喻斌教授治疗反流性食管炎并焦虑抑郁经验*

吴冰清 喻 斌

胃食管反流病(Gastroesophageal refulx disease,GERD)是胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的不适症状和(或)并发症的一种疾病。GERD分为3型:内镜结果阴性的GERD称为非糜烂性反流病(Nonerosive gastroesophageal reflux disease,NERD),存在食管黏膜破损的GERD称为反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE),食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮代替则称为Barrett食管(Barrett’s esophagitis,BE)[1]。RE属于GERD 3型中的1型,有反流和(或)烧心症状,反流物多为胃酸和胃蛋白酶,组织病理学改变为食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成[2]。

GERD在西方国家较为常见,亚洲国家GERD患病率相对较低[3]。GERD是全球人民同时面对的最常见的消化系统疾病之一,对人们的健康产生着极大的威胁[4-6]。

西医主要应用抑酸药和促胃肠动力药治疗RE,疗程长,服药依从性较低,停药后易复发,后续可能发生肝脏损害、急性间质性肾炎,增加骨折、肿瘤、器官损伤及认知功能障碍风险等不良反应[7]。有研究表明,中医药改善RE症状可能是通过促进食道受损黏膜修复,促进食管和胃的蠕动,减轻炎症反应,从而达到降低复发率的目的[8]。

目前普遍是根据患者的主要临床症状来对RE进行中医命名,最常见是“食管瘅、吐酸、吞酸”等[9]。此病发病病机主要在于脾胃虚损,胃气上逆。气机升降失调日久,则导致痰、湿、热、瘀之邪交错结滞[10]。

喻斌教授是湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任,主任医师,硕士研究生导师,于RE研究以及治疗方面有丰富且独到之经验。笔者通过跟诊学习,感悟体会,现将喻师治疗RE合并焦虑抑郁经验介绍如下。

1 胃气不和 酸水上泛为发病关键

RE病因主要包括饮食失调、情志内伤、脾胃虚弱等。古书对于RE病机的论述最早见于《素问·至真要大论》,“诸逆冲上,皆属于火”“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,原文阐述气逆上冲诸症以及呕吐反酸主要由火、热引起,可思考肝火、饮食刺激等火热之源对于RE有较大影响。胃酸的分泌、排泄与肝之疏泄密切相关[11]。若肝之气机横逆犯胃,则导致胃酸泛滥,从而出现胃酸随胃气上泛食管,牵连胸骨后方灼热疼痛。若影响脾胃健运,气机失调,水湿运行受阻,结聚成痰,则易于出现痰气交阻等现象,常表现为咽部异物感,或伴有胃酸上泛所致的咽部烧灼疼痛[12]。

喻师认为此病以气、痰、火为主要病理因素,寒性患者较少。气机失调主要可导致胃气上溢,可表现为嗳气频频,也可表现为胃液上溢,酸水上泛至口;痰湿中阻主要与气郁并见,合为气郁痰阻之证,常表现为胃脘堵闷不适、咽部异物感、情志抑郁;火邪致病最常见为肝经火旺,横逆犯胃,常表现为呕吐吞酸、嘈杂嗳气、口苦咽干诸症。喻师认为RE之病位常关乎肝脾肺三脏,病因可总结为寒热虚实错杂,其病程中,总有胃气不和、酸水上泛。

2 合方分析与临床应用经验浅析

2.1 理气化痰 舒咽喉 畅情志目前普遍认为,RE的发病与自主神经功能失调、尤其是心理因素有关。有研究表明,RE症状表现和自然病史大部分来源于社会工作压力以及日常生活压力[13]。RE发生与焦虑抑郁有关,导致生活质量降低[14]。喻师指出,若当地气候多雨潮湿,易导致湿困脾胃。若是性格内向,凡事憋闷于心之人,肝气郁结,肺胃不和,运化水液不力,津液聚而成痰,则成痰气交阻之证,导致情志不畅、咽部不适的“梅核气”,临床见咽中异物感,咳吐不出,吞咽不下,胸膈满闷,或咳或呕,苔白腻,脉弦滑,情志焦虑抑郁。应治以行气散结,降逆化痰。喻师提出人体气机失调,或肝气横犯脾胃,都可导致脾胃处于病理状态,气郁则湿滞,从而滋生痰浊,反过来又可阻滞气机,形成恶性循环。痰为水湿凝聚而成,其性黏滞,病程较长,缠绵难愈。应治以辛苦行降,痰气并治,行中有宣,降中有散。喻师常运用半夏厚朴汤予以加味,如口干口苦加黄连、麦冬;心烦、失眠者加合欢皮、百合、夜交藤;胸痛者加丹参、白芍;烧心者加煅牡蛎、海螵蛸;咽部不适者加石斛等。喻师指出,RE患者中气郁比例更高,在运用半夏厚朴汤之余,可适用理气药如陈皮、柴胡、枳壳、香附等。

半夏厚朴汤治疗焦虑抑郁症、癫狂症等病症疗效显著[15]。半夏厚朴汤药物组成中,厚朴抗焦虑疗效较好,成分和厚朴酚具有抗焦虑作用[16]。有研究表明,大脑中枢缺乏5-HT与抑郁有一定程度相关,而半夏厚朴汤水提取物可提高5-HT水平[17]。何美君等[18]基于网络药理学及分子对接探讨表明半夏厚朴汤主要通过PI3K-AKT、IL-17、凋亡、HIF-1信号通路“异病同治”RE和抑郁症,MAPK1、AKT1、IL-6这3个蛋白在网络中起关键作用。综上所述,半夏厚朴汤能起到有效的抗抑郁作用。

2.2 疏肝泻火 调和胃络止痛现代医学认为,RE是由多种因素造成的消化系统动力障碍性疾病。RE之发病首先来源于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御功能下降,其次是胃酸、胃蛋白酶等成分对食管黏膜的攻击作用[19]。有调查表明,每周饮酒7次以上以及精神紧张、生气都与RE的关联度较高[20]。中医认为,此病与饮食刺激、情志失调等有关,肝火犯胃是发病的重要环节。

喻师指出,人群进食辛辣刺激,饮酒辛烈,情志忿怒不舒,临床肝火犯胃证较为多见,应遵循“疏肝泻火 和胃止痛”之原则,多用左金丸加减。左金丸最早出于《丹溪心法·火六》,最初组成为黄连六两、吴茱萸一两。喻师平素运用左金丸时,有其独到见解,适当减少黄连用量,避免泻热太过以至伤阳,稍加吴茱萸用量,以加强方药暖肝降逆,温暖中阳之功,可见此应用中顾护脾胃、泻中寓补之巧妙。若兼上腹部胀闷不适,餐后明显。食欲一般,大便溏。舌边有齿印,舌苔薄白,脉细弱等脾虚表现,常兼治以健脾益气,方予柴芍六君子汤加减。此方柴胡、白芍疏肝柔肝,陈皮、法半夏理气和胃,太子参益气健脾,茯苓、白术、甘草健脾助运。诸药共奏疏肝健脾,和胃运中之功。若兼见口气热臭,口干舌燥、舌红、苔黄、脉滑数等胃火过盛之象,可兼清胃散加减。此方中黄连为君,直泻胃府之火。升麻为臣,可宣达郁遏之伏火;胃热则伤及阴血,以生地黄凉血滋阴;牡丹皮凉血清热,皆为臣药。当归养血和血为佐药。诸药共奏清胃凉血之效。

2.3 中西合参 优化临床疗效“食管瘅”是内里长期肝气不舒,脾胃失和而形成的心身综合类疾病,单独使用中药或西药很难调治,由于其病程长,症状显著影响生活质量,患者焦虑抑郁的比例以及程度较高,在心理作用下又可提高食管的敏感度,常形成一个恶性循环。半夏厚朴汤与左金丸联合运用能有效医治RE,单独使用或联合西药均能有效抑制胃酸,缓解咽部症状及焦虑抑郁[21]。

RE发病机制一方面是胃酸分泌过多及胃食管交界处抗反流屏障功能减低,另一方面是反流物对于食管黏膜的损害作用[22]。因此,喻师强调,治疗此病,应在中医辨证论治基础上加用抑制胃酸分泌、中和胃酸、保护胃黏膜、抗焦虑抑郁的西药,以提高临床疗效。

RE之反酸、烧心以及咽干的治疗常以中药汤剂搭配质子泵抑制剂(PPI)[23],常用左金丸加味搭配艾普拉唑或雷贝拉唑。质子泵抑制剂治疗RE有显著疗效,但对食管黏膜破损型RE效果一般,抑制夜间胃酸反流尚有不足。郑延和等[24]通过临床疗效观察发现富马酸伏诺拉生的抑酸作用相较传统PPI明显更强,愈合破损食管黏膜,增强胃肠蠕动,对反流症状达到有效抑制作用。故喻师对于夜间反酸、烧心严重患者多应用富马酸伏诺拉生片进行治疗。半夏厚朴汤配合氟哌噻吨美利曲辛片治疗痰气互结型梅核气,其治疗效果较单用化学药品疗效更为显著,对患者具有疗效好、起效快、安全性高、可提高治疗有效率等优势。喻师常以半夏厚朴汤加减搭配西药如黛力新(氟哌噻吨美利曲辛片)治疗RE伴焦虑抑郁的患者。由于此病病机以肝胃不和为要,喻师认为可着重调和肝胃,对于火热明显之患者,可使用经验方肝胃百合膏冲服治疗,以清肝泄热和胃,可添加田三七粉兑服,增添活血止痛之功。

3 医案

患者,女,64岁。2021年9月24日初诊。主诉:咽部烧灼感3年余,加重1个月。现病史:患者3年前因情志不舒出现咽部烧灼感,病情反复,近1个月加重,故来就诊。症见:咽部烧灼感,夜间尤甚,反酸,偶有嗳气,纳寐差,大便不成形,色黑,小便正常。舌暗红,苔薄黄,脉细。查体:腹部柔软,腹部无压痛、反跳痛,肠鸣音 4 次/min,双下肢无水肿。西医诊断:RE;中医诊断:吐酸(气郁痰阻证)。治法:行气散结,降逆和胃。方选半夏厚朴汤加减,方药:法半夏10 g,厚朴 10 g,茯苓 10 g,紫苏叶 10 g,黄连 6 g,木蝴蝶 10 g,旋覆花 10 g,赭石 15 g,石膏15 g,知母15 g,寒水石15 g,鸡内金10 g,瓦楞子15 g,蒲公英15 g,连翘15 g,瓜蒌皮15 g,竹茹10 g,鸡血藤15 g,山栀子10 g,甘草5 g。共14剂,日1剂,水煎服,早晚分服。配合西药:沃克(20 mg,餐前半小时,每日1次)、铝碳酸镁咀嚼片(1 g,嚼服,餐后2 h,每日3次)。

2022年1月18日二诊:患者咽部烧灼感缓解,反酸频发,胸骨后疼痛,偶胃脘胀满,口干。纳一般,入睡困难,大便2～3 d/次,质干,小便可。舌暗红,苔薄白,脉弦。方予:法半夏 10 g,厚朴 10 g,茯苓 10 g,紫苏叶 10 g,黄连 6 g,吴茱萸3 g,牡丹皮10 g,山栀子10 g,当归10 g,白芍15 g,柴胡10 g,白术10 g,薄荷10 g,木蝴蝶 10 g,玄参10 g,麦冬10 g,桔梗10 g,枳壳10 g,沙参15 g,天花粉10 g,石膏15 g,莱菔子10 g,槟榔10 g,百合30 g,合欢皮30 g,甘草5 g。共14剂。西药:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日2次,早中餐后半小时)。

3月22日三诊:病史大致同前,症见:患者咽部烧灼感明显好转,口干口苦,少有反酸烧心,纳差,寐可,二便调。舌暗红,白腻,脉弦。方予:法半夏 10 g,厚朴 10 g,茯苓 10 g,紫苏叶 10 g,黄连 6 g,木蝴蝶10 g,玄参10 g,麦冬10 g,桔梗10 g,佛手10 g,旋覆花 10 g,赭石 15 g,鸡内金10 g,山栀子10 g,蒲公英15 g,石膏30 g,知母15 g,牡丹皮10 g,生地黄15 g,甘草5 g。共15剂。西药:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小时)。

4月22日四诊:病史大致同前,症见:咽部烧灼感好转,舌部烧灼感,口干,嗳气,纳可,寐差,二便调。舌淡红,苔白腻,脉弦。方予:上方加合欢皮30 g,百合30 g,预知子15 g,淡竹叶10 g。共15剂。西药:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小时)。

5月20日五诊:病史大致同前,症见:舌部烧灼感,服药诸症缓解,口干,嗳气,纳可,夜寐一般,二便调。舌淡红,苔白腻,脉弦。方予:中药上方去旋覆花、赭石加寒水石15 g。共15剂。西药:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小时)、铁笛润喉丸(6 g,含服,每6 h 1次)。

按语:该患者平素家庭不和,情绪不宁,肝气郁结,阻滞水湿运行,结聚成痰,痰气交阻,故见咽部异物感;恼怒频发,肝火犯胃,故见咽部烧灼感、反酸烧心;肝火扰神,心神不宁,故见夜寐不安、精神抑郁。结合以上诸症,喻师考虑该患者为RE伴焦虑抑郁状态,喻师以半夏厚朴汤加减为主,针对其咽部症状以及抑郁状态,以左金丸加减针对其反酸烧心诸症。西药配合予以不同剂量的艾普拉唑抑制胃酸分泌、黛力新抗焦虑抑郁以及铁笛润喉丸宣肺利咽、生津止渴,诸药合治达到较好的治疗效果。该患者定期复查,遵嘱服药,经上述系统规范治疗后病情明显好转,嘱其不适随诊。

4 结语

喻师在其门诊工作中,善于从疏理肝脏气机、肝脾同治的方面来治理脾胃疾病。RE属于临床常见病,在门诊患者中占相当大比例。就诊患者多兼情志抑郁,平素多有饮食不节。《内科摘要·脾胃亏损吞酸嗳腐》曰:“脾胃亏损,吞酸嗳腐”。喻师认为RE发病之根本在于脾胃升降失调,标在于气、痰、火诸邪壅结于内,病性属寒热错虚实夹杂,认为饮食、情志、体质等因素是其主要的致病因素。治疗用药种类以清热药、理气药为主,多以半夏厚朴汤或柴芍六君子汤为基础方,以及运用药对紫苏叶-厚朴-枳实、合欢皮-百合-煅牡蛎、麦芽-神曲-山楂、丹参-蒲黄等功效相近药物的联合使用来提高疗效;喻师辨治特色在于重视患者情志之舒畅,在心理-健康密切相关的模式下,倾听患者倾诉,做到热情去帮助,时常去安慰;对于患者的病情从根源去了解,在中医的系统调理下,予以合理的西药辅助,同时重视饮食之调节。