eCASH理念下的进阶式肺康复护理对COPD急性加重期患者的影响

刘富梅,王海播,郭阿茜

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州450003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)多以气流受限、呼吸道持续症状为临床主要表现的慢性呼吸系统疾病,通常包括慢性支气管炎和肺气肿[1]。COPD患者在疾病的发展过程中可能会经历急性加重期,由多种因素引起,最常见的原因是呼吸道感染,尤其是由病毒或细菌引起的感染,天气变化、环境污染、不适当的药物使用、不适当的氧疗、过度用力呼吸等也是疾病诱发的因素[2]。临床多以呼吸急促、咳嗽、胸部紧张疼痛等症状为主要表现[3]。急性加重期会对患者生活质量和健康状况造成显著影响,面对这一挑战,目前医疗界日益关注如何通过综合性的康复护理来改善COPD患者的康复和生活质量[4]。eCASH理念旨在以患者为核心的舒适化浅镇静护理策略,推崇在临床实践中早期采用eCASH理念,将患者置于中心地位,以确保他们在疾病治疗过程中维持平静而舒适的状态[5]。这一方法的关键要点包括早期提供舒适的镇痛,尽量减少使用镇静药物,早期肺部康复锻炼,极大地注重人文关怀,有助于有效管理患者的呼吸功能,预防肌肉流失,减轻氧化应激和炎症反应,提高肢体活动水平,减少不良事件的发生,改善患者预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年5月1日～2023年9月30日我院收治的87例COPD急性加重期患者作为研究对象。纳入标准:①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》中诊断标准者[6];②年龄>18岁者;③能够理解并配合康复护理计划,并愿意参与康复护理干预者。排除标准:①合并肺结核、肺癌等呼吸系统疾病者;②合并免疫系统障碍性疾病者;③合并心脏、颅脑等脏器器官功能不全者。将患者随机分为对照组43例和干预组44例。干预组男25例、女19例,年龄(68.33±3.56)岁;病程(9.44±1.32)年;体质量指数(BMI)(20.56±1.47);APACHEⅡ评分(14.36±1.27)分;动脉氧合指数(124.55±6.33)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对照组男26例、女17例,年龄(69.58±3.57)岁;病程(9.53±1.25)年;BMI(20.62±1.43);APACHEⅡ评分(14.52±1.35)分;动脉氧合指数(123.62±7.45)mm Hg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者或家属签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规肺康复护理。①镇静护理:在处理COPD急性加重期的疼痛时,可能需要使用适当的镇痛药物,如吗啡或其他阿片类药物,有助于减轻呼吸困难和疼痛。②氧疗:确保患者的血氧饱和度保持在合适的水平,以维持足够的氧气供应,监测动脉血氧饱和度,以调整氧疗流速。③呼吸治疗:使用正压呼吸机或其他呼吸治疗设备,以支持患者的呼吸,改善通气和减轻呼吸肌疲劳。④药物管理:根据患者的具体情况,使用支气管舒张剂、类固醇、抗生素等药物减轻症状和治疗可能的感染。⑤体位管理:定期改变患者的体位,以预防压力性损伤和支气管分泌物滞留。协助患者维持合适的体位,以便更好地进行通气。⑥营养支持:确保患者获得足够的营养,以帮助其康复和维持免疫功能。根据患者的营养状态,提供口服或静脉营养支持。⑦肺康复锻炼:协助患者练习呼吸肌肉,改善体力,减轻呼吸困难。⑧教育和自我管理:提供患者和家属关于COPD 管理、用药、呼吸锻炼和生活方式的教育,以提高患者的自我管理能力。⑨心理支持:认可患者可能面临的焦虑和抑郁,提供心理支持和心理治疗,以改善患者的心理健康。⑩康复计划:制订个性化的康复计划,以逐步提高患者的活动水平、减轻症状和改善生活质量。监测和随访:定期监测患者的症状、肺功能和生活质量,进行随访以评估康复进展并进行必要的调整。

1.2.2 干预组 实施eCASH理念下的进阶式肺康复护理措施,具体内容如下。

1.2.2.1 成立专科护理小组 主要包括科室主治医生1名、护士长1名、ICU科室责任护士3名、呼吸康复治疗师1名。Richmond躁动-镇静量表(RASS)[7]是一种用于评估患者镇静状态或兴奋状态的临床工具,-5分:深度昏迷,无反应;-4分:昏迷,仅有反射性活动;-3分:深度镇静,仅有反应,但需要不断地刺激;-2分:中度镇静,容易唤醒,但随即又会镇静下来;-1分:轻度镇静,唤醒容易,但保持清醒需要持续刺激;0分:清醒,安静,没有兴奋或镇静;+1分:轻度兴奋,可能表现为焦虑或紧张;+2分:中度兴奋,可能表现为兴奋或易激惹;+3分:明显兴奋,可能表现为极端兴奋和激动;+4分:强烈兴奋,可能出现危险行为。根据评分来调整镇静药物的使用或其他治疗干预,以确保患者安全和舒适。

1.2.2.2 早期镇痛 早期镇痛是确保患者尽早达到舒适状态的首要步骤,也是eCASH理念战略的关键措施。在早期镇痛方面,应在患者疼痛发作前采取预防性镇痛干预,以确保患者的疼痛得到迅速缓解,将疼痛评分降至零分,并使患者达到身体的舒适状态。医疗团队可以根据医嘱选择多种镇痛药物和途径。①瑞芬太尼镇痛:根据医嘱,可以使用瑞芬太尼进行镇痛治疗。通常,会首先进行负荷量的给药,然后调整维持剂量,通常在0.1～0.3 μg/(kg·h)。②根据医嘱,可以使用地佐辛注射液进行镇痛治疗,通过肌内注射或静脉泵入来实施。初始肌内注射剂量为10 mg,每日最大剂量≤120 mg。对于静脉泵入,将25～30 mg的地佐辛注射液稀释至50 ml的生理盐水中,根据患者的疼痛评分,以2～4 ml/h的微量速度进行泵入。

1.2.2.3 最小化镇静 在镇痛舒适的基础上,为达到患者镇静评分维持在-2～0分,给予浅镇静措施。夜间时段从22:00到次日7:00,旨在帮助患者在夜晚获得宁静休息,改善其睡眠和生活作息。日间则根据患者的镇静评分,按照医嘱进行镇静药物的管理。在选择镇静药物时,越来越多地使用右美托咪定或丙泊酚等短效药物,这些药物更容易进行剂量调整。随后,逐渐减少镇静药物的使用,以使患者保持轻微的镇静状态,可以提高患者的舒适感,并减少患者在机械通气期间可能出现的痛苦记忆。①遵医嘱以初始速度5 μg/(kg·min)静脉泵注丙泊酚注射液,剂量维持在1～4 mg/(kg·h)。②遵医嘱以1 μg/(kg·h)的初始速度进行右美托咪定注射液的静脉泵注,剂量维持在0.02～0.07 μg/(kg·h)。每隔30～60 min进行1次镇静评分,并根据评分情况进行泵注速度与药物剂量的调整。

1.2.2.4 肺康复锻炼 遵循循序渐进原则。①呼吸功能训练:呼吸功能锻炼时,协助患者处于半坐卧位。执行腹式呼吸训练,具体步骤如下:首先,通过鼻子深吸气时,主动挺起腹部,保持胸部静止,并屏气持续1～2 s,缓慢地经口呼气,这可能导致呼吸机发出“气道压力过高”的警报,在确保患者安全的情况下,告知其无须担心,必要时进行吸痰。腹部会逐渐内陷,此时用手轻轻按压腹部,以帮助将空气完全排出体外。每个呼吸周期持续4～6 s,每次进行10～15次呼吸,2～3次/d。②主动被动活动:床头调高30°,包括四肢关节的屈曲和伸展运动及小腿腓肠肌的按摩,按摩应从远端开始,然后逐渐向近端进行。此外,进行床上的肢体屈曲和伸展运动。运动和按摩每天进行3次,每次练习持续10～15 min。③上肢锻炼:a.握力训练。患者尽全力抓握物品,也可以进行拧毛巾的练习,有助于增强前臂的伸肌群和屈肌群的力量。b.上举手臂运动。由一侧手臂抓住另一侧的肘部,然后帮助患者将上臂慢慢抬过头部,每次练习持续3～5 min。④下肢锻炼:a.抬臀运动。患者躺在床上,双腿弯曲,然后用力蹬床,将臀部抬起,然后放下,每次练习持续3～5 min。b.空中蹬车运动。患者主动抬起双腿,然后反复模仿蹬自行车的动作,每次练习持续3～5 min。以上康复训练过程中,至少有1名家属或护理人员从旁陪同,避免发生坠床等不良事件。

1.3 评价指标 ①疾病活动度:责任护士观察监测两组膈肌活动度(DE)、膈肌增厚分数(DTF)、气道阻力(Raw)、气道峰压(PIP)、气道平台压(Pplat)。②临床指标:分析对比两组镇静达标时间、机械通气时间、ICU入住时间指标情况。采用医学研究委员会评分(MRC-score)评估肌力,主要包括肱二头肌、双侧三角肌、股四头肌、腕长伸肌、胫前肌、髂腰肌等肌肉群组的活动情况,总得分为0～60分,分数越高说明肌力越好[8]。③并发症:观察对比两组呼吸机相关性肺炎、谵妄、管道意外脱出、ICU获得性衰弱等不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组干预前后疾病活动度比较 见表2。

表2 两组干预前后疾病活动度比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

本文通过分析发现,eCASH理念下的进阶式肺康复护理能有效控制COPD急性加重期患者疾病活动度。进阶式康复护理可促进患者更深的呼吸和膈肌活动,有助于改善通气和氧合,减轻呼吸困难,提高患者的舒适度。通过肺康复护理,膈肌的肌肉质量和功能可得到改善,增强膈肌的收缩力,从而提高患者的呼吸效率[9]。通过锻炼和康复,患者的呼吸道肌肉和组织可能变得更加健康,降低了气道阻力,使患者更轻松地进行气体交换,减轻了呼吸负担。康复护理有助于改善肺部力量和弹性,从而减轻了呼吸时需要的力量和压力,降低气道峰压和更稳定的气道平台压,降低了对机械通气或其他呼吸支持的需求[10]。进阶式肺康复护理有助于患者更好地应对急性加重期,减轻症状,提高舒适度,增加肺部功能和力量,改善通气和氧合。

本研究结果显示,干预组镇静达标时间、ICU入住时间、机械通气时间均短于对照组(P<0.01),肌力评分高于对照组(P<0.01),表明eCASH理念下的进阶式肺康复护理有助于改善患者的镇静状态,减轻焦虑和兴奋。舒适护理和镇静药物的合理使用,镇静达标可以减少紧急状态下的镇静药物使用,提高患者的生活质量[11]。进阶式肺康复护理有望降低COPD急性加重期患者在ICU内的治疗需求,归因于更有效的康复措施,包括呼吸锻炼和康复训练。改善患者的肺功能和呼吸肌力量,从而减少机械通气时间。能够改善通气和氧合,减轻呼吸不适,更快地摆脱机械通气,减少呼吸支持的需求[12]。进阶式肺康复护理可以帮助患者改善呼吸肌群和四肢肌肉力量,有利于提高患者的身体机能,缓解虚弱和康复期的力量丧失。进阶式肺康复护理通过呼吸锻炼和康复训练,改善患者的通气和氧合,确保呼吸通畅,降低了呼吸机相关性肺炎的发生风险[13]。注重患者的舒适和心理支持,缓解焦虑和兴奋状态,有助于降低谵妄的发生风险,肌力训练减少患者在康复期间的肌肉丧失,降低ICU获得性衰弱的发生风险[14]。注重患者的主动参与,提高患者的自主性和参与感,降低了管道意外脱出的可能性。

综上所述,eCASH理念下的进阶式肺康复护理通过改善患者的生理和心理状态,提高康复机会,降低不良事件的发生风险,更好地管理疾病,减轻症状,提高生活质量,减少对医疗干预的需求。