基于出院计划的围术期护理在1例甲状腺癌手术伴气管切开患者中的应用

刘 姝,李玉丽,姜东辉

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院))

统计数据显示,全球甲状腺癌发病数和发病数均有不同程度的上升,2019年统计数据显示我国甲状腺癌发病率居全球首位[1]。甲状腺癌的分型中,以分化型甲状腺癌中的甲状腺乳头状癌最为常见,临床以外科治疗为主[2]。随着病情的发展肿瘤会逐渐侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管等,其手术风险大,手术后为保证呼吸道通畅可能行气管切开术进而增加并发症发生率[3]。因此,应加强对甲状腺癌神经侵犯患者的关注,制订个性化护理方案。出院计划又称出院准备服务,是由医护人员与患者及其照护者共同参与的集中性、协调性、整合性照护过程,出院计划的实施有助于缩短患者住院时间、降低再入院率及并发症发生率等[4-5]。近期,我们收治1例甲状腺癌侵犯双侧喉返神经患者,经手术治疗、结合出院计划的实施,患者恢复顺利。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女,60岁,查体发现甲状腺结节1月余,外院行甲状腺穿刺细胞学检查结果示:左Ⅳ区淋巴结考虑甲状腺乳头状癌转移,甲状腺及周围淋巴结超声示:甲状腺多发结节(TI-RADS 5类),双侧颈部多发转移性淋巴结。为求进一步诊治于我院门诊就诊,入院诊断:甲状腺结节、颈淋巴结肿大、胆囊息肉并胆囊炎、高血压病。患者左侧甲状腺可触及2 cm左右结节,可随吞咽动作上下活动,右侧甲状腺未触及明显结节,颈部可触及肿大淋巴结,无压痛及吞咽困难。完善各项术前检查及准备,于2023年8月1日于全身麻醉下行甲状腺癌扩大根治术+甲状旁腺自体回植术+气管切开术。

1.2 治疗方法 取颈部横形切口切开皮肤、颈阔肌,分离皮瓣,上至下颌骨。先取右Ⅲ 区淋巴结活检示:(右三区)淋巴结(1/1个)癌转移。纵行切开颈白线,游离暴露右侧甲状腺,右侧中央区触及数枚肿大质硬的淋巴结,直径1.0～1.2 cm。在颈前肌群前方游离右叶。探查喉返神经包裹在肿瘤内,无法分离。紧贴腺体游离断扎右叶上极,将右侧腺叶连同前方粘连的颈前肌层及右侧气管食管沟及气管前 (前纵隔)脂肪、结缔组织及淋巴结一并游离切除。喉返神经上残余部分肿瘤组织。发现一枚右下甲状旁腺予以回植。同样方法行左侧腺叶及左中央区淋巴结清扫。扪及左侧腺叶中下部有一质硬结节,直径约0.8 cm。用神经监测仪探查定位左侧迷走及喉返神经,左侧喉返神经也包裹在肿瘤内。与家属谈话后,离断双侧喉返神经,清除左、右两侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结,查无明显活动出血点,冲洗创面,术野放置负压管引流3根,缝合部分切口后于第3～4气管环中间切开气管,置入一次性气管插管后转入麻醉重症监护室(AICU)。患者术后生命体征平稳,麻醉清醒后给予脱机,持续气管切开处氧气吸入3 L/min,生命体征平稳,于术后1 d转回科室。先后给予头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗;盐酸氨溴索止咳化痰,生理盐水、注射用糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液;复方氨基酸-18注射液、中/长链脂肪乳注射液营养支持。每日行气管切开护理,按需吸痰,制订个性化护理计划并实施。

2 结果

患者于术后7 d拔除颈左、颈右负压引流管,术后14 d拔除颈中引流管,带气管套管出院。出院前护士向患者做好用药、复诊、功能锻炼及气管切开堵管试验相关健康教育。

3 基于出院计划的围术期护理

3.1 出院计划对象筛查 出院计划需要对患者进行动态评估,在入院24 h内进行初次评估,当患者病情发生变化、转科或有新需求时,需要再次评估[6]。根据“关于印发《山东省住院患者出院计划项目工作指引》的通知”中的《住院患者出院计划服务需求评估表》进行出院计划筛查,评估总分≥60分为出院计划服务对象。患者入院后评估得分5分(日常生活活动能力轻度依赖5分),不属于出院计划目标人群。术后患者带3根颈部引流管及气管套管转回我科,出院计划服务需求评估得分125分(日常生活活动能力中度依赖10分、VTE评估高危30分、压力性损伤风险评估低危5分、跌倒风险评估中危10分、需要多学科会诊30分、疼痛风险评估5分、出院带有管路30分、不能提供上门服务资源5分),确定为出院计划服务对象。

3.2 出院计划的制订和实施 对于出院计划实施对象,应由多学科团队根据患者的健康问题、照护需求等讨论、制订个体化照护计划并实施。根据该患者病情及照护需求,讨论制订个体化出院计划,分为院内阶段和院后阶段。

3.2.1 院内阶段 重点为满足患者住院期间照护需求及出院后照护技巧的训练。该患者及家属缺乏甲状腺癌疾病相关知识、引流管、气切管相关护理技能,同时因住院时间延长、身体不适导致患者焦虑情绪明显,针对以上问题及照护需求制订院内护理计划。

3.2.1.1 术前准备 术前积极协助患者完善甲状腺平扫+增强CT、电子喉镜、心、肺等器官的功能监测及甲状腺功能、凝血功能等化验检查。给予术前健康教育,指导患者行颈过伸位练习、腹式呼吸和有效咳嗽[7]、踝泵运动等[8]。做好心理护理,保持患者及家属情绪稳定。

3.2.1.2 术后病情观察 密切观察患者的生命体征,每班评估患者切口敷料及引流管情况,引流管使用高举平台法进行二次固定,定时挤捏引流管,保持引流管通畅、固定良好。观察引流液颜色、性质、量,密切观察是否发生出血、乳糜漏等并发症。

3.2.1.3 环境 保持病室温湿度适宜,每日开窗通风2次,每次30 min。给予单人间行保护性隔离,严格一患一陪人,避免交叉感染。地面使用500 mg/L含氯消毒液擦拭,2次/d。

3.2.1.4 气管套管护理 使用系带妥善固定,松紧以容纳一指为宜,班班交接防止套管脱出,床旁备气管切开包以保证套管脱出时患者安全。严格执行手卫生及消毒隔离制度,每日给予气管切开换药,如遇纱布潮湿或分泌物污染及时更换,密切观察伤口有无渗血,周围有无皮下气肿、感染等并发症。颈部皮肤给予水胶体敷料保护以防止发生器械相关压力性损伤。患者因气道切口处分泌物较多致切口周围皮肤潮红,给予炉甘石外涂。脱氧后给予单层纱布覆盖气管切口,以免进食过程中异物进入气管套管引起误吸窒息。气管切开术后1周,窦道形成后根据患者情况更换合适型号金属气管套管并妥善固定。每日更换金属内套管,使用后的金属内套管给予过氧化氢浸泡30 min,洗净后送供应室消毒。

3.2.1.5 湿化氧疗 气管切开患者吸氧时应注意气道加温湿化,使用无菌蒸馏水进行湿化,不能使用生理盐水以免产生结晶。保持湿化温度在32～36 ℃,每日湿化量应>200 ml。

3.2.1.6 吸痰护理 及时评估,按需吸痰。吸痰前做好相关健康教育,严格无菌操作,观察痰液的颜色、性质、量,必要时可遵医嘱给予雾化吸入、留取痰培养并行抗感染治疗。

3.2.1.7 饮食护理 手术当日患者需遵医嘱禁食禁饮,手术结束患者清醒脱机后,可协助患者试饮水,无呛咳后可鼓励患者自行进食,早期予以温凉的流质或半流质饮食,避免食用辛辣、刺激、过热的食物,逐步过渡至软食。应结合患者情况纠正不良饮食习惯,做好院内、出院后饮食指导。

3.2.1.8 心理护理 患者及家属缺乏疾病相关知识,且佩戴气管套管严重影响患者的表达及舒适度,从而导致患者焦虑情绪明显,可讲解疾病及气切管护理的相关知识,介绍既往成功案例,帮助患者及家属树立战胜疾病的信心,提高治疗及护理的依从性,加速疾病恢复进程。

3.2.2 院后阶段 重点为确认患者出院后安置方向(接续医疗机构、居家、社区、养老机构等)、主要照护者安排、主要照护者照顾技能。该患者带气管套管返家,主要为一子一女及配偶照护,针对甲状腺术后功能锻炼、气管切开居家护理、随访及用药制订院外阶段健康教育。

3.2.2.1 气管切开居家护理 由于患者实行气管切开术,出院后需带管生活,出院前指导患者及家属更换气管套管、掌握清洁方法,使患者及家属及时掌握。帮助患者建立安全意识,带气管套管期间严防异物或水进入气道,宜采取盆浴且水温不宜过高,少去人员聚集的场所以免感染。指导患者观察痰液的颜色、性质、量,如出现发热、咳嗽、脓性或血性痰等情况可能提示发生下呼吸道感染,应及时就医。同时还应告知家属多与患者进行交流,提高患者的语言能力[9]。

3.2.2.2 功能锻炼 录制甲状腺患者术后肩颈功能康复操视频,使用健康教育二维码链接肩颈功能康复操锻炼相关知识,指导患者出院后定时定量开展康复运动。针对患者长期带管情况进行发音训练,指导患者取坐位,采用腹式呼吸,由低至高发出“啊”音调[10]。

3.2.2.3 随访及用药 遵医嘱定期复查,告知患者及家属优甲乐用药注意事项,包括用药时间、服药禁忌、药品储存、不良反应等。

3.2.2.4 出院前复评 确定出院时间后,于出院前24 h使用科室自行修订的《出院核查表表单》评估患者,排除出院潜在障碍,确认患者及家属已做好出院准备[4]。

3.3 追踪评价效果 出院后电话追踪患者照护满意度、照护需求、是否再入院等情况。追踪时间为出院后1周、1个月,后续可根据患者情况灵活调整。该患者出院后1周随访一般情况良好,气管切开堵管顺利,可发声说话,气管切开管维护良好。出院后1个月随访患者恢复顺利,切口愈合良好,遵医嘱正确用药,预约术后2个月于耳鼻喉科随访气管切开及声带情况。

4 小结

甲状腺癌是临床上常见的头颈部恶性肿瘤,随着病情的发展会逐渐累及神经、气道等从而对患者产生较大危害。气管切开可维持术后患者正常呼吸形态,但相关护理及健康教育难度增加、相关并发症发生概率增加导致住院时间延长、费用增加,且患者缺乏相关知识、护理技能从而给患者带来巨大的身心痛苦。本例患者行气管切开术后发生呼吸道感染、皮肤完整性受损且焦虑情绪明显,经科室团队评估、讨论制订个体化出院计划、实施及效果评价后,患者焦虑情绪明显改善,院内及出院后恢复顺利,患者及家属对诊疗及护理过程表示满意,基于出院计划的围术期护理对甲状腺癌手术伴气管切开患者有积极意义。