曹毅教授治疗糖尿病慢性难愈合创面经验*

宋天浩 曹 毅

糖尿病慢性难愈合创面是指糖尿病患者经1个月以上规范治疗后仍未愈合,甚至无明显愈合倾向的创面。此病病因复杂,常伴随外伤、感染、循环障碍等因素发生,其发病机制尚未完全明确[1]。目前主要在控制血糖的基础上,采用清创换药、抗感染、局部减压、改善微循环等治疗手段,但存在疗效欠佳、治疗周期长、部分药物价格昂贵等问题,造成了较大的经济与社会压力。此病可归属于中医“溃疡、顽疮、脱疽”等疾病范畴,中医学在糖尿病慢性创面修复领域经验丰富、疗效可观,合理运用中医药疗法可改善创面修复微环境,并缩短创面愈合时间,且兼顾经济性与安全性。

曹毅教授为浙江省级名中医,浙江中医药大学附属第一医院主任中医师、博士研究生导师。曹师深耕中医皮肤科临床与教研事业近40载,对糖尿病慢性难愈合创面的诊疗颇有心得,临证疗效甚佳。笔者有幸跟诊学习,现将曹师治疗此病经验整理分享,可为临床辨证及灵活用药提供思路。

1 从虚 瘀 毒探讨发病机制

曹师认为此病在消渴患者阴虚的基础上发展而来,阴虚日久,虚火耗伤气血津液、燔灼脉络,导致气血亏虚、脉络瘀阻,虚瘀夹杂使肌肤濡养失司而邪毒易感易恋,诸因交结于体表变生疮疡脓腐,且久溃难敛、病势缠绵。其病机总属本虚标实,以虚瘀为本,毒为标,气血亏虚为发病条件,瘀血乃病理基础,毒为发病因素,发病过程中“虚、瘀、毒”三者相互影响导致创面久不愈合。

1.1 气血亏虚是创面难愈和复发的内在条件《外科钤》[2]曰:“凡脓溃而清,或疮口不合……皆气血俱虚也”。指出气血亏虚是创面难愈和反复发作的内在条件。气血亏虚则灌注不足,创周血管及组织失养,创周皮肤及肉芽组织生长乏源,导致溃疡难以收口、肉芽组织难以新生。张锡纯先生提出“因气血虚者,其经络多瘀滞”的观点,认为气血虚弱无力鼓动气血精微运行,部分停滞于经络、脉道成为废弃物质,堆积于血管,造成患者整体微循环功能下降。此外,由于人体五脏六腑、四肢百骸维持正常生理机能皆依赖气血的灌注与濡养,气血亏虚则脏腑功能减退,肌肤腠理失于顾护和濡养,使患处易受邪毒侵犯,愈后易反复发作。

1.2 瘀血为创面溃腐不收的病理基础《圣济总录·消渴门》[3]曰:“消渴者……久不治,则经络壅涩,留于肌肉,发为痈疽”。瘀血在糖尿病慢性溃疡发病过程中具有病理产物和致病因素的双重特性,导致创面微循环功能减低,是造成创面溃腐不收的病理基础,贯穿于疾病始终。“久病入络”“久病必瘀”,瘀血郁阻脉络,阻碍人体内气血精微的正常运行输送,导致创周皮肤和肉芽组织濡养失司;同时脉道不畅使局部气血循环失常,气血精微稽留于创面积而成饮,饮凝为痰,痰阻经络,进而形成新的瘀滞。上述过程日久形成恶性循环,使得创周血管功能进一步下降又重遭郁阻,创面营养进一步缺失,肉芽组织及新生血管难以突破郁阻攀爬创面,导致创面“瘀腐难去”而“新肌难发”。

1.3 毒为糖尿病慢性难愈性创面的发病因素《金匮要略心典》[4]曰:“毒,邪气蕴结不解之谓”。毒为糖尿病慢性溃疡发病过程中重要的发病因素,其包括外来之毒与内生之毒。外来之毒以六淫邪气和外来伤害为主,外感六淫邪气为风、寒、暑、湿、燥、火侵犯皮肤腠理;外来伤害指外伤及某些特殊原因导致局部皮肤受损(如虫兽咬伤、有毒物质接触等)。内生之毒则以火毒为主,痰饮水湿等病理产物堆积亦可为毒。消渴阴虚火炽,久之则火毒内蕴,火毒作为病理之火,炽盛于内,进一步燔灼阴液,劫耗营血津液,损伤脉络,使瘀阻更甚,火毒发于皮肤则血败肉腐,脓水淋漓。疾病日久,气血虚衰、脉络瘀阻,则脏腑机能减退,气血运行失调,机体病理产物不能及时排出,痰饮水湿等病理产物胶结体内,郁久酿毒,且此类毒邪往往依顺患者体质“从化”,成为“痰火”“湿热”等毒邪胶结于创面,久难消退,加剧了创面修复的难度。此外,若毒邪内引,甚或发生筋伤、骨烂、髓消等表现。

2 辨证论治

2.1 湿热蕴毒型创面红肿明显,创面糜烂、浸渍,渗液较多,脓液浑浊,淋漓不尽,常伴有腥臭气味,皮温高,疼痛剧烈;严重者可见脓腐深入肌肉、筋骨。系统表现可有口干口苦,周身困重,小便黄赤,大便黏腻,舌红苔黄腻,脉滑数或濡数等表现。内治宜清热解毒、活血利湿为主,可选用四妙勇安汤、四妙丸加减。常用药物包括金银花、蒲公英、黄柏、玄参、麸炒苍术、牛膝、大血藤、土茯苓、白花蛇舌草等。若水湿较重、渗出明显,可加炒薏苡仁、茯苓、泽兰健脾利湿消肿;若脓腐热盛,可加败酱草、黄芩、鱼腥草清热排脓祛腐;若疼痛较重,可选用藤类药如忍冬藤、海风藤、络石藤等解毒通络止痛。曹师在辨治此型中多选用具有清热、除痹、通络功效的藤类药物,尤其对于因湿热毒邪引起的四肢部疼痛、麻木,即清湿热又可除络脉之瘀滞,取“凡藤蔓之属皆可通经入络”之意。

2.2 半阴半阳型创面微红稍肿而未塌陷,痛感不甚,稍有皮温,脓液由黄转白,多而稀薄;兼症多见寒热错杂之象,可有口渴心烦、纳差、小便频数、大便溏结不调,舌淡红,苔薄黄,脉数而无力等表现。治当攻补兼施,扶正为主兼顾祛邪。内治宜寒热同调,扶正解毒兼施,可选用冲和汤加减,常用药物包括:党参、黄芪、茯苓、金银花,白术,乳香、没药、白芷、皂角刺、当归、陈皮、川芎等。半阴半阳型创面当首辨其寒热虚实,可通过局部创面的颜色是否红肿、肉芽组织鲜红还是淡暗、肿势的有无、脓腐溃烂的情况并结合患者系统症状综合判别。对于半阴半阳证的治疗大法,偏于阳者不应一味清热解毒,内治亦要顾护中焦脾胃;而对于偏阴者应及早鼓动正气运行,防止其里虚内陷,以期达到“透阴转阳而向愈”的效果。

2.3 气血两虚型创周皮肤干燥、脱屑,创面苍白或微红,脓腐色淡量少,肉芽组织苍白,生长缓慢,重者可出现肢体肌肉萎缩。兼症可见患者面色淡白、头晕、下肢乏力、沉重,舌淡苔白,脉沉细且重按无力。治宜健运脾胃,补宜气血。内治可选八珍汤加减,常用药物包括:黄芪、党参、麸炒白术、当归、熟地黄、川芎、白芍、升麻、路路通等。阳虚有寒可加附片、肉桂、淫羊藿温补元阳;口干欲饮加石斛、黄精、生地黄滋阴清热;肌肉痿软加山药、杜仲、葛根补益脾肾;胃纳不佳加炒谷芽、炒麦芽、阳春砂运脾消食。此型尤重补益脾胃,“脾在体合肌肉”,脾胃为“气血生化之源”,对于气血两虚型创面,健运脾胃可快速化生气血并推动气血运行,促进创面收敛与新肉生长。正如明代《外科正宗》中记载:“盖托里气血壮而脾胃盛,使脓秽自排,毒气自解,死肉自溃,新肉自生,饮食自进,疮口自敛”。

2.4 气虚血瘀型创面破溃不敛,脓液清晰色白或无脓,肉芽组织色暗且不鲜活,无生长趋势,周围皮肤暗沉,肌肉板硬,散在瘀斑甚或肌肤甲错;兼症可见患者易感乏力、疲倦,舌淡紫或见瘀点、瘀斑,苔薄白,脉弱而涩。治宜以益气补虚、化瘀生肌为主,内治可选补阳还五汤加减,常用药物包括:黄芪、丹参、川芎、赤芍、当归、桃仁、红花、地龙、川牛膝等。肢体麻木加桑枝、桂枝、豨莶草;瘀滞较重,局部坏死可酌情加用虫类药物,如蜈蚣(去头足)、水蛭、土鳖虫等;疾病深入骨髓,可加补骨脂、桑寄生、怀牛膝补骨生髓。虚瘀互结是此型创面的关键病机,虚使得创面局部血运不佳、营养不良,瘀导致创面微循环障碍并产生腐肉、坏死等,故确立以补虚化瘀生肌为其治法,虚瘀得去才能肌平皮长。

3 活用中医外治法 以外疗内 殊途同归

3.1 分期分型 活用外治“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳”。中医外治与内治对于糖尿病慢性难愈性创面作用机制相同而法异,常用的中医外治法包括蚕食清创、中药熏洗、针刺、穴位注射等[5]。曹师在内治基础上,分期、分型联合选用中医熏洗、塌渍等中医外治法。此病早期(湿热蕴结证)以清利湿热为要,可予三黄洗剂加减熏洗(大黄、黄连、黄柏、苦参、马齿苋等)。在阴阳转化期(半阴半阳证)外治宜寒热并用,可予阴阳散(冲和膏)外敷。疾病后期多以气血两虚证及气虚血瘀证多见,创面多无收敛及肉芽组织生长迹象,外治当以补虚化瘀生肌为先,常予自创方黄芪生肌散塌渍外用。同时在疾病的中后期,病情多稳定,若患者仅有创面表现且兼症不明显,可单用中医外治法,体现其“简、便、效、廉”的优势。

3.2 黄芪生肌散方解及用法曹师取法名方补阳还五汤创制黄芪生肌散(由黄芪、丹参、当归、赤芍、川芎组成),全方君臣配伍得当,具有益气补虚、祛瘀生肌之效。本方重用黄芪为君,黄芪具有益气补虚、托毒排脓、生肌敛疮等功效,在《神农本草经读》[6]中记载:“黄芪,主痈疽,久败疮,排脓止痛”。因气血亏虚为创面难愈的内在条件,而“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,黄芪补虚益气以生血活血,促进气血速生兼顾气血运行,使气血化生有源、循行有权。方中以当归、丹参、赤芍为臣药。当归乃补血活血要药,既配伍黄芪气血双补,又可养血活血,达去腐生新之效。丹参活血通经、凉血消痈,外用可缓解局部炎症并改善创周血液循环,促进创面修复与再生[7]。赤芍可清热祛腐化瘀,如《医学衷中参西录》[8]中记载:“其能化毒热之瘀血不使溃脓也”。丹参-当归-赤芍三药相配为臣,既可清热活血化瘀、疏通血脉,又可养血化源,使本方“行血不伤正,补血不留邪”。血中气药川芎为佐使药,起活血化瘀、行气止痛之妙,与诸药相合体现气血同调之意。用法选择中医外治法中的塌渍法,可使药效直达病灶,并结合药力与热力,改善局部血运,促进皮肤新生,缩短创面愈合时间[9]。具体操作如下:常规清创换药后,将黄芪30 g,丹参10 g,当归10 g,赤芍10 g,川芎6 g水煎制成药液,先予冲洗2～3次,每次间隔2～3 min,再予纱布浸于38～43℃药液中,拧至不滴水敷于患处,每次20 min为宜,2周为1个疗程。此外,运用益气化瘀法治疗糖尿病创面于临床疗效与试验研究上均取得了一定论证[10,11]。

4 注重宣教与心理疏导 防治结合

糖尿病慢性难愈合创面患者往往需多次就诊及长期诊疗,受到长时间治疗、创面疼痛、经济压力等因素影响,患者易产生焦虑、悲观等不良情绪,降低自身就医及治疗意愿。曹师常在诊疗过程中进行疾病宣教与心理疏导,从患者处境出发,提倡身心合调、防治结合,此举可缓解不良情绪并提高患者对疾病的认知和自我管理能力。笔者总结要点如下:①严格监测及控制血糖,关注创面情况并预防感染;②合理搭配饮食结构,保持良好作息,在医师指导下进行科学锻炼;③选择宽松合适的衣物、鞋袜,保持皮肤清洁与合理润肤;④正确认识疾病并树立信心,可配合中医五音疗法等保持情志舒畅;⑤根据患者体质指导其日常进行穴位按摩,如气虚质可选择足三里、脾俞等穴位。

5 验案举隅

魏某,男,38岁。2023年3月9日就诊。主诉:右足皮肤反复破溃2个月余。患者2个月余前因右小趾红肿流脓曾住院行第5趾截趾等多种治疗,治疗后残留伤口久不愈合,近2个月来反复破溃、流脓。患者常感乏力,胃纳一般,睡眠可,大便溏稀,小便正常。舌质暗,苔薄白,脉细涩。查体:右小趾残端创面大小约2.5 cm×1.5 cm,中央稍红肿,创周泛白、浸渍,稍有渗液,皮温不高,压痛(+),无异常气味。既往2型糖尿病、糖尿病足病史(血糖水平控制尚可)。西医诊断:2型糖尿病足(Wagner分级-4级);2型糖尿病。中医辨证:气虚血瘀证。治法:补虚益气,化瘀生肌。内治方选补阳还五汤加减,方药:生黄芪30 g,当归12 g,川芎12 g,桃仁9 g,红花9 g,牛膝9 g,地龙3 g。处方14剂,日1剂,早晚水煎服。同时外用黄芪生肌散塌渍,嘱患者治疗期间定期清创换药,严格保护创面。3月23日复诊,患者觉乏力较前好转,换药时创面已基本愈合,无疼痛、麻木等不适。后予补中益气丸巩固治疗1个月后停药,随访患者诉创面未复发,余症皆有缓解。

按语:本案患者正气亏虚明显,气虚血滞,脉络瘀阻,又逢截趾伤害,导致其创面久不愈合。治法重在补虚化瘀生肌,兼清余毒。内服选补阳还五汤加减,方中重用生黄芪,补虚益气行血兼可托毒外出;当归、川芎养血活血又补而不滞;桃仁、红花、牛膝活血祛瘀;最后以虫类药地龙为佐使,既通经活络、搜剔余邪又可引药力入络。外治方面予黄芪生肌散,其法异而治同,内外合治,标本兼顾,使气血得补、瘀滞得通、毒邪得散,腐肉净而新肌生。二诊时创面已基本愈合,乏力好转,予补中益气丸扶养正气,取“丸药缓图”之意缓扶正气,其用药灵活而不失法度。

6 小结

糖尿病慢性难愈合创面作为糖尿病较为严重的并发症之一,如何以科学有效、安全快速的方式促进创面修复已成为亟待解决的问题。曹教授结合多年临床实践,从“虚、瘀、毒”角度出发认识病机;治疗上强调辨证论治,内治外治相结合;同时注重疾病宣教与心理疏导,提倡身心合调、防治结合。曹教授辨治糖尿病慢性难愈合创面的临床经验具有较好的借鉴意义与实用价值,值得分享学习。