基于循证模式住院患者跌倒后规范化管理证据应用的障碍因素分析及对策

刘 姝,杨艳明,秦阳阳,钟 远,毛 静,徐明慧,陶晓歌,王晓丹

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州450000)

跌倒是医院中常见的临床事件,是导致全球患者病死率和疾病负担增加的主要因素之一[1]。我国2011年制订老年人跌倒干预技术的相关指南[2],其详细介绍了如何预防老年人跌倒,对难免跌倒患者的处理较少涉及,跌倒事件作为各医院不良事件中的常见事件,受到各管理层的重视。渥太华研究应用模式(0MRU)在循证转化研究中提供指导性理论框架,为了科学地指导循证护理实践的实施,将证据过程分成具体且可实施的阶段,裁剪、评估障碍因素及制定实施策略[2-3]。以OMRU为循证框架[4],基于“住院患者跌倒后规范化管理的最佳证据总结[1]”制订可实施的质量审查指标,现况审查并分析障碍和促进因素,并制订变革策略。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 确定临床护理问题 对研究问题进行预检索,以高质量、时效性的证据为原则,最终确定主题为住院患者跌倒后规范化管理。统计本医疗机构的数据我院跌倒患者发生率2021年每季度数据分析显示,每季度我院均远高于本省、全国发生率,仅2021年第二季度跌倒发生率为0.104‰,比本省中位数0.048‰高2.17倍,比全国中位数0.056‰高1.86倍,且脑病科和康复科跌倒率均处于我院较高水平,住院患者跌倒后无规范化、科学化的管理方案。因此,本研究旨在为跌倒住院患者提供规范、科学的管理,降低跌倒伤害,提高临床护理服务质量。

1.2 组建证据实践项目小组 项目组包含13名成员,1名护理部主任负责整体策划和保障项目资源;2名循证转化专家,负责对证据总结解读培训、分析障碍因素及对策拟定、质量审查方法学培训及项目协调等;2名科室主任负责保障医疗;2名病区护理人员长负责科室障碍因素分析、变革策略制定和部门协调;研究生(2名):负责数据收集、分析和质量控制。

1.3 基于住院患者规范化管理最佳证据总结构建质量审查指标 通过专业共识、可信、有效、可操作性、可测量性和可理解性等原则,项目团队成员基于22条拟采纳应用的证据进行结合专业判断和临床情境分析,并进行逐条转化。在经历3轮讨论后,团队构建了一个指标审查表,并确定了审查对象和方法。

1.4 基线审查项目组 在2023年4月1日～5月8日期间,选择我院脑病科及康复科的15名护理人员作为审查对象。审查了护理人员在跌倒后处理流程、具体处理措施、跌倒后证据总结等方面的掌握情况,以及每项指标执行情况。被纳入研究的护理人员需要符合以下标准:①具有护理人员执业资格;②在本专科工作时间≥1年;③同意参与本研究[5]。

1.5 以0MRU为指导障碍及促进因素分析本项目 根据0MRU原则,在本项目中使用头脑风暴、团队会议和质性访谈的方法进行障碍和促进因素分析[6]。项目团队成员受限针对每个审查指标利用这些方法进行分析。医院从证据、潜在采纳者和实践环境的层面,对证据的适用性、可实施性、护理实践者和患者的接受度、医院组织、资源、团队和制度方面的问题进行讨论,针对障碍因素制订了可实施的对策。

2 结果

2.1 审查指标及方法 首先,项目小组确定了资料收集的工具,包括调查问卷及对象、文件分析等方法,并制订了详细的操作流程,以确保数据的准确性和可靠性。准对22条证据,制订了相应的评价标准,包括应急处理5条,评估与观察6条,沟通与教育11条,见表1。

2.2 护理人员知识及操作水平 在证据应用之前,对脑病诊疗中心和康复科诊疗中心的15名护理人员进行证据相关的理论及操作测评,结果提示:知识测评得分为35～62(51.60±7.02)分,达标2名,达标率13%;操作测评得分为30～65(52．73±6.31)分,达标4名(26%)。其护理人员对住院患者跌倒后规范化管理知识缺乏,相关操作缺失,有迫切的教育和变革需求。

2.3 护理人员审查指标依从现状 根据审查指标对护理人员处理住院患者跌倒后管理审查,结果显示:22条审查指标中,依从率为0的审查条目为9、10、11,共3项,分别是;依从率 <60%的审查条目为3、8、13、14、18,共5项;依从率为60%～85%的审查条目为2、4、5、7、19、22,共6项;依从率>85%的条目4项,为审查指标6、15、17、21;依从率为100%的条目仅为4项,为审查指标1、12、16、20。结果提示:跌倒后监测方面依从性最差,普遍存在跌倒后头部受伤者,仅呼叫患者是否清醒判断意识水平,无规范的GCS评估;护理文书书写不完整,仅描述当时的原因和受伤部位,无后续跌倒后追踪监测记录;护理人员对患者跌倒后出现的跌倒综合征及心理感受关注欠缺。依从性较差的为护理人员对跌倒后伤害的保护措施及安全转移措施知识相对缺乏;对于医护患共同合作制定计划,鼓励患者积极表达情感,恢复活动方面执行较少,其余指标依从性相对较好。基线审查发现最佳证据和临床实践之间有一定差距。见图1。

图1 护理人员基线审查结果

2.4 患者跌倒事件发生率 收集并分析脑病科和康复科病区住院患者发生跌倒的相关数据,跌倒发生率、跌倒伤害级别、患者满意度。2021年1月1日～12月31日脑病四区跌倒发生率为0.92‰,康复科病区为0.24‰,分别比本省中位数0.048‰高19.17和5倍,比全国中位数0.056‰高16.43和4.28倍,其中脑病四区跌倒病例20例,康复科病区跌倒病例9例,跌倒无伤害例数分别为65.00%和22.22%,跌倒伤害一级占30%和66.67%,跌倒伤害二级占5.00%和11.11%,跌倒伤害三级及死亡病例均为0。

2.5 障碍、促进因素分析及实施方案拟定 项目团队成员根据渥太华研究应用模式,根据基线调查结果,从3个维度(证据基础的变革、潜在采纳者和实践环境)对护理实践者和患者的接受度、医疗资源、制度层面等存在的实施障碍因素,进行分析,并根据临床情况制订相应对策。见表2。

表2 住院患者跌例后规范化管理最佳证据总结应用的障碍、促进因素及对策

2.6 患者跌倒应急处理方案及流程 针对证据中的障碍因素,课题组拟定患者跌倒的应急处理方案及流程,详见图2,应急处理方案具体包含:我们需要从多个方面进行细致的考虑与规划,以确保患者在发生跌倒后能够得到及时、有效的处理,减少可能产生的伤害与风险。①当患者跌倒后,护理人员应确保周围环境安全,及时提供基础生命支持,安慰患者并通知医生寻求帮助。②护理人员必须评估患者病情(意识水平、生命体征、疼痛、出血、骨折等),随后采取合适的转移方式,若未对患者进行充分评估及伤势检查,勿移动患者(急救除外),以免引发二次损伤,给予保暖。③若无明显伤害患者,协助其自行移动;疑似骨折、脱位患者使用夹板或固定装置固定受伤部位,并采用担架或平车协助患者移动,进行X光检查;头部受伤或使用抗凝治疗患者,使用脊板、担架或平车协助患者移动,进行CT等脑成像检査。④根据患者病情对症处理其疼痛、肢体功能障碍等问题,必要时请多学科会诊。⑤若头部受伤或使用抗凝治疗患者,根据GCS评分加强神经系统监测,若患者GCS评分<15分或认知水平不正常,每30 min观察1次至少持续 2 h,使GCS达到15分或患者恢复正常认知水平;若患者GCS评分为15分或患者的认知水平恢复正常,每小时观察1次持续4 h(4次),每2 h观察1次持续4 h(2次),每4 h观察1次持续 40 h(10次);若 GCS评分为15分的患者在最初 2 h 后的任何时间出现病情恶化,应恢复到每30 min观察1次,并继续遵循以上观察方案;患者病情稳定后,可遵医嘱恢复至跌倒前观察频次。⑥若头部受伤或年龄≥65岁的老年人跌倒后,12 h内监测生命体征,每15 min 1次(重复2次),每30 min 1次(重复2次),然后每1～4 h 1次;24～48 h应对患者进行持续监测(如生命体征、疼痛、肢体活动、认知和功能状态变化等)。⑦护理人员应建立及修订护理计划。⑧及时通知其家属及照顾者,给予患者、家属及照顾者宜接受跌倒相关教育。⑨在跌倒后2个工作日内完成跌倒事件分析,并完成跌倒报告(填写跌倒后评估表)。

图2 患者跌倒应急处理流程

3 讨论

3.1 住院患者跌倒后规范化管理审查指标具有科学性及有效性 循证实践过程中审查指标的制定应具备可执行性、有效性、灵活性、可测量性并符合相关群

体利益,为循证实践提供思路和方法[7]。审查指标的构建过程中应注意每条审查指标对应一条指标,以便高效收集资料[8]。本研究在最佳证据总结的基础上,对证据条目逐条进行讨论,最终形成了对应22个证据的审查工具[9-11]。另外,对各审查指标的考核对象、工具和方法进行详细的明确,保证查检涵盖临床时间的各个环节,采用多种方法,包括知识、操作考核、质性访谈、查看护理管理系统、评估单和护理记录单等收集资料,选择简便有效的工具检查表了解临床实践现状,保障高质量收集资料。

3.2 对住院患者跌倒后管理审查指标障碍因素的分析提供有效框架 证据以OMRU模式进行实施的障碍因素分析[12]。对于实践环境障碍因素评估,可以从以下5个方面考虑,包括患者的个人因素、文化和社会因素、组织的因素、经济因素和无法控制的因素。从多方面评估证据的执行情况,不能单从依从率分析。如指标9～11依从性为0,可能是因为科室并未制订统一的跌倒后患者管理流程及方案,而不能直接断定护理人员执行力不足。证据的实施涉及医生、护理人员、患者、其他部门等多学科合作,应多维度、全方位分析障碍因素和促进因素,同时扩大促进因素增加转化成功率。证据转化是一个持续、动态的过程[13],且障碍因素分析及对策制定也是动态优化过程,应及时调整。

3.3 住院患者跌倒后规范化管理最佳证据实施的障碍因素的对策制定 证据转化需要在实践者和患者层面进行微观操作,在团体层面进行中观支持,并在决策者层面进行宏观决策,因此,为了实现变革,我们需要建立一个自上而下的支持系统,将个人与组织有机地结合在一起。本研究针对跌倒后规范化管理模范证据实施的障碍因素制订了可行的对策,包括跌倒后处理程序及方案制定[14],为护理人员的临床实践活动制订了科学规范的操作标准。文书系统引进GCS,增加神经系统评估,完善跌倒评估内容,其有利于及时识别神经系统病变,消除严重并发症;优化跌倒知识培训及考核机制,对护理人员开展多次、形式多样的规范化培训、知识考核及操作考核,提高其知识技能水平,促进其行为转变;完善护理质量管理机制,将跌倒后的管理,如护理文件记录、护理人员岗位职责和交接班内容纳入医院及科室三级质量控制检查,优化护理质量考核标准,有效监督证据的实施。申请资源调配,如科室申请夹具等固定及转移患者的相应消耗品,相应条件的支持将促进实践效果;优化跌倒教育资料,侧重预防跌倒教育资料,优化添加跌倒敏感主题:“您知道跌倒的危害吗”,发生跌倒意外时如何正确跌倒,跌倒后正确的方法等内容进行补充;完善只注重预防,跌倒后无视伤害等内容;要加强跌倒患者的心理护理和人文关怀,提高护理体验感。根据确定的障碍因素,结合临床情况和专家判断,多学科合作制订针对性的证据应用对策,为证据转化提供有利条件。

本研究基于渥太华研究应用模型从证据总结各证据条目的审查指标制定、各层面障碍因素及促进因素分析到对策的制定,进行了详细的研究和论述,为证据的临床应用提供指导。本研究证据仅在院内进行转化,制订的对策有一定的局限性,各院应根据临床情景制订适用于自身的对策,以便证据更好的转化实施。