曹正柳教授治疗大肠癌的经验介绍*

彭中娟 曹正柳 王 康

根据国际癌症研究机构数据,2020年全球大肠癌新发病例数达193.1万,发病率位居全球第三;死亡病例数达93.5万,仅次于肺癌排在第二位,其中28.6万死亡病例发生在中国[1]。据统计,中国结直肠癌已高居癌症发病谱的第二位[2]。在中医领域,大肠癌归属“痞块、癥瘕、积聚、肠积、岩”等。曹正柳教授从事中医药临床工作近60年,治疗大肠癌经验丰富,现整理如下。

1 病因病机

《医宗必读》说:“积之成也,正气不足,而后邪气居之”。《活法机要》有:“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书》有:“脾胃不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”。可见正气亏虚为内因。《济生方》说:“过餐五味……强食生冷果菜……久则积结为癥瘕”。提示过食肥甘厚味、生冷果菜久积成癥瘕。《景岳全书》所谓:“饮食不节,以渐留滞者,多成痞块”。《济生续方》亦指出:“饮食过度,或生冷过度,不能克化,致成积聚结块”。可见饮食不节是其外因。若五脏六腑功能正常,正气旺盛,内邪难于产生,脾胃功能正常,运化正常,则邪难以滞留。

曹教授分析如下:其一,各种电器、磁场所形成的电辐射以及核辐射围绕,这些辐射皆为热邪,热邪灼烁津血,使阴血浓、黏、稠、凝而成浊[3,4]。其二,现在物质生活非常丰富,肥甘厚腻食物、生冷饮料、各种进口或反季节蔬菜瓜果、酒、烧烤、火锅等充斥在生活中,肥胖或大腹便便的人随处可见。肥甘厚腻食物容易生痰生湿,生冷饮料瓜果容易损伤脾阳,脾运化功能失常,痰浊内生;饮酒、烧烤、火锅等辛辣刺激食物会伤阴、伤津、阴伤血稠、血凝而成浊。其三,熬夜、劳累已成为习惯。熬夜、劳累耗气伤阴。气不足则津不布,津不布则易成痰浊。其四,药房满布,各种保健品、减肥药琳琅满目,一些蔬菜、水果以及肉类食物中的各种残留农药、抗生素、防腐剂、保鲜剂及快餐、外卖中不明的添加剂、增味剂,环境污染以及装修的污染等多种毒邪的侵袭。综上分析,大肠癌的形成是在正虚之气阴两伤的基础上,湿痰浊毒互结而成。

《医原·湿气论》云:“湿为浊邪,以浊归浊,故传里者居多”。《医方考·中风门》中提到:“浊邪风涌而上,则清阳失位而倒置矣,故令人暴仆。所以痰涎壅塞者,风盛气涌而然也”。《医碥·眩晕》曰:“痰涎随风火上袭,浊阴干于清阳也,故头风眩晕多痰涎”。可见湿、痰均可以归属于“浊邪”范畴。而《灵枢·阴阳清浊》曰:“浊者其气涩”,浊邪内生,充斥脉道,血浊不清,血涩不畅,运行无力,血流缓慢瘀滞,重则形成血瘀。可见浊邪可以导致血瘀。血瘀则气滞,气滞则浊不去、毒不行。

综上所述,大肠癌是在人体正虚之气阴两虚的状态下,由浊、毒、瘀相互胶结而成,气机郁滞贯穿其中。曹教授总结认为,大肠癌的病机是以气阴两虚为本、浊毒瘀互结为标、气机郁滞为特点。大肠癌是虚实夹杂、正虚邪实的疾病。

2 治疗与调护

2.1 治疗原则

2.1.1 中西医协同治疗①手术是治疗首选,中医以健脾益气养血为主。早期大肠癌应当选择手术治疗,通过根治性的手术切除,将大肠癌较彻底地剔除干净,其治愈率非常高,这是完整地将瘤体与人体分开的首选方案。正如《医宗必读》云:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻”。《证治准绳》曰:“初治其邪入客后积块之未坚者,治其始感之邪与留结之,客者除之、散之”。手术切除是祛邪的主要手段,但术中创伤失血、术后恢复均会耗伤人体的正气,故治疗宜以益气健脾养血为主。②放化疗应适可而止。中医在化疗期间以健脾益气和胃为主,放疗期间健脾益气养阴为主。中晚期大肠癌患者,需要借助化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等。化疗的治疗方法是全身性的治疗,对于有扩散的患者比较适合;放疗是局部治疗,对于大肠癌局限性的病灶治疗效果较好。化疗减瘤、消瘤作用明显,但因其毒副作用显著,常常导致化疗不能按时足量完成。化疗的患者常有食欲不振、恶心、反酸、乏力、呕吐等症状。此期治宜以益气健脾和胃。放疗属于火热性质的毒邪,最易耗伤人体阴液。此阶段中医治疗宜益气健脾养阴为主。③终末期营养对症支持治疗,中医以补气、补血、补阴、补阳为主,兼顾泄浊解毒。终末期患者既无手术指征,亦不能耐受放化疗。此期邪盛正衰,治疗当以扶正为主,根据其气血阴阳的偏向,分别予以补气、补血、补阴、补阳治疗,根据其耐受力度,佐以泄浊解毒,目的是尽可能改善患者虚弱之症,减缓癌毒生长扩散的速度,改善患者的生活质量,延长其生存时间。

2.1.2 中医治疗原则——扶正祛邪扶正祛邪是治疗大肠癌的基本原则,它贯穿于大肠癌防治的全过程。扶正即是扶助正气,应根据患者气虚、阴虚之本,结合其体质和疾病的不同阶段,调整其失调和不足之处,具体方法包括益气、养阴、生津、健脾等。①扶正之益气健脾法。正如《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。《医学心悟》云:“虚人患积者,必先补其虚,理其脾”。故调气健脾在大肠癌治疗中很关键。脾为后天之本,气血生化之源,脾主运化。脾虚浊邪内生,脾虚则气血生化乏源。益气健脾,一方面脾运则浊消,利于肿块的消除;另一方面,脾气者气充血旺盛,利于抗邪。因此,大肠癌的治疗,要处处照顾脾胃,重视胃气的恢复,所谓“有胃气则生,无胃气则死”。其扶正以益气健脾为重。代表药物有党参、太子参、人参、西洋参、黄芪、山药、白术、灵芝等。②扶正之养阴、生津法。气阴两虚是大肠癌的病机之一。加之放疗手段的介入或一些化疗药物的影响,阴虚津伤在大肠癌的过程中常常出现,主要表现为口干、口苦、烦躁、盗汗、大便干结难解,舌质红,苔少,脉细数等阴虚伤津症状。常用药物选用玄参、沙参、人参、西洋参、石斛、天花粉、生地黄、麦冬、玉竹、枸杞子等。③祛邪之泄浊法。《丹溪心法》云:“诸病皆由痰而生,凡人身上、中、下有块者多是痰”。痰浊是病理产物,是大肠癌产生的因素之一。以舌苔腻、脉滑为辨证要点。湿、痰均归属于浊邪。化痰、消痰之泄浊选用浙贝母、芥子、薏苡仁、鸡内金、陈皮、化橘红等。其中浙贝母清热化痰,芥子温肺化痰、豁痰利气、散结通络。芥子和浙贝母温寒并调,相得不偏,气机疏畅,痰浊得解。薏苡仁性凉,味甘、淡,健脾渗湿以泄浊。④祛邪之解毒法。中医认为,浊毒瘀胶结,郁积而化热,加之大肠癌治疗所运用的放化疗,放疗(热邪)和化疗(抗大肠癌药物的不良作用)的影响。大肠癌患者常有灼热疼痛、发热、便秘、舌苔黄腻等热性证候。根据《黄帝内经》中“治热以寒、热者寒之”的治疗原则,临床上常需要选用清热解毒药。清热解毒药在抗大肠癌的同时也能控制和消除大肠癌周围的炎症和水肿,因此清热解毒也就成为治疗恶性大肠癌的一个重要方法,成为阻止大肠癌发展的关键之一。常用药物有白花蛇舌草、夏枯草、石上柏、半枝莲、肿节风等。⑤攻补兼施之调气化瘀法。气机失常是大肠癌发生发展过程中的重要病理变化,而气机郁滞则贯穿大肠癌的始终。正如《诸气源流》曰:“凡人清纯元气,与血流行,循环无端,若冲击横行于脏腑间,而为痛、为痞满、为积聚等病者,气失其平也”。由此可见,气机失常是大肠癌发生发展过程中的重要病理变化之一。《灵兰要览》云:“治积之法,理气为先”。《景岳全书·血》云:“血必由气,气行则血行,故凡欲治血,则或攻或补,皆当以调气为先”。因此,调理气机在大肠癌治疗中至关重要。理气宽中选用枳壳、陈皮、佛手、香橼等以散气滞于中。理气止痛选用川楝子、香附、延胡索等。浊毒瘀互结是大肠癌发生的主要病机,其中血瘀是大肠癌的病因之一,活血化瘀是治疗大肠癌的重要治法。但是,曹教授认为,活血化瘀药可能会促进大肠癌的转移。根据明代徐灵胎 “气为血帅”“气行则血行”的观点,曹正柳教授认为,补气如黄芪、党参、太子参,行气如枳壳、陈皮、香附、厚朴等均可达到化瘀的目的。气虚一则无力鼓动血液,瘀血乃生。益气健脾,气血充盈,气充则血行。理气活血,气行则血行。但如大肠癌已有转移者且有明确血瘀之症者,可适当加用虫类药如蜈蚣、穿山甲破瘀通络,促进癌肿消散。⑥强调通腑药的运用。《素问·五脏别论》谓:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”。金元时期张从正认为通腑可使“壅碍既夺,重积得减,则气血流通,而自身体健,胜于补药”。大肠癌患者无论是否行手术治疗,都要注意通腑药的使用。一方面,保持肠道通畅可使癌邪有路可出;另一方面,保持腑气通畅,帮助恢复胃肠道的功能,从而正常发挥其传化物而不藏的功效。常用通腑药分为清、温、润。常用药有大黄、枳实、虎杖、生地黄、玄参、紫苏子、杏仁、莱菔子、瓜蒌仁、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁等。曹教授强调,六腑以通为用,以降为顺,具有泻而不藏的特点。因此,大肠癌在用药时常使用通腑药,可以起到“邪去正自安”的功效。

2.2 常用方药分析

2.2.1 加味五磨饮子大肠癌术后容易发生肠梗阻或大网膜粘连综合征,而出现腹痛、恶心、呕吐以及大便不畅等症状。手术过程会导致机体气机运行不畅或阻滞,血行受阻,形成血瘀。治宜调气化瘀泄浊,拟加味五磨饮子作为治疗的经验方。五磨饮子由槟榔、枳实、木香、乌药、沉香、檀香、炒莱菔子、厚朴、延胡索、神曲、虎杖组成。全方共奏调气、活血、泄浊之功。如疼痛明显加失笑散,便秘加火麻仁、柏子仁或大黄,湿困脾胃加茯苓、苍术或者薏苡仁,中气不足加黄芪、党参,呃逆明显加旋覆花、柿蒂或小半夏汤[5-7]。

2.2 加味消瘰丸加味消瘰丸由浙贝母、玄参、夏枯草、生牡蛎组成。浙贝母别名象贝、珠贝、元宝贝,是百合科植物浙贝母的干燥鳞茎,其性味苦、寒,归肺经,具化痰止咳、清热散结之功[8]。现代药理研究表明,浙贝母具有止咳,祛痰,镇痛,抗炎,溶石,抗溃疡,抗大肠癌,抗菌,止泻,松弛平滑肌等多种活性[9]。玄参苦、甘、咸、寒,能清热、解毒、养阴。李医明等[10]发现玄参中具有抗大肠癌活性的苯丙素苷类化合物。《神农本草经》[11]言:“夏枯草味苦、辛、寒,治疗热瘰疬,鼠瘘,头疮,散瘿,结气,脚肿,湿痹,轻身”。黄元御《玉楸药解》认为夏枯草入足厥阴肝经、足少阳胆经。凉营泻热,消肿散坚。马伟等[12]对夏枯草的现代药理学活性研究发现,夏枯草具有明显的抗甲状腺癌、抗淋巴瘤、抗乳腺癌的作用。生牡蛎,咸、微寒,归肝、胆、肾经,有软坚散结、平肝潜阳、重镇安神、收敛固涩的功效。牡蛎有增强免疫、抗疲劳、抗病毒、保护肝脏、降糖、抗大肠癌、抗氧化、抑菌等作用。

2.3 日常调养

2.3.1 调畅情志患者首诊一定先行话疗治心以调畅其情志。对患者进行心理疏导,解其疑惑,可以调动肿瘤者机体的积极因素,发挥其机体内在能力有利于配合治疗,此亦即扶正治疗之大法。正如《丹溪心法》云:“气血冲积,万病不生,一有怫郁,诸病生焉……人身诸病,多生于郁”。倘若能保持乐观向好的心态,可以提高机体免疫力,有利于疾病的康复。

2.3.2 生活调理生活调理首先是避免受凉,少食生冷食品;其次应注重饮食调节,包括细嚼慢咽、不宜过饱、定时定量、少食坚果类及不易消化之食品、少食油腻等;避免情志过分波动,保持心情愉悦状态。总结起来就是要注意三件事六个问题,以防疾病诱发[4]。

2.3.3 饮食禁忌应尽量避免服食中医发物。对于大肠癌及感染性疾病者而言,应尽量禁食鲫鱼、虾、鸡、狗肉、黄花菜、竹笋(不包括冬笋)等[4]。

3 验案举隅

3.1 大肠癌术后反复复发肠梗阻曹某某,男,54岁。2019年10月10日初诊。患者2019年1月因大便带血在外院行直肠癌手术,术后病理提示直肠中分化腺癌伴部分粘液腺癌。术后行6次化疗。2019年5月份因肠梗阻入院行造瘘口回纳术加阑尾切除术。术后再次出现腹胀如鼓,伴有腹痛。外院考虑肠梗阻,建议患者再次手术治疗。患者因不愿意手术治疗而求助南昌大学第二附属医院中医科服用中药。患者缘于2 d前因受凉出现腹胀、腹痛,予以药物(具体不详)后症状无明显缓解。刻下见腹部胀痛、进食加重、大便不畅、不思饮食、呕吐,食则吐甚、口干、口苦,舌质暗红,苔白稍厚腻,脉弦滑。西医诊断:考虑肠梗阻。中医诊断:痞证(气滞血瘀)。治疗予以调气泄浊。予以加味五磨饮子。药予槟榔 15 g,炒莱菔子 30 g,厚朴 15 g,檀香 4 g,乌药 10 g,延胡索15 g,木香10 g,枳实 15 g,沉香 4 g,神曲 20 g。共3剂。水煎服,日1剂,分2次温服。3剂药后患者大便通,腹痛、腹胀消失而饮食逐渐恢复正常。考虑患者为直肠中分化腺癌伴部分粘液腺癌,为防止大肠癌复发或肠梗阻复发。平时予以益气养阴、泄浊解毒、调气通腑中药治疗。具体用药如下:浙贝母20 g,玄参10 g,牡蛎15 g,夏枯草15 g,猫人参15 g,藤梨根15 g,薏苡仁30 g,蜈蚣3 g,败酱草10 g,降香10 g,沉香5 g,枳实15 g,猫爪草15 g,山慈姑10 g,白花蛇舌草15 g,灵芝10 g,南方红豆杉8 g,太子参30 g,厚朴15 g,香橼15 g,重楼 6 g。如食欲差加神曲、麦芽,如大便不畅加郁李仁、火麻仁,呃逆加柿蒂、旋覆花,乏力加黄芪或党参或人参。2020年4月13日因腹痛再次入院。1周前患者因进食较杂食物(糯米以及坚果)后出现腹痛,以胀痛为主,伴有呃逆,进食后呕吐,大便未解,自己口服药物后症状无明显缓解。腹部立位片提示肠梗阻。治疗予以调气泄浊。予以槟榔15 g,枳实15 g,乌药10 g,木香10 g,沉香5 g,大黄15 g,厚朴15 g,芒硝10 g,炒川楝子15 g,醋延胡索15 g,降香10 g,炒莱菔子30 g。2剂药后患者大便通畅,腹痛消失。平时继续予以益气养阴、泄浊解毒、调气通腑中药治疗。患者服药至今。体质量增加约8 kg,期间未复发肠梗阻。电子肠镜以及腹部CT检查均未见大肠癌转移或复方征像。患者治疗过程中CT复查如下:2019年12月12日CT提示:直肠癌术后改变,右侧髂血管旁囊性灶(30 mm×37 mm),增强后轻度强化。2020年3月13日CT提示直径直大肠癌术后改变,右侧髂血管旁囊性灶(47 mm×43 mm)。2020年7月22日CT提示直径直大肠癌术后改变,右侧髂血管旁囊性灶(27 mm×19 mm)。2021年12月28日CT提示直径直大肠癌术后改变,右侧髂血管旁囊性灶未见显示。每年复查电子肠镜均未见异常。

按语:术后肠梗阻是大肠癌腹部手术后常见的并发症,此患者为大肠癌术后患者,肠梗阻者发作时予以加味五磨饮子作为经验方。以防复发,平时治疗上选用消瘰丸加猫人参、藤梨根、败酱草、猫爪草、山慈姑、白花蛇舌草、重楼、南方红豆杉、薏苡仁泄浊解毒,太子参、降香、沉香、厚朴、香橼以益气养阴,调气通腑。平时牢记如上所述三件事6个问题,以防疾病诱发。

3.2 大肠癌术后复发张某某,男,47岁。2010年11月因在外院行直肠癌根治术(Parks术),术后反复出现肠梗阻,于2010年底在南昌大学第二附属医院服用中药治疗。服药至2015年11月未发作肠梗阻,每年复查未见复发及转移征像而停药。2020年5月17日因肛周疼痛不适行腹部CT检查提示直肠癌术后,直肠右侧壁稍厚,建议结合肠镜;直肠右侧旁﹣盆壁囊性灶并钙化,考虑良性病变可能(48 mm×72 mm)。电子肠镜提示直肠癌术后。2020年8月PET﹣CT 报告直肠下段肠壁增厚。2020年8月7日在外院经阴盆腔肿物穿刺报告:盆腔粘液腺癌。后行多次放化疗以及靶向治疗。2020年8月21日外院CT提示肿块为76 ×56×88 mm。因肿块未见缩小,病情无法控制而于2020年9月3日开始服用纯中药治疗。症见肛门疼痛不适,身体疲倦乏力,时有腹胀以及腹痛。舌质暗红,体胖,边有齿痕,苔薄白,脉弦滑。予以益气养阴、泄浊解毒、调气通腑中药治疗。浙贝母20 g,玄参10 g,牡蛎15 g,猫人参15 g,灵芝10 g,太子参30 g,姜黄15 g,山慈姑10 g,炮山甲5 g,蛇六谷10 g,肿节风20 g,藤梨根15 g,猫爪草15 g,白花蛇舌草15 g,南方红豆杉8 g,薏苡仁 30 g,炒川楝子15 g,蜈蚣3 g,重楼6 g,盐橘核30 g,盐车前子8 g,人参10 g。共30剂,颗粒剂,泡水冲服。2021年6月10日复查CT提示肿块为89 mm×71mm,CA724 为414.8。治疗继续以上方为主,每天1剂。2022年3月13日复查提示肿块缩小,大肠癌标志物下降。肿块为76 mm×58 mm,CA724为 229。大便不爽,日行数次,时感右侧肩关节疼痛,夜寐欠佳。舌质暗红,体胖,边有齿痕,苔薄白,脉弦滑。予以化益气养阴,泄浊解毒、调气通腑,兼理气止痛中药治疗。具体用药:浙贝母20 g,夏枯草10 g,玄参10 g,牡蛎(先煎)15 g,车前子15 g,升麻20 g,猕猴桃根15 g,蜈蚣1条、重楼6 g,火麻仁30 g,党参30 g,仙鹤草30 g,山慈菇10 g,白马骨15 g,猫爪草15 g,芥子8 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴15 g,鳖甲(先煎)30 g,肿节风20 g,延胡索15 g,白术20 g,白花蛇舌草15 g,砂仁(后下)10 g,橘核子30 g,蛇莓6 g。共30剂,水煎服,日1剂,分2次温服。2022年4月18日复诊,2022年4月12日被车撞伤腰骶部至医院就诊。MRI示直肠右侧旁间隙及邻近盆璧强化灶伴邻近软组织水肿改变,较前病灶稍有缩小,考虑感染性病变可能。CT示盆腔内混杂密度肿块结合病史考虑转移,不除外感染可能。右侧肩关节疼痛,夜寐欠佳。舌质暗红,体胖,边有齿痕,苔薄白,脉弦滑。加用西黄胶囊0.75 g每天2次。中药:浙贝母20 g,升麻20 g,牡蛎(先煎)15 g,玄参10 g,重楼6 g,党参30 g,仙鹤草30 g,白马骨15 g,千里光15 g,夏枯草10 g,芥子8 g,猫爪草15 g,白豆蔻(后下)10 g,猕猴桃根15 g,白花蛇舌草15 g,白术20 g,厚朴15 g,鳖甲(先煎)30 g,蜈蚣1条、橘核子30 g,蛇莓6 g,肿节风20 g,延胡索15 g,砂仁(后下)10 g,山慈菇10 g,火麻仁30 g。共30剂,水煎服1次用量。2022年6月20日复诊大便难下,余未诉明显不适。浙贝母20 g,升麻20 g,牡蛎(先煎)15 g,玄参10 g,重楼6 g,党参30 g,仙鹤草30 g,白马骨15 g,千里光 15 g,夏枯草10 g,芥子8 g,猫爪草15 g,白豆蔻(后下)10 g,猕猴桃根15 g,白花蛇舌草15 g,虎杖15 g,山慈菇10 g,白术20 g,厚朴15 g,鳖甲(先煎)30 g,蜈蚣1条、火麻仁30 g,橘核子30 g,蛇莓6 g,肿节风 20 g,延胡索15 g。共30剂,水煎服,日1剂,分2次温服。半年后患者因肠梗阻住院。患者于2022年12月死于肺部感染。

按:该患者术后10年复发,复发后无手术指征而化疗及靶向治疗效果不佳。中药以泄浊、解毒、调气、通腑、软坚、散结为主,健脾、益气、养阴为辅的治疗原则。治疗上选用消瘰丸加减。曹教授主张复发之前谨慎使用活血化瘀药,但该患者为大肠癌复发患者,且放化疗乏效,故治疗中蜈蚣联合穿山甲破瘀通络以泄浊,大剂量鳖甲以软坚散结,从而促进癌肿消散。太子参、人参、白术以益气健脾固护后天之本。六腑以通为用,以降为顺,加厚朴、砂仁、白豆蔻、火麻仁等理气润肠通便,以顺应六腑之性。

4 结语

曹教授结合多年临床经验,临证治疗大肠癌时,立足于气阴两虚为本、浊毒瘀互结为标、气机郁滞为特点,补虚泄实。用药注意以通为用,以降为顺,顺应其六腑通降之性。同时将固护脾胃贯穿于大肠癌治疗的始终,在改善患者临床症状、增效减毒、提高患者生活质量等方面发挥重要作用,值得临床参考运用。