3D全胸腔镜在再次心脏瓣膜手术中的应用效果

李娟 蔡庆慧 李少珂 耿俊义 张向立

摘要 目的：探究3D全胸腔镜在再次心脏瓣膜手术中的临床疗效及预后价值。方法：选取2021年1月—2022年1月在我院心血管外科行再次心脏瓣膜手术的92例病人作为研究对象，根据手术方式将病人分为对照组（38例）与观察组（54例），其中对照组采用传统的开胸术，观察组采用3D全胸腔镜的微创手术方式。比较两组一般资料、围术期指标［出血量、手术时间、术后重症监护室（ICU）停留时间、引流量、住院时间］、术后不同时间段内疼痛程度、生活质量、炎性因子、氧化应激因子水平、半年内术后并发症、死亡率等。结果：两组年龄、性别、体质指数、高血压、糖尿病、心房颤动、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、再次手术间隔时间、再次手术原因比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组病人术中出血量、手术时间、术后ICU停留时间、围术期引流量、住院时间、术后炎性因子［白细胞介素（IL-6）、C反应蛋白（CRP）］、氧化应激因子丙二醛（MDA）水平均低于对照组，超氧化物歧化酶（SOD）水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后随着时间延长，视觉模拟评分（VAS）逐渐下降，日常生活活动能力（ADL）评分逐渐上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，观察组术后3 d、7 d  VAS评分低于对照组，术后3个月、6个月ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率（5.56%）低于对照组（26.32%），差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组死亡1例，原因为恶性心律失常，观察组死亡1例，原因为低心排血量综合征，两组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。炎性因子（IL-6、CRP）、氧化应激因子（MDA、SOD）、手术方式对病人预后影响较大。结论：再次心脏瓣膜手术中，3D胸腔镜具有微创、安全性高、可行性的特点，值得在心脏外科手术中进行进一步推广。

关键词 心脏瓣膜手术；3D胸腔镜；传统开胸术；安全性；疗效评估

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.026

初次心脏瓣膜手术后期所伴随的瓣膜成形、生物瓣的置换、病毒的感染甚至

冠状动脉狭窄等均无法避免再次手术的出现［1-2］，研究指出，再次心脏瓣膜手术具有创伤性大、出血多、风险高，甚至容易发生冠状动脉损伤、心脏破裂以及大出血等灾难性后果［3-4］，极大提高了此类病人围术期的死亡率。临床上常规的外科手术治疗是通过开胸后暴露病人的心臟组织后直接进行二尖瓣或者三尖瓣的置换术，然而由于常规的手术属于开放式，术后切口较大，术后失血量多，对于病人机体创伤性影响较大［5］，尤其是老年病人，多难以耐受开放式手术给病人造成的损伤，病人术后容易出现较多的并发症，不利于病人的术后康复和预后［6-7］。随着微创手术和腔镜技术的发展，微创手术在二尖瓣病变等相关手术中展现出了较大的前景。3D胸腔镜技术作为微创的手术方式，与常规的开放手术相比，可以显著降低病人的创伤性。但是其在再次心脏瓣膜手术中的临床疗效尚不明确［8］。本研究探究了3D全胸腔镜在再次心脏瓣膜手术中的临床疗效及预后价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象  选取2021年1月—2022年1月在我院心血管外科行再次心脏瓣膜手术的92例病人作为研究对象，根据手术方式将病人分为对照组（38例）及观察组（54例），其中对照组采用传统的开胸术，观察组采用3D全胸腔镜的微创手术方式。纳入标准：1）既往已经接受过经胸入路体外循环或者非体外循环下心脏瓣膜术而再次入院行心脏瓣膜手术者；2）病人均符合相关手术指征且耐受本次治疗者；3）病人精神状态、认知功能均正常，可以配合整个治疗过程；4）临床资料完整者；5）病人及家属对本次研究知情，且签署了知情同意书。排除标准：1）并发其他心脑血管疾病，存在相关手术禁忌的病人；2）手术过程中出现严重并发症而终止治疗的病人；3）既往存在开胸手术且不涉及心脏瓣膜术的手术者；4）相关基础资料、临床资料不够完整或者存在缺失的病人。

1.2 主要试剂及仪器

白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）酶联免疫吸附法（ELISA）检测试剂盒购自上海碧云天有限公司；3D胸腔镜系统购自美国Beckman公司；常规手术器械等购自苏州设备有限公司。

1.3 方法

1.3.1 常规开胸治疗过程

对照组给予常规的开胸手术治疗，病人采用平卧位，给予全身静脉麻醉，待其麻醉起效后在其胸骨正中切口，经升主动脉后注入心脏保护液，在其右心房及其房室间隔间切开进行探查，观察病人的病变位置，切除病变组织，进行人工二尖瓣、三尖瓣的置换术，植入尖瓣的瓣膜，待检查植入效果无误后将心房及房间的间隔切口进行缝合，放置引流管，逐层缝合切口，完成手术操作，术后病人进行常规的抗感染治疗［9］。

1.3.2 3D全胸腔镜治疗过程

观察组给予3D胸腔镜治疗，病人采取仰卧位，术后给予全身麻醉，在病人的胸壁处做3个切口，其中第1孔、第2孔分别为病人第3肋间胸骨旁、第4肋间腋中线处，属于操作孔。另设观察孔，位于机体右侧第5肋间腋前线，同时将3D胸腔镜的套件植入。整个手术操作过程在可视化的3D胸腔镜引导下进行，充分游离右侧的股动、静脉处，对于存在股动脉病变的病人选择其右侧的腋动脉进行；经第2操作孔采用灌注针将心肌保护液注入，接着注入二氧化碳处理，在3D胸腔镜的引导下探查病人具体病变位置及情况，然后间断地缝合二尖瓣、三尖瓣，进行瓣膜置换或者成形术，在胸腔镜下观察病人的手术效果，在确认无误后进行退镜处理，处理机体心脏排气，开放至升主动脉，使得病人的心脏复跳，在观察孔中置入引流管，完成手术操作，术后进行常规的抗感染治疗［10］。

1.4 观察指标

1.4.1 临床资料

比较两组病人一般资料、围术期指标［出血量、手术时间、术后重症监护室（ICU）停留时间、引流量、住院时间］、术后不同时间段内疼痛程度、生活质量、炎性因子、氧化应激因子水平及半年内术后并发症、死亡率等。

1.4.2 炎性因子、氧化应激因子水平检测

实验过程严格按照ELISA试剂盒操作步骤进行；离心收集BALF上清液，将20 μL BALF上清液加入IL-6、CRP、MDA、SOD捕获的抗体酶标板上，同时加入稀释的IL-6、CRP、MDA、SOD检测抗体45 μL，在37 ℃下孵育1.5 h；加入磷酸缓冲盐溶液（PBS） 300 μL，洗板5次，加入酶标二抗，重复洗涤。避光室温孵育20 min后加入终止液停止反应。30 min内采用酶标仪进行450 nm波长检测，得到校准后吸光度。

1.4.3 视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度

采用VAS对治疗前后的疼痛程度进行观测记录。0分表示正常（－），机体无疼痛感；1～3分表示轻度疼痛（＋），不影响生活和工作；4～6分表示中度疼痛（＋＋），影响工作，不影响生活；7～9分表示重度疼痛（＋＋＋），影响生活和工作；10分表示剧烈疼痛（＋＋＋＋），无法忍受。

1.4.4 日常生活活动能力（ADL）量表评估生活质量

ADL量表包括10项检查内容，总分为0～100分，其中0分表示ADL呈现出完全依赖性；100分表示ADL正常；＜40分表示出现重度ADL功能损害；40～60分表示存在ADL功能的中度损害；＞60分表示有ADL功能轻度损害。

1.5 统计学处理

采用GraphPad Prism 8.0软件进行统计学分析。定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用one-way ANOVA分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料比较

两组年龄、性别、体质指数、高血压、糖尿病、心房颤动、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、再次手术间隔时间、再次手术原因（二尖瓣闭式扩张后、瓣膜成形术后、继发其他瓣膜病变、瓣周漏、机械瓣卡瓣、生物瓣老化、人工瓣膜感染性心内膜炎）比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 两组围术期指标比较

与对照组相比，观察组病人术中出血量、手术时间、术后ICU停留时間、围术期引流量、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组手术前后炎性因子、氧化应激因子水平比较

两组术前炎性因子（IL-6、CRP）、氧化应激因子（MDA、SOD）水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后IL-6、CRP、MDA水平升高，SOD水平下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，观察组术后IL-6、CRP、MDA水平明显下降，SOD水平明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4 两组手术前后疼痛度、生活质量比较

两组病人术前VAS评分、ADL量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后随着时间延长，VAS评分逐渐下降，ADL评分逐渐升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，观察组术后不同时间段VAS评分均低于对照组，ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

2.5 两组并发症及死亡率比较

对照组发生胸腔出血2例，肺部感染2例，神经损伤1例，切口愈合不良3例，恶性心律失常2例；观察组发生胸腔出血1例，肺部感染1例，恶性心律失常1例，观察组并发症发生率（5.56%）低于对照组（26.32%），差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组死亡1例，原因为恶性心律失常，观察组死亡1例，原因为低心排血量综合征，两组死亡率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

2.6 再次心脏瓣膜手术病人预后影响因素的单因素及多因素Logistic回归分析

炎性因子（IL-6、CRP）、氧化应激因子（MDA、SOD）、手术方式是再次心脏瓣膜手术病人预后的影响因素。详见表6。

3 讨 论

心脏瓣膜病是临床上比较常见的心脏病类型之一，在人群中具有较高的发病率，其具体病因涉及风湿性心脏瓣膜病变、先天性的瓣膜畸形病变、老年心脏瓣膜退行性病变、感染性心脏病瓣膜损伤以及缺血性心脏病引起的瓣膜功能失调等，各种原因引起的机体心脏大动脉的炎性病变以及瓣膜损伤等均可以加速疾病进程。目前手术治疗依然是器质性心脏瓣膜疾病最为有效和可靠的方案［11-12］。

近年来，接受心脏瓣膜手术的病人逐年增加，在我国心脏瓣膜手术在心脏外科领域依然占据较大手术比例［13］。研究指出，由于心脏瓣膜自身发展转归性差、病人年龄差距大以及瓣膜术后血流动力学不稳定、术后并发症多以及初次手术方案不足等诸多因素导致部分病人在接受瓣膜手术后会出现再次病变或者继发性瓣膜病变的现象，需要进行再次或者多次的心脏瓣膜手术［14-15］。而再次或者多次心脏手术常因对其手术区域结构的破坏、解剖层次不清晰等为手术过程增加了诸多的风险，导致病人术中及术后出现的并发症较多，病死率亦较初期的瓣膜手术明显提升，由此可见再次心脏瓣膜手术对于心脏外科医师具有较大的挑战［16］。

腔镜技术的发展极大地推动了微创手术在心脏外科手术中的应用。胸腔镜微创手术具有整体创伤性小、术中输血量减少、伤口感染及术后疼痛减轻、病人住院时间缩短等优势，近年来在再次二尖瓣、三尖瓣等手术中体现出明显的优势［17］。3D胸腔镜技术属于典型的微创手术方式，与常规的开放手术相比，可以明显降低病人在手术过程中的创伤，且视野清晰度、明亮度均较高，便于手术操作［18］。近年来，3D胸腔镜逐渐应用于心脏外科手术，并且获得了一致好评。

本研究比较了3D胸腔镜与常规开胸治疗在再次心脏瓣膜手术中的临床疗效及预后情况，结果显示，3D胸腔镜手术病人围术期的创伤程度、术中出血量、手术时间、术后ICU停留时间、围术期引流量以及住院时间均低于常规开胸手术病人，提示3D胸腔镜手术具有明显的优势，可以进一步降低病人手术过程中的创伤，使手术切口减小，术中出血量减少。与常规的手术方式相比，3D胸腔镜手术方式可以明显降低病人围术期的创伤［19-20］。本研究结果显示，术后两组病人炎症反应、氧化应激创伤程度均增大，但是3D胸腔镜手术病人炎症反应及应激创伤程度较常规开胸手术病人明显减轻，术后疼痛程度较常规开胸手术病人降低；术后6个月3D胸腔镜手术病人的ADL评分明显高于常规开胸手术病人，并发症发生率明显低于常规开胸手术病人（P＜0.05）；但两组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，与常规开胸手术相比，3D胸腔镜在再次心脏瓣膜病手术中的应用效果更好，氧化应激创伤程度降低，减少了术后并发症的发生，促进了病人术后的康复。

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（收稿日期：2022-08-21）

（本文编辑王丽）