昆明市失能中老年人慢病现状与家庭护理需求调查

王云仙，张黎黎，郭良骥，张河川，李晓兰，张 洁，邓世红，万啟璐

（云南经济管理学院，云南 昆明 650000）

截至2022 年末，全国60 岁及以上人口为28 004 万人，占总人口数量的19.8%，其中65 岁及以上人口为20 978 万人，占14.9%[1]。世界卫生组织（WHO）在总结发达国家应对老龄化的成功经验后，提出“全民健康覆盖”理念，并在2015 年发布的《关于老龄化与健康的全球报告》中将健康老龄化的目标定义为帮助人们发展和保持有利于健康的功能发挥。自然衰老、内在功能下降及慢病共患使老年人自理能力下降，导致失能老人群体扩大。失能老人是指生活不能自理、须依靠他人照顾的老年人[2]。国际上用日常生活活动能力（activity of daily life，ADL）作为判断失能的标准，以确定护理级别。预计到2030 年，我国失能老人将超过7 765.68 万人[3]。失能不仅严重影响老年人生命质量，还加重了家庭和社会负担。2021 年，我国约有1.9 亿老年人患有慢病，共病率上升将加快老年综合征→初步失能→并发重症（中风、心肌梗死、呼衰）→完全失能进程。老年人是我国慢病的主要群体。55～60 岁作为老年前期是不可忽视的慢病危险阶段[4-5]。慢病是4 危害中老年人内在功能的重要因素[6]。为防止和减缓老年人能力下降，帮助其最大限度发挥或代偿内在能力，日本、欧美等发达国家对出院病人实行延续护理，将居家治疗与护理相结合，为失能、半失能老人提供上门的短、长期照护，经过30 多年的发展，已经形成了一个完整的家庭护理体系[7]。1994 年，台湾地区推行了一系列居家护理和“在地养老”政策，减轻了家庭照料负担[8]。我国大陆于2019 年提出“9073”养老模式[9]（90%的老年人为家庭养老，7%的老年人通过社区家庭结合的方式养老，3%的老年人为机构养老）。关于老年人对居家照护倾向的调查[10]表明，家庭护理将成为未来医改的重点。但目前适合我国国情的家庭护理模式尚处于探索阶段，既缺乏对失能中老年人慢病家庭护理的研究，也缺少与家庭护理相关制度方面的研究。为此，我们对昆明市失能中老年人慢病现状和家庭护理需求进行调查，为完善我国家庭护理体系提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

随机抽取昆明市2 057 名≥55 岁的中老年人作为研究对象，其中男1 068 人，女989 人。纳入标准：（1）知情同意，愿意配合调查；（2）意识清楚，无明显认知功能障碍，能清楚表达自己的意愿；（3）ADL 量表中至少有一项为 “做不了”（判定为失能）。排除标准：（1）有严重精神疾病；（2）有严重听力障碍且无能够帮助回答的照顾者；（3）认知功能障碍。

1.2 调查工具

（1）一般情况调查表。包括年龄、性别、婚姻状况、居住情况、受教育程度、经济和健康状况、既往病史等。（2）健康自评量表（SRHMS）[11]。由生理健康、心理健康和社会健康3 个子量表组成，共48 个条目，以1～10 级评分，得分与健康程度呈正相关关系，该量表能直观、全面、准确地反映个体健康状况。

1.3 研究方法

本研究采用问卷调查法，调查员入户与老年人或其家属进行面对面现场调查。先向调查对象说明调查目的及内容，然后根据对方的回答如实填写问卷。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，采用频数、率、构成比等对一般资料、患病情况、照顾需求进行描述性分析；采用χ2检验进行单因素分析，采用病例对照法进行“身—心—社”健康状况及居家护理需求分析。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

本研究共纳入2 057 名年龄≥55 岁的中老年人，ADL 量表中≥1 项为“做不了”的失能者共304 人（病例组），其中男123人，女181 人；以未失能的1 753 人为对照组，其中男945 人，女808 人（见表1）。在304 名失能中老年人中，文盲占30.26 %，未婚占0.66%，67.76%的人与子女同住，见表2。

表1 调查对象年龄及性别构成[n（%）]Table 1 Age and gender composition of survey subjects[n（%）]

表2 病例组人口学特征[n（%）]Table 2 Demographic characteristics of the case group[n（%）]

2.2 昆明市失能中老年人年龄和性别分布情况

昆明市中老年人失能率呈现随着年龄增长而升高的特点。随着年龄的增长，男、女性失能率都在上升，但女性失能率（18.30%）高于男性（11.52%），85 岁以后男女性失能率比较差异更大，见表3。年龄是中老年人失能的风险因素，女性失能率高于男性，说明高龄女性是家庭护理的重点人群。

表3 昆明市失能中老年人年龄和性别分布情况Table 3 Age and gender distribution of disabled middle-aged people and elderly in Kunming City

2.3 研究对象中罹患慢病者较多

本研究显示，研究对象慢病患病率为80.36%，病例组为85.86%，对照组为79.41%，两组关节炎和中风患病率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组慢病患病情况比较[n（%）]Table 4 Comparison of the prevalence of chronic diseases between two groups[n（%）]

2.4 失能中老年人日常生活活动能力受限情况（见图1）

图1 病例组日常生活活动能力丧失情况Figure 1 Loss of activities of daily life in the case group

由图1 可知，失能中老年人大多有日常生活活动能力丧失情况，在弯腰屈膝、上下楼、独自上街购物等方面表现得较为明显。提示提高失能中老年人日常生活活动能力是延缓其失能进程的有效策略。

2.5 两组“身—心—社”健康状况比较

病例组健康自评量表各子量表得分显著低于对照组（见表5），表明失能中老年人健康状况较差。在社会健康方面，病例组朋友支持少和家庭支持少的比例高于对照组，提示失能中老年人社会参与能力较弱，社会支持较少，社会支持需求更强烈。病例组缺乏幸福感和对未来悲观的比例高于对照组，提示失能中老年人存在无助感、孤独感较强的情况（见图2）。

图2 两组社会、心理健康状况比较Figure 2 Comparison of social and psychological health status between two groups

表5 两组健康自评量表各子量表得分比较（±s）Table 5 Comparison of scores of each sub-scale of two groups of Health Self-assessment Scales（±s）

表5 两组健康自评量表各子量表得分比较（±s）Table 5 Comparison of scores of each sub-scale of two groups of Health Self-assessment Scales（±s）

子量表 合计6.90±2.64 7.14±1.94 6.98±2.56 t 对照组P生理健康心理健康社会健康病例组5.10±2.50 5.99±2.27 5.55±2.44 7.21±2.54 7.34±1.80 7.22±2.50-13.421-11.564-8.376 0.002 0.000 0.007

3 讨论

3.1 失能中老年人面临“慢病—照护依赖”困境

现阶段我国人口老龄化进展迅速，高龄化趋势显著，随着罹患慢病数量的增加，老年人能力下降的风险也在增加[12]。本研究结果显示，昆明市中老年人失能率为14.78%，陈玲等[13]研究显示，我国60 岁及以上老年人失能率为24.5%，从中老年到老年，随着年龄的增长失能率也随之升高。失能中老年人因自身所患疾病、能力下降等原因，养老照护需求呈现特殊化和差异化的特点，与非失能中老年人的需求有明显区别，失能中老年人对日常生活照料的需求高于非失能者。失能导致身体机能下降，患病率升高，多种慢病并存造成能力下降导致功能障碍，当功能下降到没有别人的帮助就不能完成基本的日常活动时就会出现照护依赖。WHO 将内在能力定义为个人身体和精神能力的综合，即内在能力与一个人所处环境的结合与相互作用，包括活力、视觉、听力、记忆力、心理能力、运动能力等。研究显示，70 岁及以上的中国人中有一半以上患有多种疾病[14]，而本次以昆明市为例的调查数据显示中老年人慢病患病率为80.36%，失能中老年人的失能原因与慢病关联密切，慢病患者需要有较强的自我管理能力来配合治疗以维持病情稳定。此次调查数据显示，失能中老年人文盲的比例为30.26%，许多中老年人受教育程度低，观念陈旧，健康素养水平不高，疾病自我管理能力差，这些都会导致一系列并发症，使病情恶化，增加照顾者的负担，进而使家庭护理工作更加困难。

3.2 居家失能中老年人急需家庭护理

失能往往伴随行动受限、能力下降、抑郁等问题。在家庭护理中，失能中老年人常年居家，活动受限不能外出，社交需求、娱乐需求和信息获取需求无法得到满足，随着年龄的增长孤独感愈发强烈，特别是在疾病的长期折磨下，很容易出现抑郁等消极情绪，进而导致躯体因素与心理因素相互影响并形成恶性循环。随着失能中老年人年龄的增长，因生理功能退化、患病率升高、自理能力下降产生的一系列费用给其家庭也带来较大经济负担[15]，而共病造成更高频率地使用医疗服务，也会导致医疗费用增加[16]。本次调查数据显示，昆明市失能中老年人家庭经济状况为困难的占37.50%。长时间的“一人失能，全家失衡”照护现状导致家庭成员无法进入劳动力市场，也给失能中老年人带来更大的心理压力[17]。因此，当务之急是研究如何减轻家庭护理中无报酬照护人员的经济负担，提升家庭照护者的护理能力，从而更好地发挥家庭护理功能，满足失能中老年人的多元化家庭护理需求，增强失能中老年人的幸福感[18]。

3.3 缺少专业护理人员是影响家庭护理质量的主要原因

失能者往往只有在他人的照顾、支持和帮助下才能获得较好的生活。目前，失能中老年人的家庭护理主要依靠非正式照护者，如配偶、子女[19]。大部分家庭护理人员并没有经过专业培训，缺少失能中老年人护理技能，且对疾病并发症的预防知识了解较少，而错误的护理方式很可能对失能中老年人造成进一步伤害。社区与医院未针对家庭护理人员开展专业培训，大部分家庭护理人员学历较低、专业知识水平不高，无法满足失能中老年人家庭护理需求。非正式照护机构（如老年人日托中心）的服务能力有限，家庭照护者缺乏相关技术支持和培训，从事上门护理服务的专业技术人员缺乏的问题，在家庭护理人力资源建设过程中十分突出。

3.4 急需健全我国家庭护理体系

家庭护理能够提高失能中老年人的部分能力，避免慢病并发症进一步加重，既节约了医疗资源，还能减轻家庭经济负担，更重要的是能够满足社区居民的健康需求[20]。尽管很多老年人因患有共病导致失能，但现有卫生系统却不具备提供管理这些复杂健康状况的条件。临床护理指南通常针对单种疾病，很少整合复杂合并症信息[8，21-22]。绝大部分失能中老年人存在养老和护老协作不充分、医疗资源不充足、家庭护理人员缺乏等问题。近年来，我国制定的多个涉老政策均提到失能老人，但缺少针对性的专项指导方案，家庭护理人力资源建设方面缺乏政府的政策性帮扶。失能中老年人比普通人更依赖家庭，政府应扶持家庭护理事业发展，减轻照护者的压力、满足中老年人的健康需求，更好地发挥家庭照护功能。

4 建议

4.1 提高内在能力，有效降低失能发生率

2017 年，WHO 公布了《老年人整合照护：社区采取干预措施处理老年人内在能力下降问题指南》，提出在社区开展以人为中心的老年人整合照护（ICOPE），重点帮助老年人提高内在能力和发挥功能。对慢病中老年人健康水平、内在能力（年龄、自理能力、伤残程度等）进行评估后针对存在的问题提出解决方案。如视敏度和近视受损者可配戴眼镜，白内障患者可进行手术，眼睛干燥者可进行人工泪液治疗等；听力困难者可佩戴助听器，定期进行常规的耳部检查及耳道清理等；口腔方面，鼓励佩戴假牙，保持口腔卫生，进食易消化的食物等；生活自理方面，卫生间安装扶手，鼓励自行如厕、洗漱、沐浴、穿衣，使用电子设备等；功能锻炼方面，进行平衡力锻炼、慢走、肌肉拉伸，根据老年人的能力状况增加锻炼项目，以上操作能够在一定程度上促进家庭护理的实施、提升护理效率。实施慢病管理，改变患者认知和健康观念[23]，发挥家庭护理健康管理功能，能有效降低并发症发生率。家庭护理不仅仅是满足老年人的基本生存需求，使功能发挥才是其终极目标。

4.2 建立心理护理通道，实现家庭护理细致化

我国城市失能老人抑郁发生率为49.4%[24]。在家庭护理中心理因素是影响护理效果的主要因素，进行有效的心理干预是实施家庭护理的重要一环，有助于减轻家庭护理者和失能中老年人的心理负担，改善其心理状态，提高家庭护理质量。失能中老年人需要自我和家人的认可，家庭护理者应引导失能中老年人正视疾病，避免其沉浸在身体缺陷、机能下降的状态当中，帮助其扩大社交圈，为其制订合理的生活计划，丰富其日常生活，保持失能中老年人的人际交往能力。充足的睡眠也有利于减少抑郁发生。社区可建立家庭护理网络，为失能中老年人提供心理咨询平台，满足失能中老年人的心理需求。政府将心理护理纳入家庭护理范畴，制定相关政策，给予失能中老年人和家庭护理者支持，从而避免失能中老年人出现抑郁情绪。

4.3 推广照护知识教育，加强专业人员培养

家庭护理目前正面临失能中老年人增加、护理人员专业知识缺乏和人力资源短缺等问题。我国失能中老年人的照护模式以家庭护理为主，选择专业护理人员进行照护的仅占5.60%[25]。家庭护理人员（配偶、子女）照顾失能中老年人，会使其在一定程度上远离劳动力市场，加重家庭经济压力，致使家庭护理质量降低。对此，政府应提供家庭护理费和实物补贴，制定奖励机制提高护理者的积极性，而高龄老人补贴政策就是非常好的成功案例[26]。在我国，家庭长期照护通常是家庭成员的责任，这使得家庭成员面临较大的精神、社会和经济压力，但家庭护理人员疾病并发症预防知识相对缺乏。社区可邀请医护人员开设专业知识、技能讲座，定期上门为其提供专业化指导，减轻家庭护理人员的压力。在条件允许的情况下，购置专业的康复器械，无偿或低价提供给失能中老年人家庭；与第三方机构合作，由社区提供平台，第三方机构提供服务[27]。完善相关法律法规，为失能中老年人家庭护理提供社会支持。完善长期护理保险制度是有效措施[28]。我国从2016 年开始在15 个城市试点长期护理保险制度，截至2021 年底，共有49 个试点城市，享受到基本公共卫生老年健康与医养结合服务的老年人超过3 000 万。

4.4 构建“家庭—社区—机构”管理体系

以ICOPE 为框架，2019 年《初级保健中以人为本的评估和路径指南》提出老年人照护路径，即对个人需求、偏好和目标的评估；制订个性化照护计划；协调服务，制订保持内在能力和功能发挥的单一目标，并尽可能通过以初级保健和社区为基础的照护来实现。我们以此为参考，以失能中老年人及其家庭为中心，对家庭服务与其他医疗服务进行整合，一方面确保失能中老年人照护的连续性，另一方面在社区、居家环境下解决失能中老年人的健康管理问题。家庭护理可以在医院的指导下有效开展。以社区为中心建立“家庭—社区—机构”失能中老年人服务管理模式，调动家属、社会志愿者、社区工作人员、专业护理人员的参与积极性，实现从家庭护理、社区服务到机构护理的“一条龙”服务，减轻家庭护理人员的压力，提高家庭护理质量。加强护理机构建设，降低护理费用，保证优质护理的同时不降低家庭生活质量。构建多元化的家庭护理模式，制定合理的家庭护理相关政策，保证收费透明、标准。政府发挥宏观调控作用，维护市场秩序，推动失能中老年人长期家庭护理事业发展。

5 结语

综上所述，昆明市居家中老年人失能和慢病现状不容乐观，政府虽倡导居家养老，但相应的社会支持体系尚不完善，且失能中老年人慢病患者较多，慢病易致伤致残，降低劳动能力和生活质量。当前，失能中老年人家庭护理存在的问题亟待解决，如完善失能中老年人慢病管理制度，对中老年慢病患者进行追踪，采取标准化的综合评估体系，积极采取措施提高其内在能力和功能；构建专业护理保障体系以及长期居家护理费用保障体系，确保失能中老年人在不担心费用的情况下接受专业的上门护理，为维护失能中老年人健康提供保障，促进我国家庭护理事业发展。由于时间和人力等客观条件的制约，本研究还存在一定局限性，仅调研了昆明市的情况，今后还将扩大范围，开展进一步研究。