蒲辅周先生治疗崩漏经验探微*

魏园园 程 红

经血非时而下,或阴道突然大量出血,或淋漓下血不断者,称为崩漏。前者称为崩中,后者称为漏下。若经期延长达2周以上者,应属“崩漏”范畴,称为经崩或经漏[1]。相当于现代医学的无排卵性异常子宫出血。若出血量多或出血时间长,可危及生命。是妇科难治病、多发病[2,3]。现代医学治疗无排卵性异常子宫出血主要用激素类药物或手术,但停药后易复发,长期疗效不佳[4-6]。中医药对崩漏的治疗具有独特优势,总结前人治疗经验对临床医学发展尤为必要。从《蒲辅周医案》《蒲辅周医疗经验》中分析归纳总结蒲辅周先生治疗崩漏的经验,旨在丰富月经病的诊治内容。

1 病因病机

蒲老治疗经验中提及“崩漏是月经不调的严重症状”。虽然崩与漏出血情况不同,但两者发病机制一致,而且可相互转化。纵观蒲老医案及医疗经验,笔者发现,蒲老认为崩漏或因冲任损伤,兼有瘀滞;或悲伤气结,肝脾失调,致热郁血瘀而漏;气血损伤,兼有瘀结;也有过劳伤中,气不摄血;肝肾偏虚,阴阳失调导致崩漏;且崩漏日久,气血虚弱,冲任不固,易反复发作。治疗总以化瘀贯穿始终,认为瘀血是导致崩漏的重要原因。

1.1 瘀血内阻由于女性经带胎产的特殊生理,机体易产生瘀血。清代医学家唐容川尤其重视气血说,在其著作《血证论》[7]中载:“女子胞中之血,一月一换,除旧生新,旧血既是瘀血”。女性在经期产后,余血未尽之际,若感受外邪,邪与瘀血相搏结,若治疗失当,可留而成瘀;或七情内伤,情志不遂,素性抑郁,肝气不舒,气机郁结,均可导致血行不畅,血道瘀阻;或堕胎、小产、宫腔操作后等导致冲任损伤,血行不畅,胞脉郁滞,久则成瘀。古书中有许多关于崩漏与瘀血有关的论述,《灵枢·贼风》[8]曰:“若有所坠,恶血在内而不去”。“漏”的有关记载首见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》[9]载:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止……所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”。《诸病源候论》[10]亦云:“内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断”,均可以说明瘀血与崩漏的相关性。很多有经验的中医师认为瘀血是造成崩漏的一个重要原因[11,12]。有相关研究表明,瘀血可存在于崩漏的不同时期,活血化瘀法对于崩漏治疗有效[13,14]。

蒲老认为:“洪水成灾,多为河床阻塞不利,中医认为止血尚易,消瘀难,治病求本,必须抓住出血的主要原因,不能单纯止血”[15]。造成体内瘀血的原因有很多,除上述原因外,蒲老认为,妇科疾病与内科疾病一样,不论外感内伤,寒热虚实均可致瘀。冲任二脉与月经密切相关,冲任之损伤可致出血,同时,损伤则不能无瘀。此外,女性多思易虑,多思伤脾,多虑伤肝,易致肝脾失调,脾伤则运化乏力,机体虚衰,运血无力,肝伤则易气机郁滞,阻碍血行,均易导致瘀血的形成。

1.2 冲任损伤《素问·上古天真论》曰:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”[16]。说明冲任二脉对月经的产生起关键作用。冲为血海、十二经脉之海,任主诸阴,冲任二脉同起于胞中,冲任满盈,肾气充盛则天癸至,月事以时下;肾气虚则冲任虚衰,天癸竭绝。十二经脉中气血旺盛流溢于冲任,加之胞络通畅,满而溢则月事行。《素问·阴阳别论》又曰:“阴虚阳搏谓之崩”,阴阳失去平衡,阴虚导致阳相对亢盛,虚热扰动冲任破血妄行,致使崩漏发生[17]。《诸病源候论》[10]言:“崩中者,脏腑伤损,冲脉任脉血气俱虚故也。漏下者,由劳伤血气,冲任之脉虚损故也”。均说明冲任阴阳失调或冲任的虚损可导致崩漏的发生[18]。

蒲老认为:“冲任之损伤,不能制约经血,以致气血紊乱,故血流不止”。观其医案,究其原因,或因年老肾气渐衰,肾精亏损,或因早婚多产,损伤肾气,致冲任虚损,或由先天肾气不足,后天劳伤气血,脏腑气血功能失调,冲任不固,不能制约经血,致经血非时而下。此外,冲任损伤本质是身体虚损,冲任不固,月经失调,易引起劳伤淋漓。

1.3 气血失调妇人以血为本,以气为用,气血是形成女子月经的重要基础。由于女性经带胎产的特殊生理,更易导致气血损伤。任何原因导致气血损伤,气血失调,都可能导致崩漏的发生。情志因素是导致月经病产生的常见原因之一。正如《调经门·内因经病》所言:“妇人从人不专主,病多忧忿郁伤情,血之行止与顺逆,皆由一气率而行”。肝气郁结,气不畅则血不行,气血失和,可致崩漏[19]。现代医学也证实,精神及情志因素可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能,导致月经病的发生[20,21]。

蒲老认为,在导致崩漏的病因中,气血是很重要的方面,气为血之帅,血为气之母,两者关系密切,相互协调,相互为用。气血的病变不但可以单独致病,也互相影响。气虚则统摄无权,冲任不固则出血,气虚无力运血,血行迟滞易致瘀血,使得疾病迁延难治。出血日久,可导致气随血脱,大量出血可致亡血暴脱。总而言之,气血调而月事以时下。月经期是女子特殊的生理时期,此期阴阳气血变化较为剧烈,易受生活因素,情志因素等影响。若正值经期,乍寒乍暖,寒温不适,或经期突遭大恐、大惊、大怒等,气乱血易乱,都易导致经停经乱,诸症丛生。气顺血活而流血自止,月经恢复正常。

2 诊疗特色

蒲老论治妇科疾病,尤其重视女性生理特性。女子以血为本,对于崩漏等出血性疾病,不能单纯止血,要使气机条达,血流通畅,总以调理气血,化瘀止血,以治其流;女性的生长、发育、生殖与衰老与冲任二脉密切相关,各种原因损伤冲任,都可能导致冲任不固从而出血,治疗上调补冲任,以固其源;崩漏治疗急则治标,缓则治本,若出血已止,需找到出血的原因,治病求本,以期痊愈,预防再发。

2.1 调理气血 化瘀止血蒲老认为:“治妇科病以血为主,以气为用,气血是相互依存,相互为用”,治疗多重视气血,善以四物汤为基础,辨证加减,以补血调经治崩漏。有瘀滞者,可加桃仁、红花以活血化瘀;有热者,常用牡丹皮、茜草等凉血止血之药物,热重可加用黄芩清热亦可止血;若气血虚弱,则用四物汤联合四君子汤,养血补血、益气补中。蒲老依据古人经验“气以通为补,血以和为补”,认为气机要通畅,血行贵和利。在补血药中,兼行瘀和荣之剂,有助于补血。对于瘀血实证,活血化瘀当然效佳,但人体的生命活动皆在元气的推动之下,若元气已衰,仅活血化瘀难以奏效,可配伍补气行气之物,助元气布达药效。治疗当辨明病邪属性,遵循“寒则温之,热则清之,虚则补之,实则泻之”的治疗原则。

如崩漏大出血急症,可用独参汤,依据“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,大补元气,复脉固脱。气为血之帅,补气使血有所依附,气的统摄功能也可防止出血,因此常作为中医的急救药。崩漏日久致血虚,气血相互依附,血的丢失也导致气随血少,故不能单纯补血,更要补气。益气以增强人体气的固摄之力,以四君子汤补气健脾;用当归、生地黄、阿胶滋阴补血,同时又能止血,以恢复血海的损伤。纯投补益之剂,恐有留瘀之弊,酌加茜草、香附行气化瘀止血。

蒲老在治疗上重在活血化瘀止血。治疗方法灵活,或先固冲任而后消癥,或先消癥而后固冲任,或兼清热而消瘀,或先补虚而后化瘀,灵活运用。无论崩漏是何原因所致,血行脉外,为离经之血,即为瘀血。瘀血不去,新血难生,如此则难治,固治疗当祛瘀血。血既已成瘀,则阻碍气机运行,导致血阻气滞。治疗上尤以活血化瘀之品为重。

现代医学表明,崩漏与子宫内膜增生,子宫黏膜下肌瘤等瘀血相关性疾病有关。运用活血化瘀,通经活络的方法,可促使内膜迅速脱落,继而达到止血目的[22]。冯丽等[23]使用抵当汤加减治疗崩漏出血期,其意在涤荡瘀血,加速子宫内膜脱落,从而止血。董克勤认为崩漏的关键在于瘀血,治疗总以活血化瘀清宫法,临床效验[24]。

2.2 调补冲任 以固其源蒲老认为:“补益冲任,即所以固经漏之源;活血行滞,即所以治经漏之流,源固而流畅,则经水自无失度和泛滥之虞”[15],冲任二脉损伤,导致漏血不止,调经止崩漏,此二脉尤为重要。叶天士指出:“八脉隶属于肝肾”,故补肝肾即是补冲任。又说:“冲脉隶属于阳明”,而阳明与太阴相表里,故月经的潮止与脾胃也有关联。《河间六书》指出:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸既绝,乃属太阴经也”,都说明了月经与肝脾肾三脏的关系[25,26]。肾藏精,肝藏血,脾胃为气血生化之源,经血皆来源于此。补益冲任,即补益肾、肝、脾[27]。

观其案,蒲老多选用鹿角霜、龟甲、阿胶等补益冲任之虚损,取血肉有情之品,有“精不足者,补之以味”之意。经水出诸肾,故调经之本在肾,肾藏精,为先天之本。补骨脂、杜仲、续断、川牛膝、巴戟天等温肾助阳,补益冲任阳气之虚损,熟地黄、山萸肉、龙眼肉、山药等滋补冲任,以补为通,补益肝肾之阴阳,使之平衡协调,进而调补冲任,以固其源,源足则流自畅,病易愈。冲任损伤则不能无瘀,瘀久则化热,故调理冲任,消瘀止血的同时,视情况可佐清热凉血之药。脾胃为气血生化之源,是后天之本。常配伍用人参、黄芪、白术以健脾益气,固带升提,意在使脾胃健运,气血充盛。冲任不固致出血可加血余炭、荆芥炭、棕榈炭、地榆炭等炭类药物以摄补冲任,引血归经。

2.3 治病求本 分期论治《蒲辅周医案》载:“若一见血崩,即用止涩之品,虽取效一时,恐随止随发,不能痊愈”。强调治疗崩漏要抓住疾病的根本,不能妄用收敛固涩之剂,否则疾病容易反复[15]。妇科疾病与内科疾病之间总的治疗原则相同,治疗妇科疾病依然遵循“寒则温之,热则清之,虚则补之,瘀则消之”的原则。

蒲老治一崩漏案,患者年五十而月经反多,情况类似崩证。蒲老认为此属于过劳伤中,气不摄血。患者长期劳累,结合患者年龄体质,正属“七七冲任虚衰”阶段。中气不足,冲任不固,不能摄血,导致出血量多,淋漓不断,治疗首先补益中气,固摄冲任,止血养阴,待出血量减少,后以补益肝肾,调理冲任为主,此先后缓急之措施,蒲老称“辨之明,处之当”。如流血过多,后气血两亏,首先以益气养荣为主,止血过急,往往留血成瘀,消瘀为佐。后症状消减,投以缓肝之剂,血虚则肝失所养,甘药以缓之。最后予以益气补血之剂,气为血之帅,血为气之母,气血调则月事以时下。使得先后有缓急,井然有序。

蒲老治疗妇科疾病,根据病情轻重缓急、病因、患者生理情况,治疗方法不同。考虑疾病难治性,易反复发作,并结合女性特殊生理特征,分期论治。冲任损伤,久成漏,首先调补冲任,固其源,待血止,结合患者月经周期,经期予以益气和血,兼化瘀滞以调和气血。月经停止之后,再予固护冲任之剂以治本,巩固疗效,并根据患者情况,结合舌脉,加减治疗,如此反复,预防再次复发。

3 验案举隅

周某,女,54岁。1962年6月22日初诊。主诉:阴道异常出血4个月余。现病史:今年2月,不规则出血15 d血止,40 d后又开始出血,至今淋漓不净,现血色鲜红,量稍多,夹血块,伴有腰痛,乏力。从去年开始月经不规则,数月来潮1次,量较多,有血块。平素偶有头晕,大便干燥,小便正常,舌质嫩红,苔薄白,两寸尺脉均弱,左关脉弦急,右关脉弦缓。生育史:生育八胎,三人健在,余早夭。既往史:平素健康状况良好,未诉基础疾病,有性病病史,已治愈(具体不详)。过敏史:未发现食物及药物过敏情况。家族史:否认家族遗传病史。刻下症:阴道出血,量稍多,夹血块,腰酸,头晕乏力。体格检查:神志清楚,动作协调,面色萎黄,语声低微,妇检未检。检查:无实验室及影像学检查。中医诊断:崩漏(肾气亏虚,气虚血瘀证);西医诊断:异常子宫出血。治则:急则治标,缓则治本。治法:调复冲任,调补肝肾,兼化瘀止血。处方:生地黄15 g,当归9 g,清阿胶(烊化)9 g,续断6 g,炒杜仲6 g,炮黑姜5 g,茜草6 g,海螵蛸9 g。服6剂。

6月29日二诊:阴道流血量今天开始减少,精神较前好转,纳寐可,二便正常,寸脉细,关脉弦,尺脉弱,舌淡,苔薄白。于原方加白芍6 g,艾叶3 g,醋制香附5 g。服10剂,日1剂,水煎,早晚分服。

7月9日三诊:服药后阴道流血基本停止,有白带,偶有心慌,无头晕,胃纳佳,二便正常,舌质、苔同前,脉沉弱。处方:党参6 g,白术6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,当归6 g,生地黄9 g,清阿胶9 g,海螵蛸9 g,茜草3 g,醋制香附3 g。服5剂,日1剂,水煎,早晚分服。

后多次复诊。经调理后未见阴道出血,精神状态逐渐恢复。舌质淡红,苔多薄白。脉沉弱或沉缓,仍属气血虚弱,冲任不固,当以养荣益气为主,兼调补冲任。处方:炙黄芪9 g,当归6 g,生地黄15 g,清阿胶9 g,白芍6 g,炒杜仲6 g,续断6 g,海螵蛸9 g,茜草3 g。7剂,日1剂,水煎,早晚分服。

按:患者年逾七七,正属肾气衰退之际,又产乳众多,更伤肾气,导致封藏失司,经期失于制约导致不规则阴道出血,肾气虚则腰酸;失于调治,出血日久,冲任不固,气血两虚,故头晕乏力,面色萎黄,语声低微;气虚日久,运血无力,瘀血内结,有血块。患者初诊时,崩漏日久,营血亏虚,且年五十之外,正处肾气衰退,阴精亏虚之时,出血日久,血海空虚,故首当补血,兼补肝肾,调冲任,化瘀止血。急用当归、生地黄、阿胶养荣滋阴,但其根本在于冲任不固,故用杜仲、续断调冲任,兼滋补肝肾,黑姜引血归经,止血。茜草、海螵蛸化瘀止血。二诊仍有少量出血,加白芍敛阴益营,艾叶增加止血之功,香附行气血,防收敛太过留而成瘀。三诊阴道流血基本停止,由于崩漏日久,气血已虚,加四君子汤益气健脾,助统摄之力,当归、生地黄、阿胶滋阴补血,使气血充盈,冲任通畅。海螵蛸、茜草、香附化瘀理气。后2个月无阴道出血,精神及体力逐渐恢复,以补益气血为主,兼调理冲任。

4 结语

蒲老认为崩漏与血瘀的关系非常密切,瘀血不仅可以导致崩漏,也是崩漏日久的病理产物,同时能加重崩漏的症状,使其反复发作,导致疾病缠绵难愈。

在治疗上,蒲老善用四物汤为基础加减,注重调理气血,活血化瘀止血,并调理固护冲任。本着“急则治标,缓则治本”的原则,分轻重缓急,按阶段治疗。

学习蒲老治疗崩漏经验,能够启发医者临证做到证变治亦变,灵活运用各种治疗方法,提高临床疗效。