基于“肝为枢”探析干燥综合征与肝的关系

周杭棋 纪伟

【摘 要】 “肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢”源于清代周学海所著《读医随笔》，提出肝为枢，与气血阴阳、气机升降之间关系密切。干燥综合征的病理关键在于气血阴阳及气机。肝作为枢纽功能失常，气失升降，血不得藏，阴阳不得资，燥邪自生，各大系统病变接踵而至。基于“肝为枢”理论，分化出肝为气机、三焦、生殖、表里之枢，结合五行生化制克，总结出论治干燥综合征以疏肝为主，可佐以清心、滋肺、补脾、资肾等治法，使肝气得疏，四脏调和，燥痹可除。

【关键词】 干燥综合征；肝为枢；系统病变；理论探析

干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种常见的影响患者生活质量的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要病变累及外分泌腺，严重时可出现多脏器、多系统损害［1-2］。SS发病隐蔽且病情复杂，在我国发病率为0.33%～0.77%，其中女性发病率远高于男性，且尤以中老年女性为甚［3］。目前针对系统性损害，主要运用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗；但缺点是疗效不明确，伴较多不良反应。

国医大师路志正提出SS可称“燥痹”。近十年文献愈来愈重视中医药在燥痹治疗中的优势作

用［4］。陈宏道等［5］最新Meta分析显示，中医药能有效增加燥痹患者唾液、淚液分泌总量，降低疾病活动度，有效提高患者生活质量。清代张景焘所著《香葛塘医话》言：“妇人……多郁，又性喜狭隘，故肝病尤多。”女子多郁，性情使然，可从肝而治。肝为气机之枢，可影响气机升降；为三焦之枢，可影响气血生化；为生殖之枢，可影响经带胎产；为表里之枢，可影响阴阳互资。结合SS发病特点，肝在本病的论治中显得尤为重要。

1 “肝为枢”的来源及内涵

“枢”，门上的转轴，谓关键之处，也谓转化之机，可意为“户枢、枢纽、枢机”，取其关键之意和连接之功。北斗第一星，是谓天枢星，在北斗发挥关键之功，《灵枢》命名中含“枢”，也取经络系统可外络肢节，内连脏腑，可统领人体之肢节五官之意。人体是一个有机的整体，之所以能一直保持阴阳平衡，也有其关键的枢星。提及人体之枢，大多所想均为脾，脾居中央而灌四旁，可为中枢，但结合SS发病特点，以肝为枢可以成为新的切入点。“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢”源于清代周学海所著《读医随笔》，其中简要阐述肝与气血阴阳、气机升降的关系，并提及肝可为枢；《素问·阴阳离合篇》《金匮要略》两者均提及“少阳为枢”，少阳为胆，肝胆相照，互为表里，肝可称为枢。在解剖学意义上，肝胆脾胃同居中央，具有关键之功；在生理功能意义上，肝为刚脏，性主调达疏泄，体阴而用阳，可调气血阴阳，同具关键之功，故取名“肝为枢”。

1.1 肝为气机之枢——气机升降失司，气机郁结而成燥痹 气于人体生命之价值不可衡量，人体生长发育、脏腑组织生理功能维持、输布精血津液均需“气”。枢机是维持气机升降出入正常的关键之一。《杂病源流犀烛·肝病篇》有言：“一阳发生之气，起于厥阴……肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”气源于肝，气生则万物长，四脏和，气机的调节在于肝，故肝为气机之枢。明代张景岳《类经》提及：“气不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而致。”百病痼疾皆可归于气，肝为气之源，肝失疏泄，一方面气无生化之源，周身无气之濡养生燥；另一方面肝为刚脏，主升主动，火为气之余，气机升降失常郁结也可化火，火盛煎灼津液，津液亏虚，脏腑组织无津液濡养生燥。肝为气机之枢，肝失疏泄，气无生源；同时，气机升降失常，气机郁结可成燥痹。故依此治疗燥痹，必先疏肝理气，辅以益气或泻火之法。

1.2 肝为三焦之枢——气血阴阳失司，津失布散而成燥痹 三焦，古今称其为“气机升降出入的通道、气化的场所、水液运行的通道”，在人体所发挥的作用不可忽视。人体三焦各有代表，中焦为肝胆脾胃。“治中焦如衡，非平不安”一言出自《温病条辨》，指出了中焦的地位。周学海《读医随笔》有言：“肝和，则三焦之气化理也！”肝与三焦关系密切，可为三焦之枢，三焦之关键在于中焦。肝不和，中焦不行，气不得升降，水不得出入，血不得化生，气血津液停聚体内无法布散，口眼无津液濡养，自然生燥。《难经·二十难》言：“经脉者，行血气，通阴阳……其始从中焦……注足少阳、厥阴。”厥阴、少阳为肝胆，调气血之本源于调中焦，调中焦之本源于调肝。肝为三焦之枢功能失司，气血阴阳无源，津液布散失功，燥痹自生。故肝和则三焦和，阴阳通，气血畅，津液四布，口眼及全身皆得津液濡养。治疗燥痹也可以基于此。

1.3 肝为生殖之枢——冲任血海不足，血虚不养而成燥痹 人之生殖，不外乎经、带、胎、产，中医主要与奇恒之腑之女子胞相关，与冲任督带脉关系密不可分，尤其冲任二脉。高士宗《医学真传·气血》针对肝与气血关系有言：“盖冲任气血，肝所主也。”肝与冲任督带密切相关，为经血之源，与冲脉并称为血海，血足则胞宫得养，形体官窍得滋。肝经循行也有“循股阴，过阴器”一言，故肝可为生殖之枢。肝生理特性之一为肝体阴而用阳，肝主藏血，血属阴，肝主疏泄，气属阳，血海不足，肝气不疏，易致阳常有余，阴常不足。肝为生殖之枢功能失司，冲任血海不足，血虚体不得养，燥痹自生，故而治疗燥痹需滋阴养血润燥，辅以疏肝解郁。

1.4 肝为表里之枢——半表半里枢机不利，少阳气机不和而成燥痹 六经之少阳，表里之肝胆，为表里阴阳之枢，以枢机之功，调人体表里内外之气血阴阳。六经辨证最早出自汉代张仲景所著《伤寒杂病论》，其在少阳病提纲条文中提及三个主要证候：“口苦、咽干、目眩”，与现代SS表现相似。少阳从位置上看，位于表里阴阳之间，“少阳为枢”首见于《素问·阴阳离合论篇》，提出少阳可为人体之枢机，后张景岳也言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间。”枢机不利，则表里不和，少阳气机受阻，肝胆气机郁结，气郁无法上荣周身，清气不升，浊气不降，则见头晕目眩、口干眼干，气郁日久则气结，则见胸胁满闷、情绪抑郁。肝为表里之枢功能失司，少阳气机不和，全身失于气液濡养，燥痹自生，故而论治燥痹可从“治少阳，疏肝胆，清表里”着手，可事半功倍。

2 燥痹从肝，五行为基，累及四脏——系统病变

肝为气机之枢，可调畅气机；肝为三焦之枢，可通散气液；肝为生殖之枢，可充盈血海；肝为表里之枢，可和解少阳。其中央之位鹤唳，枢机之功不可忽视。《知医必辨》中有一言明确指出肝脏与其他四脏的关系：“人之五脏，惟肝易動……，其他脏有病……乃病久而生克失常所致。”五行结合五脏，肝木过，基于五行制克，一方面可乘脾土，致肝郁脾虚；另一方面也可反侮肺金，致肝火犯肺。基于五行生化，作为母，可助生心火，致心肝火旺；作为子，可损伤肾精，致肝肾阴虚。

2.1 肝病及脾——肝气郁滞，脾失健运，血亏火热内生

2.1.1 消化系统 口干是SS首发并具有特征性表现，发生率高达75.9%［6］。研究表明，SS并发消化系统疾病可出现上腹部不适、恶心呕吐和以反酸嗳气为主症的胃食管反流等表现［7-8］。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口。”肝火旺盛，煎灼口中津液，脾胃为表里脏腑，舌无胃中津液布散滋润，燥邪自生，口干亦然。《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”五行制克中，肝火旺盛，肝为气机之枢功能失调，肝火乘克脾土夹胃气上逆，出现口中反酸。

2.1.2 神经系统 眼睛属于神经系统感官，眼干为SS最常见的表现之一，发生率可高达50.6%［6］。也有研究指出，SS患者神经系统中精神损害占20%，其中以焦虑、抑郁、睡眠障碍最为常见［9-10］。《导引本经》针对肝与眼的关系提出：“肝以眼为穴，人眠则血归肝，眼受之而能视也。”《素问·举痛论篇》言：“思则气结。”五行制化中，肝木克脾土，七情之中，思属脾，肝为气机、少阳之枢功能失司，气机阻滞，脾土运行不畅，一方面，气血生化无源，阴阳渐衰，肝血不足，目无血濡养，眼干则生；另一方面，阻滞气行血行，而成抑郁，气血在人体脉络郁结日久生燥生火，火扰心神，而成焦虑。

2.2 肝病及肺——肝火旺盛，肺失宣降，气机升降失司 鼻咽干燥为SS常见症状之一。有研究表明，9%～20%的SS患者可并发支气管炎、淋巴组织增生等呼吸系统疾病，甚则出现非特异性间质性、间质性、组织性肺炎等严重的肺部并发症［11-12］。叶天士《临证指南》曰：“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降。”肝升肺降在人体气机调控中起主要作用，若肝不升达，肺不肃降，则百病皆生。五行制克之中，肝木火旺，反侮肺金，一方面厥阴肝经循咽喉之后，另一方面鼻为肺之窍，肝火日久，煎灼鼻咽之津液，致鼻咽干燥。肝肺不和，肝为气机之枢功能失常，气机升降失司，肺气上逆，失于宣降，气机郁滞于肺，肺朝百脉功能失司，气血瘀滞，肺系疾病自然而生。

2.3 肝病及肾——肝气郁结，肾失闭藏，气血阴阳失和

2.3.1 泌尿系统 研究显示，SS泌尿系统中肾损害可高达30%～50%，其中大部分以肾小管酸中毒为主要表现，可伴随出现骨骼系统损害如骨质疏松等，小部分可出现肾小球损害［13-14］。《傅青主女科》有言：“夫经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁肾亦郁。”五行生化之中，肾水为肝木之母，两者同化同仇。肝为气机、三焦之枢功能失司，肝气郁结，子盗母气，肝郁则肾郁，肾主水，蒸腾气化功能失调，肾脏循环运行不畅，水液停聚，水谷精气不得布散，形体官窍不得濡养，易生燥邪，肾脏疾病亦由此而生。

2.3.2 生殖系统 研究显示，中老年SS女性患者出现月经不规律的风险较高，可出现多囊卵巢综合征，甚则闭经［15-16］。李中梓《医宗必读》言：“乙癸同源。”肝肾同源，精血同源。五行生化之中，肝为肾之子，肝主疏泄，肾主闭藏，两者相辅相成，藏泄互用，共同统摄人体之精血阴阳。肝经“循股阴，过阴器”，肝为气机、生殖之枢功能失司，肝木疏泄不及，肾精不足，阴液及血液不足，肝肾阴虚，阴损及阳，女子易生月经不调、闭经，男子易生遗精、阳痿。

2.4 肝病及心——肝郁气滞，心肝火旺，包络神魂失养 有文献指出，SS可并发如动脉粥样硬化、肺动脉高压、心肌损害、心包积液等循环系统疾

病［17］。清代医家陈士铎《石室秘录》中对于肝心两者关系有所阐述：“肝木之气既温，生心火之余必能来生包络。”五行之中，肝木为心火之子，母病及子，子病亦及母。肝为气机之枢功能失司，气机郁滞日久化火，肝火盛则心火盛，心火盛则灼伤包络，或火盛煎灼血液，血行阻滞成瘀，瘀停心包络，而成心病，两者火盛，心不藏神，肝不藏魂，神魂不得交，循环系统疾病自生。

3 以肝为枢，五行四脏为基，论治燥痹——名医论治

SS基于“肝为枢”理论，结合五行四脏，从肝出发，与之相关的系统病变皆可由之而生，从肝论治，相关系统病变也可消退。

3.1 肝郁脾虚——抑木扶土，疏肝补脾 张仲景《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”针对肝郁脾虚型燥痹，肝气郁结，肝病传脾，疏肝解郁为基础治法，佐以补脾益气，则气血生化有源，形体官窍得滋。卢芳［18］治疗燥痹从肝脾出发，认为湿邪易阻滞气机，伤及脾胃，以健脾燥湿为主，辅以疏肝、清肝之药如乌梅、青葙子等改善眼干等症。

3.2 肝火犯肺——佐金平木，清肝滋肺 李冠仙《知医必辨》言：“肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之。”针对肝火犯肺型燥痹，肝肺不和，气机不畅，疏泄肝气为基础治法，佐以滋润肺阴，使气机调畅，气血调和。戴恩来［19］治疗燥痹从肝火伤及肝肺两阴出发，从肺论治，以百合地黄汤加减，滋阴润肺，辅以疏肝养血之药。

3.3 肝肾阴虚——滋水涵木，肝肾互资 李中梓《医宗必读》言：“东方之木，无需不可补，补肾即所以补肝。”针对肝肾阴虚型燥痹，肝藏血不行，肾藏精不行，精血亏虚，肝肾阴虚，补益肝气为基础治法，佐以补益肾精，使精血归元，阴阳可生。阎小萍［20］认为，肝肾阴虚为SS发病关键，从肝肾出发，自创补肾清热育阴方，补益肝肾，佐以清热润燥、活血通络治疗燥痹。

3.4 心肝火旺——母子同泄，疏肝清心 王纶《明医杂著》言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”针对心肝火旺型燥痹，疏肝降火为基础治法，佐以清心，母子同泄，使肝气通而不滞，心气和而不乏。陈湘君［21］认为，燥痹中早期，针对平素肝火旺盛患者可从心肝论治，以梔子清肝饮或泻心汤等泻心清肝。

4 结 语

中医治疗SS具有极大的优势与潜力，如何找准辨证角度是中医一直在思考的问题。近代中医医家多从脏腑、六经、三焦、气血精津液及卫气营血论治［22］，现结合SS发病特点，提出“肝为枢”理论，深度剖析其与肝之间的关系，为中医辨证论治SS提供一个新的角度。肝为气机之枢，可影响气机升降；为三焦之枢，可影响气血生化；为生殖之枢，可影响经带胎产；为表里之枢，可影响阴阳互资。肝作为枢纽功能失常，燥邪内生，各大系统病变接踵而至，结合五行生化制克，总结出以疏肝为主，佐以清心、滋肺、补脾、资肾等治法，使肝气得疏，四脏调和，燥痹自除。

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收稿日期：2023-11-12；修回日期：2023-12-30