,排泄胆汁的功能。此论最早见于《格致余论》中,朱丹溪云:“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也”。随后明代薛立斋在《内科摘要》中正式提出:“肝主疏泄”。之后黄元御在《四圣心源》中提到:“木以发达为性……风动而生疏泄”。肝属风木,从风则清扬宣泄,从木则性喜条达,所以肝主疏泄是肝最主要也是最基本的生理功能。以下从3个方面论述肝主疏泄的具体表现。

1.1 保持一身气机调畅调畅气机是肝主疏泄最基本的体现,人体正常的脏腑生理功能全赖于气机运行的通畅无阻。《医学衷中参西录》[3]中提到:“肝属木,木之条上达,木之根下达。为肝气能上达,故能助心气之宣通……为肝气能下达,故能助肾气之疏泄”。肝之疏泄正常,则全身气机通畅,血液和津液得以正常输布,情志得以舒畅,五脏六腑功能才得以正常实现。如果肝气抑郁,肝失疏泄,则会导致周身气机运行失调,继而产生气滞、血瘀、痰凝等病理状态,日久则成癥瘕积聚。

1.2 协调促进脾胃运化肝主疏泄还参与协调促进脾胃运化的过程之中,唐荣川在《血证论·脏腑病机论》[4]曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖于肝木之气疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免”。脾气主升,胃气主降,一升一降,运化成焉。而脾胃升降全赖肝气疏调,肝得疏泄,则胃可以消磨腐熟水谷并下传糟粕,脾可以输散水谷精微以养全身,共同配合之下完成运化水谷之职。肝失疏泄,则脾气不升,胃气不降,中焦气机阻滞,则易生脘腹痞满,宿食停滞,肠鸣腹泻等脾胃疾病。

1.3 促进胆汁的排泄肝主疏泄还体现在促进胆汁的排泄。胆汁乃肝之余气所化,《类经》言:“胆附于肝,相为表里。肝气虽强,非胆不断。肝胆相济,勇敢乃成”。肝与胆互为表里,共主勇怯。肝气疏泄正常,气机运行通畅,则胆气条达,胆汁排泄顺畅;肝失疏泄,气机失调,则胆气不舒,胆汁排泄不畅,则易生结石。

2 抓住气郁为先的关键病机

2.1 气不行血 气滞血瘀肝癌常被归为“积证”范畴,既为积证,则气郁血瘀是肝癌成病的首要病机。中医认为积证的病机总属脏腑失和,气血运行不畅,致使气滞血瘀合而成积。《医学心悟》[5]中提到:“夫积者,成于五脏,推之不移者也……痛有定处而不散者,血也”。肝脏受邪,失其疏泄,则气机郁滞,无法正常推动营血运行,从而形成血瘀,最终形成有形肿块。

2.2 气不布津 痰湿内聚王清任在《医林改错》[6]中说:“瘤者常聚不散,血多气少,气不胜血故不散,或纯是血质,或血中裹水,或血积既久,亦能化为痰水”。肝失疏泄,气机不畅,还会影响津液的正常输布,导致津液停留而成痰湿留着。“血不利则为水”,瘀血的存在也会导致痰饮水湿的产生。另外,肝主疏泄失职,无法调畅中焦气机,导致脾胃运化水湿不利,同样会导致痰湿内生,并与气滞、瘀血互结为患。

2.3 邪郁日久 化生癌毒中国原发性肝癌的主要常见诱因是肝炎病毒感染和过量饮酒[7],中医认为肝炎病毒属于湿热疫毒之邪[8]。湿热毒邪炽张,留滞经络,阻碍气血的正常运行,导致邪毒内蕴,日久稽留之后,则化生成癌毒,癌毒再与气滞血瘀杂合,最终形成肝积。叶丽红教授等[9]也认为,邪蕴酿毒尤其是热毒是形成肝癌癌毒的重要病理因素,在肝癌发病中多种病邪郁而化火蕴毒,导致气滞、血瘀、痰凝滞于肝胆,癥积乃成。

2.4 邪盛伤正 肝体受损原发性肝癌发病大多隐匿,发现时常常已至疾病中晚期,此时病程日久,病势已深。所谓“邪之所凑,其气必虚”,如今肝脏受戕,邪毒炽盛,损伤阴液,致使肝阴不足;或肝主疏泄失职,导致脾胃运化功能失调,致使中焦失沤,气血生化乏源,则肝失濡养。周仲瑛教授也主张肝癌的病变部位,不仅仅在肝,也在脾肾,肝木失于条达,木郁土壅,致肝脾两伤,肝肾乙癸同源,肝癌癌毒伤正,肝阴暗伤,穷必及肾,再者放化疗之热毒蓄积体内,耗伤气阴,致肝肾两亏[10]。

3 把握以通为要的治则治法

所谓以通为要,就是把通利气血运行,恢复“肝主疏泄”作为基本治则治法。《黄帝内经》有云:“结者散之”“逸者行之”,而对于肝本身而言,性喜条达,以疏泄为用,所谓木郁达之,是故肝脏受邪,当以通行气血,畅肝气、养肝体以复其疏泄为第一要务。临床上以通为要主要表现在以下几个方面。

3.1 行气活血 消积以通气滞血瘀是肝癌发病的基本状态,贯穿了肝癌发病过程的始终,是形成癌毒的关键病理因素[11]。《医林改错》有言:“肚腹结块者,必有形之血”。肝癌肿块愈大,则瘀血愈盛、气滞愈盛。故治疗上常选用活血消癥类方药以行气活血消积,通调气血以复疏泄,如桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等方剂,并配伍三棱、莪术等气血同调之品以及酌加虫类药增强药力。“久病入络”,瘀血不止阻滞经脉,还会影响络脉通畅,此论与现代医学研究中肝癌伴随微循环障碍[12]异曲同工,所以临床肿瘤治疗上常用水蛭、蜈蚣、地龙、九香虫等活血通络之品。但需注意,虫类药破血之力太甚,使用上须注意用量,防止出血动血反受其殃。

3.2 化痰软坚 利水以通痰湿同样是导致肝癌的重要病邪。脾为生痰之源,在肝癌病程中,肝失疏泄,中焦气机阻滞,则脾胃运化水湿失调,水湿泛溢,易成臌胀重症;或兼以气滞,湿聚成痰,痰瘀互结以致积块难消。同时痰湿之邪黏滞留结,阻滞气血,影响气机运行,以致肝失疏泄,故治疗上常用楮实子、马料豆、大腹皮等取兰豆枫楮汤之意利水消臌,或用夏枯草、胆南星、瓦楞子等化痰软坚以消癥块。但治痰湿之本仍在行气活血,《医经溯洄集》中曰:“水者气之子,气者水之母。气行则水行,气滞则水滞”。无论是利湿抑或化痰,都应兼配行气活血之品。气血通利,则津液运行顺畅,痰湿自除。

3.3 清热解毒 通降抑癌湿热癌毒是肝癌发病的主要病理因素,也是肝失疏泄的主要成因之一。所以要恢复肝主疏泄,首先要清利湿热,抑制癌毒。尤其是疾病早期,湿热癌毒其势正盛,可选用四金汤、茵陈蒿汤、栀子大黄汤等[13],并配以泽兰、泽泻、猪苓、茯苓、大黄等,通利二便,分消湿热。湿热得解,则疏泄得复。但邪之根本还在癌毒,用药上须配伍解毒抑癌之品,如白花蛇舌草、半枝莲、冬凌草等。周仲瑛教授在治疗肝癌时以白花蛇舌草、半枝莲等抗癌解毒药最为常用[14]。但抑癌解毒药物大多苦寒之品,易伤脾胃,且清利之品易伤阴液,使用时应当注意顾护中州,避免抑癌解毒之余,更伤正气得不偿失。

3.4 柔养肝体 以通为用《医宗必读·积聚》言:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”。章永红教授等[15]也指出癌症的发生其根源在于正气亏虚,扶助正气应贯穿于癌症整个治疗的始终。肝体阴而用阳,肝主疏泄要以肝体充养为基础。肝脏失养又与脾肾有密切关系,所以肝癌扶正除养肝之外,须兼顾脾肾。脾为气血生化之源,脾运得健,气血化生不断,脉管充盈,同样有助于气血通利,而无虚滞搁浅之弊;肝肾同源,肾精充足,则肝血充足,肝体以滋,肝用以常。所以临床上在用当归、芍药之品养血柔肝之时,还多配伍人参、黄芪、白术、山药等健脾之品和女贞子、生熟地黄、山萸肉等滋阴补肾之品,肝脾肾三脏同治,固本以补肝体[16],扶正以复肝用。

4 典型医案

患者,男,70岁。2022年7月23日初诊。患者1个月余前行肝癌切除术后,术后病理示:肝细胞癌;组织学分型:梁型,假腺样型;细胞学分型:普通型,透明细胞型,富脂型;EDMONDSON分级:II～III级;肝被膜侵犯:累及但未穿过肝被膜;切缘情况:标本肝脏断端切缘见癌组织累及,伴肿瘤显著烧灼变形;周围肝脏情况:结节性肝硬化形成。术后未行放化疗。既往乙肝病史10年,素服抗病毒药物。刻下:胁肋部胀痛,全身乏力,口干口苦,食欲不佳,时恶心欲呕,肠鸣矢气多,小便色黄,大便稀溏。舌紫,有裂纹,苔根薄黄,舌下静脉青紫,脉细弦。辨证为阴虚湿热兼气滞血瘀之证,治以清利湿热、滋阴养肝、行气活血。遣方如下:太子参30 g,炙黄芪30 g,黄明胶10 g,黄芩10 g,生地黄10 g,泽泻10 g,泽兰10 g,猪苓15 g,茯苓15 g,车前子15 g,路路通10 g,小通草6 g,郁金10 g,鸡内金10 g,金钱草15 g,海金沙(包煎)15 g,六一散(包煎)15 g,麸炒白术10 g,麸炒白芍10 g。14剂,日1剂,早晚温服。二诊时患者诉胁痛明显减轻,大便较前成形,其余诸症皆有所好转,遂继用前方。现患者门诊时常随诊调理,未诉明显不适。

按语:患者为原发性肝癌术后,以胁肋部隐痛为主诉,四诊合参当属阴虚湿热兼见气滞血瘀证。肝胆湿热,邪热蕴蒸,故口干口苦、小便色黄;湿邪困脾,故大便稀溏;湿热阻滞肝络,气血运行不畅,则胁肋胀痛、舌络青紫;肝用失调,横犯脾胃,则食欲不佳、恶心欲呕、肠鸣矢气;湿热灼阴,肝体失养,故乏力、舌有裂纹、脉细弦。治疗上当围绕“肝主疏泄”的生理特性,以通为要,清热利湿、通利气血、扶正养肝以复肝之疏泄。方中用黄芩、泽兰、泽泻、猪苓、茯苓、车前子、六一散以清泻湿热,湿热得去,则邪去正安,疏泄可复;热损肝阴,肝体失养,故辅以黄明胶、生地黄、白芍以滋阴养血,柔肝养肝;肝失疏泄,湿邪困脾,导致脾失健运,故加以大剂量太子参、黄芪与白术来补气健脾,气血充足,脉管充盈,则肝体亦得滋养,肝用亦能条达。方中四金汤是治疗肝胆病时的常用方剂,四药同用可并奏清利湿热、行气活血之功,从而恢复肝之疏泄,从而调畅气血运行,并使用时常配伍路路通、小通草以增加通行血脉之力,往往可以取得不错的疗效。全方从清利湿热、行气活血、健脾养肝三方共治,攻补兼施,使肝体用协调,以复疏泄,故二诊时便见患者诸症好转。

5 结语

原发性肝癌目前的发病率以及病死率正在逐年上升,中国作为肝癌大国,中医药治疗是中国肝癌治疗上的显著优势。中医药以整体辨证为基础,以癌毒病机为核心来论治肿瘤。所谓治病必求于本,原发性肝癌的病位在肝,所以应当回归肝的生理功能来进行辨治,肝主疏泄是肝最重要的生理功能,治疗上也应围绕于此,把握以通为要的原则,无论是通过攻邪抑或是扶正的治疗方法,其根本目的都在于通畅气血运行以恢复“肝主疏泄”的生理功能,收获更好的临床疗效,从而在临床上更好地发挥中医药治疗原发性肝癌的优势,让更多的肝癌患者可以改善症状,延长生存时间。