张大伟教授治疗排卵障碍性不孕经验*

高 忆 赵 威 刘 青

张大伟教授为中原庞氏妇科第七代传承人,师承全国第二批名老中医指导老师庞清治先生,长期致力于中医妇科学临床、教学、科研工作,在妇科疾病治疗方面经验颇丰。笔者有幸跟随张教授门诊研习,发现就诊患者中排卵障碍性不孕症占有相当比例。随着国家二胎、三胎政策的开放,生育需求的上升,此病严重影响女性身心健康乃至家庭和谐。西医认为,排卵障碍是指卵泡发育障碍或成熟后不能正常排出,是不孕症的主要原因之一,占不孕症比例的25%～35%[1]。其中多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)又是最常见原因,其患病率高达5%～10%[2]。PCOS病因不明,目前西医无有效的治愈方案,只能对症治疗,且需长期服用激素类药物调整月经周期,停药后极易复发[3]。中医疗法在治疗PCOS所致排卵障碍性不孕中,既能调整月经周期,又能促进卵泡成熟并辅助其排出,具有一定的优势。张教授在此类疾病的临床治疗上经验尤为丰硕,现撷其经验述诸笔端。

1 PCOS治疗经验

1.1 综合治疗 中医为本《诗经》有云:“周虽旧邦,其命维新”,张教授认为师古不拘泥于旧,参西不离中,倡导应采取中西医相结合的方法对排卵障碍性不孕症患者进行综合治疗。在平时的诊疗过程中,张教授除了密切关注现代医学最新理论和诊疗指南之外,还要求患者在初诊时即完善必要检查以明确诊断,最后将辨病与辨证相结合,充分发扬中医特色,细审明辨而论治。

排卵障碍性不孕症患者多伴有焦虑、肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常等问题,这些都可能导致生育失败。张教授在治疗过程中,倡导阶梯化、个性化、专业化、系统化诊治。重视加强患者心理疏导,指导其养成良好的生活习惯,鼓励备孕前调节饮食、控制体质量,为获得良好疗效做好保证。其次,张教授认为西医治疗欠釜底抽薪之功,惟有中医中药综合治疗,才能固护其本,着手成春,共筑调节冲任、气血、阴阳平衡之大功[4]。故而治疗时必须着重以中医中药治本为主,必要时可以佐以来曲唑促进卵泡发育及排出[5]。

1.2 补益四脉 调理三脏对于女子不孕的病因病机,历代医家认为多与冲任二脉及先天之肾有关。《素问·上古天真论》云:“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。《医学源流论》曰:“冲任二脉皆起于胞中,为经络之海,此皆血之所从生。而胎之所由系,明于冲任之故”。《医宗金鉴》云:“女子不孕之故,由伤其冲、任也”。正常情况下,冲任气血旺盛,其血才能下注胞中,或泻出为月经,或妊娠以养胎。女子月事时下、胎孕成功,均归功于冲任的调畅,冲任盛,则月经行,胎孕旺;冲任衰,则月经阻,胎孕衰。《傅青主女科·种子》[6]遵崇古训,认为肾为女性生殖之根本,在种子门所列十类不孕中,就有六类不孕责之于肾。傅氏认为肾精充足则子宫易于摄精成孕;肾气充足,则气宜升腾于上,如大地阳春,随遇即是化生之机;肾阳充足,则胞宫温煦,布种而能生发;肾阴充盛,则胞宫如有露珠滴濡而能长养。

张教授在总结前人经验的基础上,认为督带二脉及肝脾两脏在女性孕育过程中亦发挥着重大作用。正如《傅青主女科》[6]所言:“带脉之伤…虽无疼痛之苦,却有暗耗之害,则气不能化经水,反变为带病矣”。张教授认为正常的带下是体内肾精阴液充足的表现。若带下量多,日久必会耗伤阴精,从而影响月经来潮,月经失调必难受孕。带脉横行环腰一周,约束下行的各条经脉,亦与任督二脉相通,若带脉失约,任脉不固,督脉不通均可导致受孕困难。临床上,张教授如遇不孕且带下异常患者,必先调理带下,再养卵促孕。此外,张教授认为女子受孕,除与肾脏关系密切之外,肝脾功能协调亦尤为重要。肝主疏泄,主藏血,不孕女子,盼子心切,日久肝郁气滞,疏泄失常,气血失调,肾脏本虚,水不涵木,肝亦不用,难以受孕[7]。临床上,此类患者多表现为焦虑情绪,心思重,舌尖红,张教授遇此类患者多采用逍遥散或丹栀逍遥散加减调理。先天之本固然重要,但后天的调摄亦不可无视,脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃功能正常,气血生化有源,则血海充盈,经满则溢,月经按时来潮,则可正常受孕。若抑郁日久,木亢乘土,或后天乏源难以滋养先天,则发为不孕。临床上若患者脾胃失调,纳食或排便异常,张教授会先使用参苓白术散加减调理,待中焦调和后,再调经促排[8]。

1.3 分期论治 综合治疗

1.3.1 首宜调经 再言种子《妇女要旨》云:“妇人无子皆由经水不调”。《丹溪心法》曰:“经水不调,不能成胎”。张教授认为治疗排卵障碍性不孕症首应以调经为主,调经的周期按月经期-经后期-经间期-经前期进行即可,无须过于繁琐,其中重中之重在于根据经后期及排卵前的生理特点遣方用药。

张教授根据中原庞氏妇科消长、满溢的理念,遣方用药依据女性生殖系统不同时期的生理特点及患者兼证,对患者进行周期性的治疗,尤重排卵期用药[9]。月经期多以活血化瘀、理气通经为治则,方药多选桃红四物汤加减,旨在承上启下,除旧生新;经后期,血海空虚,冲任不足,以滋补肝肾为主,方药以六味地黄汤加减,此期重在养卵,为下一期排卵打好基础;经间期时,张教授秉承庞氏妇科理念,认为此期脏腑经络气血渐充,肾气已盛,卵泡成熟,为交媾受孕之“的候”,此期是治疗排卵障碍性不孕成败与否的关键[10]。故而此期用药平和,慎用活血逐瘀之品,以灭卵杀胚,亦不用寒凉之品,以免冲任受阻,不利胞宫摄精成孕。此期治疗重在调理肝脾,调和冲任,方选逍遥散加减;经前期血海渐满将溢,宜采用调和气血、平补平消的方法,保证月经如期而至,用药选四君子汤合四物汤加减。

1.3.2 妙用丹丸 巧用麦青张教授在周期用药过程中,尤其擅长 “养”与“促”相结合。在月经干净后先使用六味地黄汤加减滋养内膜,方中酌加菟丝子与覆盆子。菟丝子-覆盆子是临床常用的药对组合,菟丝子味辛,性甘平,有平补阴阳之功,阳中求阴之用[11],覆盆子性平和,味甘酸,明代医家李中梓称其“强肾而无燥热之偏,固精而无凝涩之害,金玉之品也”,两药合用益肾脏,补肝虚,培育卵泡发育[12]。对于子宫内膜过薄的患者,张教授还会嘱其经净后配合服用定坤丹2 d及乌鸡白凤丸5 d,促进子宫内膜生长。定坤丹有百年历史,研究表明其有雌激素样活性,但无雌激素的不良反应,在一定程度上可以促进子宫内膜生长[13]。另有药理研究表明,定坤丹具有滋补气血,调经舒郁,舒张子宫平滑肌,提高吞噬细胞的功能,对改善子宫内膜容受性,最终提高妊娠率有积极的疗效[14]。陈兰等[15]经过大鼠实验研究,发现定坤丹对PCOS排卵障碍有一定的预防和治疗作用,并能同时治疗高雄激素血症,其机制可能是通过调节卵巢组织中TGF-β1、CTGF和AR的表达水平。乌鸡白凤丸具有兴奋骨髓合成正铁血红素,刺激红细胞生长,具有养血作用[16]。此外,有学者研究表明乌鸡白凤丸能使高雄激素致不孕的大鼠模型子宫内膜增厚,腺体数目增多,子宫肌层增厚[17],能够调节子宫内膜分泌机能不足[18]。临床上,张教授使用二子加丹丸培育卵泡,滋补内膜,使二者同步发育,为后期排卵着床奠定物质基础。

经间期时,张教授在六味地黄汤的基础上加用青皮、一麦芽。青皮归经肝胆,苦泄下行而疏肝理气,推动卵泡排出。一麦芽,擅补脾力,常用于消食健脾,亦能疏肝解郁。庞氏妇科根据中医取类比象原则,取一麦芽生发之力,结合青皮疏肝之功,兼解患者心底郁滞。两药合用,为卵泡顺利排出提供动力[19]。

1.3.3 配合针灸 多管齐下针对病程较长、病证较多、久治不孕的患者,张教授还会结合传统中医外治法,如针刺、艾灸等配合治疗,提高疗效。张教授认为针无药稳,药无针捷,针药不及,必须灸之。如此多管齐下,必定事半功倍。针刺疗法可以通过改善局部微循环和子宫内环境,利于孕卵的着床[20]。灸法具有温经通络、散寒除湿等功效,操作简便,患者在家即能完成,依从性高。张教授在排卵期,多配合针刺关元、三阴交、子宫、中极等穴位,配合艾灸下腹部,从而实现改善盆腔循环,促进排卵功效。有关学者通过分析近20年针刺治疗不孕症文献归纳发现,目前临床治疗不孕症选穴多集中在任脉、脾经、胃经、膀胱经、肾经等[21],与张教授选穴不谋而合。

2 验案

耿某,女,28岁。2022年4月15日初诊。因婚后3年未避孕未孕就诊。患者月经初潮13岁,经期6～7 d,周期3～8个月。平素月经不规律,色深红,量多,偶有痛经,小腹轻微下坠感,末次月经2021年8月初。孕1产0,2018年孕1个月余,因计划外妊娠行人流术1次。2019年发现双侧卵巢多囊样改变,同年在当地医院行腹腔镜下双侧卵巢打孔术,手术过程顺利。2020年3月29日为备孕,在当地医院行宫腔镜检查术和插管通液术,提示双侧输卵管通畅,术后3个月内监测排卵,均见优势卵泡发育成熟并排出。3次排卵后,未再见优势卵泡,2021年4月至今每月月底白带量增多,呈拉丝状。平素纳食一般,睡眠良好,时有腰酸,大便每日1次,成形,小便正常。舌质暗,苔白,脉滑略弦。中医诊断:不孕症,证属肝肾不足。治以滋补肝肾,养精益冲任。处方:当归15 g,枸杞子15 g,山萸肉30 g,白芍12 g,焦山楂15 g,香附15 g,茯苓30 g,菟丝子15 g,沙苑子15 g,桑椹15 g,续断15 g,甘草3 g。7剂,日1剂,分2次煎服。并嘱患者调饮食,适运动,畅情志。

2022年4月22日二诊:月经未至,B超提示子宫内膜厚8 mm,双侧卵巢多囊样改变。服用上方后无明显不适。守前方加僵蚕12 g,丹参30 g。7剂,日1剂,分2次煎服。医嘱同前。

4月30日三诊:2 d前(4月28日)月经来潮,色鲜红,量中等,无血块,无痛经。偶有烦躁,纳眠可,大便每日1次,成形,小便正常。舌质暗红,苔白,脉弦滑。嘱经期停药,经净后先服用定坤丹2 d,再服用乌鸡白凤丸5 d(共计1周),同时继续中药调理。

5月10日四诊:月经5月5日干净,昨日外院监测排卵,彩超提示:左侧卵巢优势卵泡12 mm×9 mm,患者纳眠可,烦躁减轻,二便正常。舌质暗,苔白,脉滑。首方去续断,加青皮12 g,麦芽30 g。7剂,日1剂,分2次煎服。嘱患者调饮食,适运动,畅情志。

患者坚持服药3个月,后彩超监测排卵,指导同房,受孕成功。

按语:中医学认为:“女子肾气盛,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……阴阳和,两精相搏故有子”。由此可知,妇女不孕的主要因素是肾气不足与冲任气血失调。张教授认为本案患者房劳加之手术所伤,肝肾阴虚,精不化血,则冲任虚衰,难以受孕。PCOS排卵障碍性不孕症,在中医方面的病理机制不离冲任失调,或涉及气血运行失常。治之多以滋补肝肾,养精益冲任为主,兼调情志、节饮食、适运动等多管齐下,以达助孕育目的。中原庞氏妇科认为,不孕症并非独立疾病,而是由各种明显或潜在的疾病所引起的并发症。如癥瘕、带下、月经失调常伴有不孕。故治疗不孕症应首先治疗原发疾病,次之以调经。调经的原则应按肾气、天癸、冲任、胞宫女子生理轴而进行周期性的治疗。并注重排卵期的生理特点及药物选择。月经期多以活血化瘀,理气通经为治则,月经后期以滋补肝肾为治则。排卵期治疗原则为调理肝脾,调和冲任,月经前期气血俱盛、血海渐满而将溢,总的治疗原则应采用调和气血,平补平消的方法为宜。张教授在中原庞氏妇科治疗不孕症的基础上,多使用当归、枸杞子、山萸肉、白芍、续断滋补肝肾,养血柔肝;焦山楂、香附、麸炒枳壳理气化郁;茯苓健脾利水;菟丝子、沙苑子、桑椹培育卵泡;青皮、麦芽促进卵泡排出。诸药合用,共奏滋补肝肾、养卵促排之功。

3 小结

排卵障碍性不孕的病机核心是卵泡发育和排出障碍,月经的正常与否是卵子成熟和排出的先决条件和重要标志。张教授主张衷中参西,抓住排卵障碍性不孕的病机核心,运用调经法结合辨证论治,以中药为主,配合中成药、针灸与现代医学紧密结合,帮助内膜与卵泡同步发育,养卵促排,以实现调经种子。在治疗过程中,实现治疗与调护相结合,调经、助孕、安胎步步紧扣,帮助很多患者成功受孕,直至分娩,其治疗经验为临床治疗排卵障碍性不孕提供了宝贵的思路。