基于《金匮要略》论治溃疡性结肠炎*

周腊英 林爱珍

溃疡性结肠炎(UC)是慢性非特异性肠道炎症性疾病,其临床主要症状为腹痛、腹泻、下利黏液脓血、里急后重感,并呈反复发作的慢性病程。现代医学认为UC是由于环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌群的参与下,启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应,最终导致肠黏膜屏障损失,溃疡经久不愈及炎症增生等病理改变[1]。《金匮要略》是中医经典宝库,本文将基于《金匮要略》,结合现代医学研究成果,从病因病机、治则治法、具体辨治、疾病调护4个角度论治UC。

1 《金匮要略》对UC病因病机的认识

1.1 以趺阳脉微弦角度认识UC的遗传易感及免疫异常“趺阳脉微弦”以脉证论病机,即下焦阴寒盛,中焦阳气虚。究其根本,盖先天不足,五脏元真空虚。脾肾阳虚,火不暖土,下犯肠腑,致生下利;脾阳虚弱,土败木贼,故出现腹痛;脾失健运,水湿内生,加之统血失司,致血不循常道而行,溢于脉外而下利黏液血便。

现代医学认为,遗传易感、免疫系统异常是导致UC发病的一个关键因素。遗传或外界环境因素致使肠道黏膜屏障受到破坏,病原微生物侵犯肠黏膜,引起急性炎症反应,若此时免疫效应细胞持续活化或者病原体持续刺激免疫系统,而免疫调节细胞的功能又受到了抑制,肠道免疫稳态失衡,引发UC。上述二者皆因机体自身的缺陷及(或)异常引发此病,这与“趺阳脉微弦”的观点不谋而合。

1.2 以脾色病黄 瘀热以行角度认识UC的肠黏膜微循环障碍“脾色病黄,瘀热以行”在《金匮要略》中诠释的是黄疸的病机,“脾色病黄”是定位性症状,病位为脾胃,“瘀热以行”描述病机,即湿热久郁,由气分内陷血分。UC的病位虽在大肠,但与脾胃关系密切,其病机亦可用“瘀热以行”理解:饮食不节(洁),致脾运化失职,水湿停聚,郁而化热,湿热缠绵,日久内陷营血成瘀,热蒸肉腐化脓,下走肠腑,引起腹痛、腹泻、下利黏液脓血。

现代医学研究发现,UC患者血液中血小板活化,肠道炎症状态又激活炎症细胞,使血液呈高凝状态,阻碍肠黏膜微循环;肠黏膜微循环障碍使肠黏膜通透性增加,肠腔内有害物质易进入血循环,加重肠黏膜组织缺血、坏死,诱导黏膜发生异常炎症反应,二者形成恶性循环,使慢性UC反复发作[3,4]。在慢性UC肠黏膜活检病理组织学中常见大量黏膜毛细血管微血栓形成,这亦证实肠黏膜微循环障碍是UC发病的重要一环[4]。肠黏膜微循环障碍和“瘀”这一继发病理产物对UC发病的影响有共通之处,符合“瘀热以行”所言的病机之义。

1.3 以肠内有痈脓角度认识UC的感染因素“肠内有痈脓”见于《金匮要略》中关于“肠痈”的论述。《说文解字》言:“痈,肿也……痈,壅也,气壅否结里而溃也”。由此可见,“痈”有两层含义:一言病机,乃感受热毒,气血壅塞不通而发;二言证候,为红肿疼痛。“肠内有痈脓”其意可概括为肠腑感火热毒邪,热毒煎灼肠络,营血瘀滞不通,热盛肉腐酿脓,可以看作是UC活动期的病机。

现代医学普遍认为感染是UC发病的启动因子,且活动期抗生素治疗有效,但至今未发现导致此病的直接或特异性的病原体及感染因子[5]。当肠道受病原微生物侵袭,炎性细胞因子活化,使T淋巴细胞大量聚集于受损肠黏膜,而T淋巴细胞又促进炎性细胞因子分泌,二者相互作用,使T淋巴细胞凋亡抵抗,削弱肠道黏膜稳态,上述过程为UC发生的中心环节[6]。人体染毒,气血壅塞致痈的发病过程与肠道感染、炎症活化、免疫持续激活,导致黏膜损伤的发病过程切合。

综上,UC的病机以先天不足、脾肾阳虚为本虚,以无形之寒热毒邪、有形之痰瘀实邪为标实,本虚标实共致气血瘀滞、脂络受损,引发腹痛、腹泻、下利脓血。这与现代医学对UC遗传易感、免疫异常、肠黏膜微循环障碍、感染等发病机制的认识有相通之处。

2 《金匮要略》对UC治则治法的理解

2.1 从当以温药和之理解UC的治本之法脾肾阳虚为UC的发病基础,需运用“温药”以温补脾肾、振奋阳气。“痰、饮、水、湿、瘀血”为阴邪,易阻滞气机,具有“遇寒则凝,得阳始化,得温则行”的特点,对UC的发病起着重要作用,使用“温药”不仅可温化邪气,还能开发腠理,通行水道,给邪以出路,达到阴邪得化、气机通畅、阳气渐复的治疗目的。原文中“和之”提示温药的使用以“通阳”为主,勿专于温补,以防太过温燥,主以调和脏腑,恢复气化功能,行消开导并行,以期达到标本兼顾的目的。

2.2 从各随其所得而攻之理解UC的治标之法《金匮要略》云:“诸病在脏,欲攻之,各随其所得而攻之”。无形之邪常与有形实邪相合,需先攻伐其所依附的邪气,使邪无所依而解。临证中UC患者病情复杂,多见寒、热等无形邪气裹挟痰湿、瘀血等有形实邪,故需明确患者所感邪气的性质及特点,有针对性的祛除有形实邪,步步为营,邪去正复而使人安和。

2.3 从见肝之病 知肝传脾 当先实脾理解UC的脏腑整体观辨治从脏腑整体观论治疾病,思及UC的发病与脾胃功能的失调关系紧密,可由此衍生得到“见脾之病,知肝传脾,当先实肝”“见脾之病,知脾传肾,当先实肾”。且“实”字非补之意,而言明调补,即根据实际情况选择补、泻或补泻兼施。以下分而论之。

2.3.1 见脾之病 知肝传脾 当先实肝“《内经》云‘诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热’,下迫与吐酸同言,则知其属于肝热也。仲景于下利后重便脓血者,亦详于厥阴篇中,皆以痢属肝经也”[7]。肝主疏泄,脾主运化,两脏关系密切,肝实或肝虚均可引起脾脏功能障碍,进而出现一系列病证。因而经严格的辨证论治,并基于两脏的关系,可在治疗UC的时候考虑加用调脾缓肝的药物。

2.3.2 见脾之病 知脾传肾 当先实肾《金匮要略》中“肾着”为寒湿痹阻肾之外府,气血经络阻滞不通的疾病,但仲景方用甘姜苓术汤温中健脾化湿,正是“见肾之病,知脾传肾,当先实脾”之义的体现,可见脾肾两脏不可分割而看。肾阳为全身诸阳之根,肾不暖土,脾阳虚衰,故在临证治疗时可在温脾阳的同时加入补肾阳之品以助火源,增强温化力量,恢复脏腑的气化功能,并能借此祛除继发的病理产物,达到“温补不敛邪,祛邪不伤正”的目的。

3 《金匮要略》对UC的具体辨治及病后调护

3.1 辨证施治

3.1.1 清热解毒 消痈排脓大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散此二方见于“肠痈”篇,通过上述的论述可知UC活动期与肠痈的临床主证相似,临证可参考“肠痈”来进行辨治。在原条文中,两方以“脓成与否”相区分,在实际临床应用时可不囿于此。两方皆可清热解毒,消散痈肿,化瘀排脓,但二者各有侧重。薏苡附子败酱散证偏重于正气已虚,故方中运用附子通阳散结;大黄牡丹汤证则倾向于正气未虚,确有正邪相争,营卫郁滞之瘀形成,因此在方中用大量泻热解毒、攻下逐瘀药物,如大黄、芒硝清泄血热、以通瘀滞,牡丹皮、桃仁凉血行瘀。

3.1.2 清热燥湿 凉血止利“热利下重者,白头翁汤主之”言及白头翁汤证,其病机为湿热下注肠腑,热盛燔灼营血则肉腐成脓。故临床上若辨证为湿热下利,且热重于湿,可选用白头翁汤进行灵活加减。方中白头翁味苦性寒,擅清肠热而解毒,并能疏达厥阴肝木之气,辅以苦寒的秦皮,清肝胆与大肠湿热,黄连、黄柏清热燥湿,坚阴厚肠以止利[8]。

3.1.3 温中健脾 养肠固脱“下利便脓血者,桃花汤主之”讲述桃花汤证的病机及主要临床症状,方药组成为赤石脂、干姜、粳米。以方推测病机,可知此为久利,伤及脾肾之阳,不能固摄气血。故临证遇到久病证属脾肾阳虚、气不摄血者,可选用本方酌情加减。此外,《金匮要略》所载方剂众多,临证只要符合患者的病机,即可选用。如“赤小豆当归散”,在原文中出现2次,仲景用于治疗狐惑酿毒证及近血证。方中赤小豆功擅解毒、消肿排脓行瘀热,当归长于补血和血消瘀,故可应用于证属湿热内蕴、瘀热内集、化腐成脓的UC患者。

3.2 病后调护在《金匮要略》第1篇就提出治未病的预防观念,其中包括“未病早防、既病防变,瘥后防复”,本文着重讲述原文中对于UC病后的调理。“五脏病中各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病”明确患者病后的饮食、起居调护需与病情相适应。临床上应重视对UC患者饮食起居的指导:在饮食上,应以少渣为主,忌酒酪炙煿、肥甘厚味、辛辣生冷;在起居上,需适寒温,规律作息,情绪稳定。此外,“房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理”亦强调已愈防复的重要性。

4 小结

《金匮要略》中可以发掘到许多关于UC病因病机、治疗方法、病后调护的思路与理念:UC的病机以先天不足,脾肾阳虚为本虚,以无形之寒热毒邪、有形之痰瘀实邪为标实,本虚标实共致气血瘀滞、脂络受损,合而为病。治疗方面,立足病机,本虚“当以温药和之”,标实辅以行气化瘀、缓肝解郁、清热解毒、消痈排脓等。在病后调护方面,着重强调对患者饮食、起居的宣教,已愈防复,以改善疾病的预后。一言以蔽之,《金匮要略》是中医宝库,其中蕴藏丰富的溃疡性结肠炎相关的理论知识,能为现代临床认识、治疗、调护溃疡性结肠炎提供有价值的指导。