基于回顾性调查的扩张型心肌病中医证候要素特征探析

王素云 武圆圆 张会超 杨凤鸣 冯尧伟 曾垂义 王振涛

摘要 目的：归纳总结扩张型心肌病（DCM）证候、证候要素分布规律，为DCM的中医诊治提供切实的依据。方法：采用回顾性研究的方法，筛选河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院2010年1月—2020年6月確诊为DCM的住院病人共449例，利用EpiData 3.1软件建立病例资料数据库，通过IBM SPSS 25.0软件进行频数计算、Logistic回归分析、聚类分析。结果：449例DCM住院病人核心症状是胸闷、心悸、气喘、水肿、乏力、食少纳呆、舌质暗/淡；常见证候有水湿内停证、血瘀阻络证、气阴两虚证、气虚血瘀证、心脾两虚证、阳虚水泛证；常见病位证候要素有心、脾、肺、肾、肝；常见病性证候要素有气虚、血瘀、阴虚、水停、痰浊、阳虚；聚类分析得出12类有意义的证候类型。结论：建立以证候、证候要素为核心的DCM辨证体系有利于指导临床诊疗。

关键词 扩张型心肌病；证候；证候要素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.004

Retrospective Analysis of Characteristics of Traditional Chinese Medicine Syndrome Elements of Dilated Cardiomyopathy

WANG Suyun， WU Yuanyuan， ZHANG Huichao， YANG Fengming， FENG Yaowei， ZENG Chuiyi， WANG Zhentao

Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， Henan， China

Corresponding Author WANG Zhentao， E-mail： 13803817796@139.com

Abstract Objective：To summarize the distributions of dilated cardiomyopathy（DCM） syndrome and syndrome elements.Methods：A total of 449 inpatients diagnosed with DCM in the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine and Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2010 to June 2020 were collected by retrospective study.EpiData 3.1 software was used to establish case data database，and IBM SPSS 25.0 software was used for frequency calculation，Logistic regression analysis，and cluster analysis.Results：The core symptoms of 449 cases of patients with DCM were chest tightness，palpitation，asthma，edema，fatigue，anorexia，dark tongue and light tongue.The common syndromes were stagnation of water and dampness，obstruction of collaterals by blood stasis，deficiency of Qi and Yin，deficiency of Qi and blood stasis，deficiency of heart and spleen，and  Yang  deficiency and water generalization.The common disease location elements were heart，spleen，lung，and kidney.The common syndrome elements were Qi deficiency，blood stasis，Yin deficiency，water stagnation，phlegm-turbidity and Yang deficiency.Cluster analysis showed 12 kinds of significant syndrome types.Conclusion：The establishment of DCM syndrome differentiation system with syndrome and syndrome elements as the core is beneficial to guide clinical diagnosis and treatment.

Keywords dilated cardiomyopathy; syndrome; syndrome elements

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常见疾病之一，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征［1］。随着中西医结合治疗DCM的深入开展，中医药治疗DCM具有一定优势［2-3］，主要体现在辨证论治与整体治疗，但有关其中医证候特征缺乏系统研究，目前没有统一的DCM的中医辨证分型［4-5］，不利于DCM的临床治疗，因而急

基金项目 河南省特色骨干学科中医学第二批学科建设项目（No.STG-ZYX01-202104）；国家中医临床研究基地科研专项课题（No.2019JDZX005）；河南省中医药拔尖人才培养项目专项课题（No.2022ZYBJ13）；河南省中医学“双一流”创建科学研究专项课题（No.HSRP-DFCTCM-2023-4-10）

作者单位 1.河南中医药大学（郑州 450000）；2.河南中医药大学第二附属医院（郑州 450000）

通讯作者 王振涛，E-mail：13803817796@139.com

引用信息 王素云，武圆圆，张会超，等.基于回顾性调查的扩张型心肌病中医证候要素特征探析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（7）：1179-1186.

需建立标准的中医辨证诊断规范。本课题组近年开展了多项关于DCM的临床研究，在基于文献分析DCM证治规律、名医专家治疗DCM临床经验及用药规律研究［6-8］的基础上，本研究通过回顾性研究的方法，运用相关统计软件分析数据的内在规律［9］，探索DCM的常见症状、证候及证候要素之间的分布规律，为建立DCM辨证标准提供进一步的理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

筛选河南省中医院、河南中医药大学第一附属医院2010年1月—2020年6月的DCM住院病例，共纳入病例449例。

1.2 病例采集表的制定

参考既往的文献与名医专家的研究结果，建立DCM病例收集表，主要内容包括一般人口学资料、病史、家族史、中西医诊断、中医症状5个部分。

1.3 资料处理

1.3.1 症状名称的规范

参照《中医临床常见症状术语规范》［10］、《中医诊断学》［11］对病例中的症状进行规范。

1.3.2 证候名称的规范

参照《中医证候鉴别诊断学》［12］、《中医诊断学》［11］、《中医证候规范》［13］对临床辨证分型的名称进行统一规范。

1.3.3 证候要素的提取方法

证候要素参照以上标准，以及朱文峰的《证素辨证学》［14］，将混合证候分解为基本的证候要素。

1.4 病例入选标准及排除标准

1.4.1 纳入标准

1）确诊为DCM，以DCM为主要诊断的住院病例；2）年龄≥18岁，性别不限。

1.4.2 排除标准

1）具有其他相关心脏严重疾病，如心源性休克、肺栓塞、恶性心律失常、梗阻型心肌病、重度心脏瓣膜病变、缩窄性心包炎、心包填塞者；2）年龄＜18岁。

1.4.3 DCM诊断标准

参照2018年中华医学会心血管病学分会、中国心肌炎心肌病协作组制定的《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》［15］中DCM的诊断标准。

1.4.4 心功能分级标准

参照1982年美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准。

1.5 数据库的建立与整理

填写DCM病例调查表，对病例调查表的内容进行量化，输入EpiData 3.1软件中，进行双人录入，保证数据的准确性。

1.6 統计学处理

运用IBM SPSS 25.0统计软件进行统计分析。定性资料进行频数分析，对通过频数分析获得的常见病位、病性证候要素进行二分类Logistic回归分析，分别以病位、病性证候要素为因变量，以收集的128个症状为自变量（出现该症状＝1，未出现该症状＝0），通过Backward：LR的方法，取OR＞1，P＜0.05，依据贡献度大小，得出常见病位、病性证候要素的相应临床表现；对收集的128个中医症状采用层次聚类算法（HC）进行聚类分析，通过离差平方和（Ward method），变量间距离利用 Pearson相关分析法，得出聚类群。

2 结 果

2.1 一般资料

纳入DCM住院病人449例，其中男297例，女152例；年龄18～86岁，年龄分布见图1。病程＜1年175例，1～＜3年100例，3～＜5年79例，5～＜10年67例，≥10年28例，病程越长，病例数越少。 116例病人存在家族遗传病史，占25.8%。心功能分级以心功能Ⅳ级（242例）、心功能Ⅲ级（149例）为主。统计发现发病或加重诱因有9种，频数从高到低依次为心律失常64例，受寒63例，感染62例，劳累42例，饱餐14例，情志因素12例，电解质紊乱12例，药物中毒3例，饮酒2例，197例病人无明显发病诱因。

2.2 DCM的症状分布情况

纳入的449例病人中，收集到的DCM常见症状共有128个，其中，主要症状6个（水肿症状根据其分布部位分为6种），全身症状17个，肺系及胸部症状15个，肝、胆、脾、胃及腹部症状14个，肾系、腰部及四肢症状5个，头面五官症状17个，饮食及口味症状5个，睡眠症状4个，二便症状6个，形体症状3个，舌象症状21个，脉象症状15个。高频症状以胸闷、气喘、水肿、心悸、气短、乏力、胸闷易憋醒、食少纳呆、腹胀、咳嗽有痰为主；舌象以舌质淡、暗、红，舌苔薄、白或黄、少苔或无苔为主；脉象以细、沉、弦、数、结、代、滑脉在临床多见。详见表1～表3。2.3 DCM的证候类型

DCM住院病人证候类型共38种，总频次798次，出现频率在5%以上的有7种，证型频率由大到小依次为水湿内停证、血瘀阻络证、气阴两虚证、气虚血瘀证、心脾两虚证、阳虚水泛证、痰热内扰证。详见表4。

2.4 DCM的证候要素

DCM住院病人涉及的病位证候要素有8个，总频次为1 095次，频率在10%以上的病位证候要素依次为心、脾、肺、肾、肝；涉及的病性证候要素共13个，总频次为1 217次，频率在10%以上的病性证候要素由大到小依次为气虚、血瘀、水停、阴虚、痰浊、阳虚、气陷。详见图2、图3。

2.5 证候要素的 Logistic回归分析

采用二分类Logistic回归分析方法对常见症状进行分析，分别以前5个病位证候要素、病性证候要素为因变量，以收集的128个症状为自变量，通过Backward：LR的方法，取OR＞1，P＜0.05，依据贡献度大小，并结合临床实际，得出常见病位、病性证候要素的相应临床表现。详见表5、表6。

2.6 聚类分析

对收集的128个中医症状采用HC法进行聚类分析，通过Ward method法，变量间距离利用 Pearson相关分析法，得出聚类群，结合专家指导意见及临床知识，得出12类有意义的聚类结果，并判定每个聚类群代表的证型及证候要素。详见表7。

3 讨 论

通过对449例DCM住院病人资料进行回顾性分析，研究显示，男性发病率高于女性，男女比例为1.95∶1，发病年龄多集中在50～69岁，50～59岁占26.5%，60～69岁占30.7%，排除≥70岁的病人，可发现住院病人的占比与年龄呈正相关，与部分研究结果［16-18］相似

。DCM有家族聚集现象，研究发现家族性DCM在DCM中的发病率为25%～50%［19］，本研究中具有家族遗传史的病人占25.8%，与以往研究结果一致。本研究中以住院病人为主，病人因心力衰竭症状加重而入院治疗，心功能分级集中在Ⅲ级、Ⅳ级。DCM病人症状的加重通常是由诱因诱发的，研究发现常见的诱因有心律失常、受寒、感染、劳累、饱餐、情志因素、电解质紊乱、药物中毒、饮酒等，这些诱因不及时纠正会影响疾病的治疗，故控制或纠正诱因是防治DCM的重要环节，积极改善生活方式及规范药物治疗也是防止疾病加重的有效方法。DCM的严重程度取决于多种影响因素，如年龄、病程长短、治疗方法、再住院率等，对病人生存预后、生活质量具有一定的预测价值［20］。

449例DCM病人常见症状有128个，频率较高的症状有胸闷、气喘、水肿、心悸、气短、乏力、胸闷易憋醒、食少纳呆、腹胀、咳嗽有痰，舌质淡、暗、红，舌苔薄、白或黄、少苔或无苔，脉细、沉、弦、数、结、代、滑等。DCM病人临床常因心力衰竭急性发作进行住院治疗，常见胸闷、呼吸困难、气喘、水肿等表现，与本研究中DCM住院病人的主要临床表现相符。结合中医基础理论，将相关的中医症状加以组合，可得到以气虚血瘀兼水湿内停、气阴两虚为主的相关证候，并累及出现肺、脾、肾脏等症状，与前期研究结果［21-25］相似。

本研究中频数分析显示，频率＞5%的证候有水湿内停证、血瘀阻络证、气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心脾两虚证、痰热内扰证。通过Logistic回归分析得出常见病位、病性证候要素（心、脾、肺、肾、肝、气虚、血瘀、阴虚、水停、痰浊、阳虚）对应的症状群。DCM病位以心为主，涉及脾、肺、肾、肝；病性虚实夹杂，虚证以气虚、阴虚、阳虚为主，实证以血瘀、水停、痰浊为主，DCM多呈慢性发病，病程较长，病因病机复杂，临床辨证常涉及多个病位，虚实夹杂，痰血水胶着，且互为因果，临证须分清虚实主次，谨慎施治。结合临床对聚类分析结果进行分析得出12类证型，包括大气下陷、气虚血瘀、气血亏虚、气阴两虚兼血瘀、心脾两虚、心肝火旺兼血瘀、阳虚水泛、痰湿水停、痰热内扰、心肾阳虚、阳虚欲脱、阴阳两脱证等。王振涛教授等从大气下陷理论出发，认为大气下陷， 心肺同居胸中，心主血脉，肺主气，宗气积于胸中，贯心脉以行气血，宗气亏虚，血运失力，则致气虚血瘀，血瘀贯穿疾病始终，治疗注重升补大气，活血化瘀［26-27］；郭维琴教授等

认为DCM病位首先涉及心脏，继而影响肺、脾、肾，致心肺气虚、心脾两虚、心肾阳虚，甚则上、中、下三焦同病，三焦不利，水运失常，致痰湿水停，治上焦补益心肺、中焦健脾益气、下焦温肾补阳从而调补三焦、调节三焦水气；日久水湿久蕴不化，热蕴为痰，可见咳嗽、痰黄黏腻、舌苔黄腻，脉滑数之痰热内扰证［28-29］。李德新教授认为DCM与心脾关系最为密切，“母病及子”，心气亏虚，心病累及脾，后天之本无法化生，则气血化生不足［30］，气血两虚，血脉不充运行无力，进一步加重血瘀程度。王彦晖教授从阴火理论出发提出气虚并心肝火旺证型，DCM以气虚为本，思虑过度，耗损元气，资助心火，在脾胃虚弱的情况下，心火亢而乘土；加之饮酒或嗜食辛辣，忧虑傷肝，肝郁偏热化；睡眠不足，耗损心阴，心火上炎，因此，部分气虚病人可发展为阴火证候，出现一系列气虚和上火症状［31］。气虚日久伤阴，外受热毒之邪，耗伤津液，出现盗汗、潮热、五心烦热等气阴两虚症状；气虚日久累及阳气，阳气亏虚、温煦失职，蒸腾气化不及，水液代谢障碍，致阳虚水泛证候，治以温阳利水；严重阶段，心阳衰极，阳气欲脱，出现大汗淋漓、四肢发凉、口唇发绀、面色苍白等危重证候，治以急救回阳［32］；阳损及阴，阴阳两虚，重则见虚极欲脱的危重证候。

本研究采用临床流行病学研究方法，探析DCM的证候、证候要素分布规律，通过对调查时间范围内的相关病例进行研究，得出初步结论，达到了研究目的。但仍存在许多不足，本研究纳入病例由郑州地区中医院收集而来，存在一定的地域偏差性；收集的病例样本相对较少，且DCM涉及的证候要素较多，统计结果可能存在一定的误差，需要进行大样本量、多中心、多地域研究，以建立更好的数据模型，为临床辨证及中西医结合诊治DCM提供一定的参考依据。

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（收稿日期：2022-07-26）

（本文編辑王丽）