腰方肌阻滞对腹腔镜肝癌根治术后炎症因子、疼痛递质的影响以及脑保护作用

赵勇辉,彭辉,张国庆

(驻马店市中心医院 麻醉科,河南 驻马店 463000)

肝癌是起源于肝脏的恶性肿瘤,腹腔镜肝癌切除术是治疗原发性肝癌常用方式[1]。手术操作可引起疼痛、应激及免疫功能抑制,影响术后康复[2]。因此,选择合适的镇痛方式对于患者具有重要意义[3]。全身麻醉是肝癌根治术常用麻醉方式,虽可抑制大脑皮质边缘系统[4],但无法阻断中枢传导,患者术中可能出现应激反应,故需考虑结合其他麻醉方式以提高麻醉效果[5]。腰方肌阻滞是一种新兴的神经阻滞方法,具有较好麻醉、镇痛效果,在腹部手术中应用广泛,但其应用于腹腔镜肝癌根治术的报道较少[6]。基于此,本研究对驻马店市中心医院106预行腹腔镜肝癌根治术患者实施腰方肌阻滞,观察其对患者术后炎症反应、疼痛递质及脑保护的影响,旨在为临床应用提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年6月驻马店市中心医院收治的106例预行腹腔镜肝癌根治术患者,随机分为观察组和对照组,各53例。其中男72例,女34例;年龄35～78岁,平均(52.46±5.37)岁;美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级64例、Ⅱ级42例;肝癌临床分期Ⅲ期68例、Ⅳ期38例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

(1)纳入标准:①符合《原发性肝癌诊疗规范》[7]中诊断标准,经影像学、病理检查确诊为原发性肝癌,年龄>18岁;②Child-Pugh分级A级;③患者知情且签署相关协议。

(2)排除标准:①合并全身性疾病者;②合并严重心、肺、肾功能障碍者;③合并其他恶性肿瘤者;④既往肝动脉化疗栓塞术、化疗、靶向治疗者;⑤拒绝或不配合研究者;⑥研究使用的麻醉药物过敏者。患者均知晓研究内容并签署相关协议,本研究经驻马店市中心医院伦理委员会批准同意。

1.2 麻醉方法

术前常规禁饮禁食8 h,排空肠道及膀胱,入室后常规监测生命体征,静脉依次注射舒芬太尼0.6 μg·kg-1、罗库溴铵0.5 mg·kg-1进行麻醉诱导,持续泵注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼10～12 μg·kg-1·h-1进行麻醉维持。对照组患者取仰卧位下进行腹腔镜肝癌根治术,全身麻醉下在脐下1 cm处做一长约3 cm切口建立气腹,使用腹腔镜探查肿瘤位置,并根据肿瘤位置采取合适方式给予切除,位于Ⅱ、Ⅲ段的肿瘤给予左外叶进行切除,位于Ⅳ段的肿瘤且体积较大时,给予左半肝切除术,位于Ⅴ等段的肿瘤给予局部肝脏切除术,完成后结扎残留血管,检查无出血、无胆漏后放置引流管,进行关腹。观察组患者术中采取腰方肌阻滞,从背侧向腹侧插入穿刺针,针尖到达腰方肌后表面,注射0.375%罗哌卡因20 mL,手术操作同对照组,均由同一组手术医生在全身麻醉下实施规范化操作。

1.3 观察指标

(1)分别于术前和术后24 h,取患者血清样本,以3 500 r·min-1,离心10 min(离心半径8 cm),取上清液,置于-80 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、P物质(substance P,SP)、神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)、多巴胺(dopamine,DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平。采集患者桡动脉血及颈内静脉球部血行血气分析,测定颈内静脉球部血氧饱和度(jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2),并计算桡动脉颈内静脉球部血氧含量差(arterial-internal jugular vein bulb blood oxygen content difference,Da-jvO2)、脑氧摄取率(cerebral oxygen extraction rate,CEO2)。(2)采用简易精神状态检查表(mini-mental state examination,MMSE)[8]评估患者认知功能,总分0～30分,24分以上为正常,得分越高,认知功能越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 炎症因子水平

术前,两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平升高,而术后观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后两组患者炎症因子水平比较

2.2 疼痛递质水平

术前,两组患者血清SP、NPY、DA、NE等疼痛递质水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组患者SP、NPY、DA、NE等疼痛递质水平升高,而术后观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后两组患者疼痛递质水平比较

2.3 脑氧代谢指标水平

术前,两组患者SjvO2、Da-jvO2、CEO2等脑氧代谢指标水平差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组患者Da-jvO2、CEO2水平较术前升高,观察组低于对照组(P<0.05),而SjvO2、较术前降低,但观察组高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 手术前后两组患者脑氧代谢指标水平比较

2.4 MMSE评分

术前,两组患者MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组患者MMSE评分降低,而观察组MMSE评分高于对照组(P<0.05),见表5。

表5 手术前后两组患者MMSE评分比较分)

3 讨论

手术创伤易激发神经传导异常,进而造成机体产生疼痛、应激,甚至导致术后并发症发生风险[8]。腰方肌阻滞局麻药扩散广泛,可同时阻滞腹壁神经、内脏神经,从而发挥更好镇痛效果[9]。采用腰方肌阻滞可将针尖与腹膜隔开,减小对腹部器官的损伤,进而一定程度减少疼痛、应激产生[10]。本研究对比全身麻醉和腰方肌阻滞发现,在腰方肌阻滞下进行腹腔镜肝癌根治术,患者术后炎症因子、疼痛递质释放明显减少,脑氧代谢改善,有助于认知功能恢复,对脑保护具有积极作用。

疼痛的产生主要依赖于疼痛递质表达,血清中SP、NPY、DA、NE疼痛递质水平可反映患者疼痛程度[11]。SP可与神经激肽受体结合后,传递痛觉[12]。NPY是广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽Y,其水平升高,可促进痛觉信号传递[13]。DA是分布于中枢神经系统的单胺类神经递质,DA表达增加时对痛觉更灵敏[14],DA、NE在镇痛的作用已有报道[15]。术后,患者血清炎症因子和疼痛递质水平较术前升高,提示手术创伤可造成术后疼痛产生。而术后观察组疼痛递质水平水平低于对照组,提示腰方肌阻滞可减轻患者术后疼痛。

炎症反应与疼痛发生密切相关,组织损伤、疼痛等应激反应可诱导中性粒细胞分泌多种炎症因子,而炎症反应又可促进单胺类神经递质合成,进而加剧疼痛感[16]。IL-6、IL-10、TNF-α是评估肝癌根治术术后炎症反应常见炎症因子,检测血清中IL-6、IL-10、TNF-α水平可反映患者机体应激状态和炎症反应程度[17]。术后,两组患者血清中IL-6、IL-10、TNF-α水平升高,提示患者术后机体存在不同程度炎症反应,而观察组炎症因子水平低于对照组,提示腰方肌阻滞可对神经产生较好阻滞作用,降低儿茶酚胺合成,减少应激时炎症递质的释放,降低炎症反应。

脑组织氧代谢情况可反映脑功能状态,SjvO2可反映脑组织氧供需平衡,Da-jvO2可反映脑血流、脑氧耗,CEO2可反映脑氧供需变化,其水平升高表明脑氧供相对不足,长期供氧不足可导致脑功能损害[18]。因此,脑氧代谢对评估脑功能具有重要参考价值。而MMSE评分可客观、准确反映认知功能程度,因此以脑氧代谢及MMSE评分来评估腰方肌阻滞腹腔镜肝癌根治术后患者脑保护的作用具有一定意义[19]。术后,两组患者Da-jvO2、CEO2水平较术前升高,观察组低于对照组,而SjvO2较术前降低,但观察组高于对照组,并且观察组MMSE评分高于对照组,提示经腰方肌阻滞有助于改善腹腔镜肝癌根治术患者术后脑氧代谢情况,进而有助于术后认知功能恢复,对脑保护具有较好作用。这可能是因为经腰方肌阻滞可减轻对腹部、器官损伤,有助于减少手术创伤引起的垂体-肾上腺皮质轴变化,减少脑缺血再灌注损伤,进而改善脑组织氧供,降低脑氧代谢平衡,促进认知功能恢复。并且,经腰方肌阻滞可减少麻醉药物使用剂量,并提供良好的镇痛效果,进而降低疼痛引起的应激、免疫抑制,最终减少神经损伤[20]。因此,经腰方肌阻滞有助于降低术后神经损伤,对脑保护起到一定作用。

4 结论

经腰方肌阻滞有助于改善腹腔镜肝癌根治术患者术后炎症、应激反应,缓解机体疼痛刺激,改善脑氧代谢,促进术后认知功能恢复具有较好效果。但由于本研究为样本量较小的单中心试验,还需扩大样本进一步探究经腰方肌阻滞对腹腔镜肝癌根治术后应激状态及脑保护的作用,以期为临床肝癌患者术后病情评估及临床治疗提供可靠理论依据。