PBL联合角色扮演在西医院校非临床专业中医问诊见习教学的应用 *

任 丹 张 婷 肖 岚 李若梦 朱 宏

（中南大学湘雅三医院中医科，湖南 长沙 410013）

当前，中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机，特别是在抗击非典型肺炎、新型冠状病毒肺炎等重大传染病之后，中国乃至全世界人民对中医药的作用有了更深的认识。习近平总书记提出：“我们要发展中医药，注重用现代科学解读中医药学原理，走中西医结合的道路”。顺应时代的需求和发展，近两年中南大学针对基础医学专业和临床药学专业开展了中医学选修课程，使西医非临床专业学生通过学习和了解中医学拓展知识领域，满足学生未来专业需求，并助力中医学的研究和发展。

中医学课程内容体系庞大、知识点繁多、课时数少，学生在学习的过程中存在中西医思维方式的差异，很多概念难以理解。四诊是中医理论与临床的桥梁，要让学生在短时间内掌握中医四诊思维十分困难。由于非临床专业课程设置偏向于科学研究，在学习中医学课程时，学生尚未完成西医诊断学和内外科学的学习，临床基础知识较薄弱，在面对患者时难免有些畏怯，常常难以完成有效的询问和沟通，教学效果不能令人满意。故在四诊之问诊环节的见习中，我们尝试了基于问题的学习（Problem-based learning，PBL）联合角色扮演的教学改革，下面结合自身实践谈谈教学方法、教学中遇到的问题和实际教学效果。

1 PBL教学方法和角色扮演教学方法的理论基础

PBL 在20 世纪60 年代由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特（McMaster）大学首先引入医学教育，这一教学方式改革引发了医学教育界的广泛效仿。目前，全世界许多医学院校都在实施PBL 教学方法［1］。研究［2］表明接受PBL 教学的学生表达沟通与人际交流能力、团队精神、临床推理和创新思维能力均优于接受传统教学模式的学生。采用PBL 教学，授课教师可以在课前引导学生梳理和理解知识点，在课堂上通过学生的表现了解学生对知识点的掌握情况，对薄弱知识点进行补充夯实。

角色扮演是美国精神病学家所创建的一种社会心理技术，使人暂时置于他人的社会位置，并按这个位置所要求的方式和态度行事，以增进对他人社会角色及自身角色的理解，从而学会更有效地履行自己角色的职责。经过不断的发展和完善，角色扮演已经被用于许多学科的教学之中［3］。角色扮演教学法使学生通过对医生角色和患者角色的扮演，能够在模拟临床的环境下，掌握临床思维、实际动手的技能和与患者沟通的技巧，同时也能熟悉疾病的症状、体征以及患者在求医时的切身感受，为医学生过渡到医生的角色起到了桥梁的作用［4］。角色扮演是一种情境模拟活动，具有时间方便、过程可控、可重复、可调节等优点［5］。这种教学方法可以弥补实际教学中授课时数少、学生准备不充分、问诊对象不配合等弊端，并能调动学生的自主性，帮助学生重构和运用知识，在较短的时间内掌握问诊基本技巧。

2 教学方案设计

2.1 课前准备

2.1.1 教师准备（1）教师按照中医学教学大纲制定问诊见习教学内容和目标，围绕问诊见习的教学目标，设定学生需准备的病案内容，病案种类基本涵盖问诊的教学内容。比如，请设计一个完整的“胃痛”病案，包括以下内容：一般情况（姓名、性别、年龄、婚否、职业、民族、常居地等）、现病史（疾病发生、发展、诊治的详细经过，包含中医“十问”的内容）、重要的既往史（慢性病史、传染病史、手术史等）、个人史（烟酒嗜好、居住地情况、性格等）、月经婚育史、家族史等。（2）设计相应的问题。比如，问疼痛：疼痛的性质有哪些、疼痛加重或缓解的因素有哪些、不同性质的疼痛有何临床意义、疼痛如何区分虚与实。（3）将学生进行分组，每组设定1 名组长。上课前1 周将学生需准备的病案的要求和问题发给各组组长。在规定时间内收集病案，查阅病案有无缺漏和错误，并及时反馈意见。

2.1.2 学生准备（1）组长收到任务后，组织组员进行工作分配，包括查阅资料、收集整理资料、编写病案内容、编排病案等。（2）组织组员在规定时间内完成病案编写，将完整病案发送给授课教师查阅。（3）根据授课教师反馈的意见进行修改，编排完整的问诊过程（角色设定根据病案需求自行设定，包括医生、护士、患者、陪伴人、旁白等）。

2.2 课堂实施课堂上每组学生轮流表演所准备的病案，要求其他学生认真观察，并查找错误。授课教师观看学生表演的同时记录不足、错误之处以及优点，并对整个表演过程进行评分。每组学生表演完毕后，学生进行讨论、提出质疑和意见等，教师进行补充，结合课前布置的问题，指出学生的不足或不恰当之处等。授课教师鼓励和引导学生讨论，并对各组表演进行点评，同时表扬优点，充分肯定学生花费的精力和成果。在点评中，不仅针对专业技能进行评价，同时对学生的医学人文精神进行点评，引导学生建立良好的医患关系。

2.3 课堂评价进行教师与学生的双向互评，教师主要从学习态度、医德医风、专业技能、团队协作4 个方面对学生进行评价，并以此作为考核指标。学生主要从对学习兴趣、技能掌握、课堂交流、团队协作等的满意度方面进行对课程教学的评价。

3 教学方案实施

选取中南大学湘雅医学院2021年下半年中医学选修班级的28 名学生，均来自2018 级基础医学和2019 级临床药学专业。将其随机分为4组，每组7人，选定1名组长进行师生沟通。教师上课前1 周将4 个不同病案的要求和问题发送给组长。组长组织组员分工并查阅资料、编写病案，上课前3 d 提交病案。教师进行查阅并将意见反馈给组长，组长根据教师的反馈组织组员对病案进行调整与编排。课堂上每组学生轮流进行问诊角色扮演，其他组学生和教师进行观察，表演结束后进行实时点评。课后教师针对本堂课的表现进行总结，发放调查问卷，学生针对教师和课堂教学形式等进行评价。

4 教学评价

通过实时问卷调查，从学习兴趣、技能掌握、课堂交流、团队协作4 个方面进行学生对教学方法的满意度调查，结果显示：学习兴趣：（1）提高主动学习的能力［92.9%（26/28）］；（2）提高学习中医的兴趣［89.3%（25/28）］；（3）增加学习的负担和时间［7.1%（2/28）］。技能掌握：（1）掌握问诊的基本内容和技巧［85.7%（24/28）］；（2）有利于理论知识的理解和实践［89.3%（25/28）］；（3）提高医患沟通能力［82.1%（23/28）］。课堂交流：（1）提高课堂气氛［96.4%（27/28）］；（2）有助于师生交流96.4%（27/28）。团队协作：（1）提高团队协作能力89.3%（25/28）；（2）参与感强烈85.7%（24/28）。见表1。

表1 28名学生对教学方法的满意度调查 [名（%）]

5 讨论

在以往的问诊见习教学中，多采用床旁分组询问患者的方式，每组学生询问1 例患者，带教老师轮流查看学生问诊情况，问诊结束后各组进行问诊资料的整理，每组派代表发言总结，教师对学生的表现进行点评。在此过程中，学生的问诊往往由于经验不足，流程完成不够流畅；前后逻辑性不强，语言组织能力欠缺，容易遗忘问诊要点；患者有时配合度较差，学生容易紧张；有些学生参与感弱，以旁观为主；由于时间和人员有限，教师无法查看全部学生的问诊过程，学生之间也缺少交流和观摩。本学期的问诊见习教学改革，充分发挥学生的自主性，通过课前的问题引导帮助学生将所学知识进行梳理，通过查阅资料编写病案使学生通过运用所学知识，将其进行重构，加深理解。在此过程中，组内分工合作，使每位学生能参与其中，提高学生的协作能力。教师课前对病案进行审阅，发现问题并及时反馈，对见习效果提前把控。课堂上，角色扮演使学生能够模拟问诊内容，由于课前的充分准备，整体上学生问诊流程完成较为流畅，表现比较自信。学生通过课堂表演，能够充分体验医患的身份，提高共情力。学生能相互观摩学习，整体课堂氛围活跃，学生参与感强烈。通过互评的形式，还能提高学生的专注力和思考能力。在整个教学过程中，师生间的交流明显增加，密切了师生关系，教学效果总体较为令人满意。

通过本次的教学改革尝试，我们也认识到一些不足之处并制定了改进措施：（1）由于专业能力的限制，学生编排的病案较为简单、不够丰满立体，授课教师需要提出较多实质性的改进意见，帮助学生丰富病案内容。比如在现病史中可以设计更多的发病情况、疾病变化的过程等，可以采用编写剧本的形式编排问诊过程，完整呈现问诊经过。（2）在课堂实施过程中，学生问诊过于机械化，不太贴近临床实际，教师需要再对学生的问诊技巧进行更多的指导，可以提前录制问诊录像，让学生通过网络提前观看，熟悉问诊的语言表达。（3）在学生互评环节，学生发现问题的能力有待提高，这与学生的知识储备和课堂专注力有关。针对临床基础知识薄弱的学生，授课教师需要循循善诱、层层深入，引导学生发现并提出问题。此外，不单独以教师评价作为考核指标，可以通过将学生互评和教师评价相结合的方式，让学生参与到课堂中，以充分调动学生积极性。（4）由于课前的准备工作较多，学生需要花费较多的时间和精力，有些组的学生不够重视，表现差强人意。要调动学生的积极性和兴趣，既不让学生感觉压力很大，敷衍了事，又能让学生感受到学习的乐趣，认真对待。这需要授课教师充分地讲解课程安排，并将这些表现作为考核指标，以督促学生较好地完成任务。（5）虽然PBL 联合角色扮演是“以学生为中心”的教学方法，但对授课教师提出了更高的要求，授课教师需要将知识内容恰当地融入课前所设置的问题和病案的要求中，善于引导和组织学生完成病案的编排；课堂上能及时发现并记录学生的问题所在，能启发学生发现问题，充分调动学生的积极性和自主性，不过多干预，让学生自主思考，激发兴趣。授课教师需要将较多的精力和热情投入教学工作中，层层把关，正确引导，还要不断学习，提高自身教学水平。

在今后的教学活动中，我们将根据授课对象的专业特点及培养目标，进行多种教学方法的融合，充分发挥各种教学方式的优势，取长补短，最大限度地达到满意的教学效果，让西医院校的学生喜欢上中医，并为以后自身的科研、临床工作奠定一定的中医基础。