胃癌相关肌少症的CT评估及中医疗效观察

殷艺 李静晓 祁明浩 潘晓葶 刘沈林 殷长俊 邹玺

［摘要］ 目的：观察健脾养正消癥方联合化疗治疗胃癌相关肌少症的临床疗效。方法：选择105例胃癌患者，随机分为试验组54例和对照组51例，2组均采用标准化疗方案治疗24周，试验组同时采用健脾养正消癥方联合治疗。结果：试验组治疗后平均骨骼肌面积减少率小于对照组（P<0.001）；2组炎症标志物白介素-6（IL-6）、白介素-4（IL-4）均下降，其中治疗组下降更显著，与对照组差异均有统计学意义（均P<0.001）。结论：健脾养正消癥方治疗胃癌相关肌少症能延缓患者肌肉质量下降进程，降低体内炎症水平。

［关键词］ 肌少症；胃肿瘤；健脾养正消癥方；体层摄影术，X线计算机

CT evaluation of sarcopenia in patients with gastric cancer and the efficacy of traditional Chinese medicine

［Abstract］ Objective：To investigate the effects of Jianpi Yangzheng Xiaozheng （JPYZXZ） decoction combined with chemotherapy for the treatment of gastric cancer. Methods：A total of 115 patients with gastric cancer were selected and randomly divided into the experimental group （54 cases） and the control group （51 cases）. All patients were treated with the standard chemotherapy regimen for 24 weeks and the experimental group was treated with JPYZXZ decoction. Results：Compared with the control group，the reduction rate of skeletal muscle area in the experimental group was significantly lower （P<0.001）. At the same time，the inflammatory markers IL-6 and IL-4 were decreased in both groups，and the decrease was more significant in the experimental group，with statistically significant differences compared with the control group （both P<0.001）. Conclusions：JPYZXZ decoction can effectively improve the muscle mass of patients with gastric cancer-related sarcopenia and reduce the level of inflammation in the body.

［Key words］ Sarcopenia；Stomach neoplasms；Jianpi Yangzheng Xiaozheng decoction；Tomography，X-ray computed

肌少症是一种渐进性、全身性综合征。其诊断标准及关键特征为肌肉力量下降［1］。肿瘤细胞的代谢重编程导致机体代谢功能紊乱，包括胰岛素抵抗、全身炎症反应及分解因素导致的脂肪分解和肌肉分解，中晚期肿瘤患者通常伴肌肉组织的丢失。基于肌少症的定义、特征及病因，肿瘤相关性肌少症的定义为由于肿瘤或肿瘤治疗相关因素导致的肌肉减少［2］。31%～87%的恶性肿瘤患者可继发肌少症，引起机体功能障碍，严重影响患者的治疗耐受性。CT是测量骨骼肌質量的金标准［3］，已广泛运用于肌少症的相关研究，但目前国内外尚无CT诊断肌少症的统一标准，且针对恶性肿瘤合并肌少症的研究也鲜有报道［4-5］。中医药作为我国的传统医学，在肌少症诊疗方面已积累了一定的临床实践经验。从20世纪60年代开始，全国首批名中医、著名消化肿瘤专家刘沈林教授通过分析大量的胃癌病例，明确了“健脾益气，化瘀解毒”的基本治法，根据进展期胃癌术后脾胃之气不足宜扶正、瘀毒未尽宜祛邪等特点，创制健脾养正消癥方，临床应用广获好评。江苏省中医院近年来使用健脾养正消癥方治疗胃癌相关肌少症效果较好，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性收集2021年4月至2022年12月江苏省中医院收治的胃癌患者105例。采用中央随机分配，竞争入组。试验组中药+化疗54例（试验组）和单纯化疗51例（对照组）。

纳入标准：①符合胃癌的病理诊断标准；②病理分期为Ⅲ～Ⅳ期，无法行根治性手术或术后明确复发转移而无法手术治疗的晚期患者；③KPS评分>60分；④年龄18～75岁；⑤预计生存期3个月以上；⑥签署知情同意书，自愿受试，获得知情同意书等过程符合药物临床试验质量管理规范规定。排除标准：①转移性胃癌患者；②无法经口进食（包括空肠造瘘、消化道梗阻）者；③脑转移者；④具有严重的原发性心、肝、肾及血液学病变患者；⑤参加胃癌靶向治疗的患者；⑥入组前中性粒细胞绝对计数<2.0×109/L，血红蛋白<9 g/L，血小板<80×109/L。

亚洲人肌少症诊断标准：男性第三腰椎骨骼肌指数（skeletal muscle index at the third lumbar vertebra，L3 SMI）<52.4 cm2/m2，女性<38.5 cm2/m2［6］。骨骼肌衰减率≥10%为骨骼肌高度衰减［7］。

1.2  治疗方法

2组均参照美国国立综合癌症网络胃癌临床实践指南（2010）标准方案进行4个周期（24周）的化疗。治疗组在此基础上同时采用健脾养正消癥方颗粒剂联合治疗［6］，一般连续服用6个月以上。健脾养正消癥方组成：生黄芪60 g，党参30 g，炒白术10 g，当归10 g，白芍10 g，三棱30 g，莪术30 g，陈皮6 g，木香6 g，白花蛇舌草15 g，石见穿15 g，生甘草3 g。冲服，一日2次，每次150 mL。

1.3  观察指标

①一般资料：包括性别、年龄、身高、体质量；②病理分期；③血液常规指标：包括白细胞、红细胞、血小板、白蛋白；④外周血炎症因子检测指标：包括炎症标志物白介素-6（IL-6）、白介素-4（IL-4）；⑤骨骼肌面积［7］。

1.4  骨骼肌面积的测量方法

采集患者CT检查原始文件，选取L3水平层面，采用图像处理软件（Slice Omatic）测量L3水平层面所有骨骼肌面积总和（图1）。骨骼肌包括腰肌、腰椎肌、竖脊肌、腹直肌、腹横肌和内外斜肌，骨骼肌的CT值设定为-29～150 HU。L3 SMI=L3骨骼肌面积（cm2）/身高的平方（m2）［8］。

1.5  统计学方法

使用SPSS 26.0统计软件，临床数据用EXCEL 2021软件输入，计数资料组间比较行χ2检验。计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组一般资料比较

2组年龄、性别、病理分期差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

2.2  2组治疗前后的骨骼肌面積变化比较

对照组51例，失访2例，49例治疗后骨骼肌面积平均减少（-12.31±6.78）%；试验组54例，失访6例，余48例骨骼肌面积平均减少（-4.69±7.60）%。试验组治疗后平均骨骼肌面积减少率明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）（图2）。

2.3  2组治疗前后外周血炎症因子比较

治疗前2组IL-6、IL-4水平差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后2组IL-6及IL-4水平均显著下降，且试验组下降较对照组更显著，差异均有统计学意义（均P<0.001）（表2）。

3  讨论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国胃癌患者约占全球患者的50%，发病率居世界首位，死亡率居世界第3位。手术切除仍是目前治疗胃癌最重要的手段，而在接受手术的胃癌患者中，肌少症的患病率较高，且与不良预后密切相关。肿瘤患者高分解和低合成的代谢状态，导致肌肉减少症发生率居高不下。肿瘤相关性肌少症不仅影响患者的正常代谢，还易导致一系列严重并发症，降低抗肿瘤药物疗效，增加其毒性反应，降低患者生活质量和生存期［9-10］。因此，及早发现并给予有效干预，对延长患者的生存期具有重要意义。

肌少症归属于中医“痿证”“虚劳”等疾病范畴，证属脾气亏虚证，其病因可归纳为先天不足合并后天失养。肝肾亏虚，正气不足是根本，而脾胃虚弱气血乏源是重要因素。刘沈林认为，胃癌的病机以脾虚为本，癌毒为标，提出“脾虚瘀毒”理论，辨治时应治病求本，健脾为要。胃癌的病机以脾虚为本，癌毒为标。脾居中焦，与胃相合，共为后天之本。脾升胃降，气机枢纽。如脾胃运化、腐熟功能正常，气机升降协调，可支持脏腑、经络进行正常生理活动。如脾不升清，胃不降浊，气机升降失司，则诸病现矣。即所谓“百病皆由脾胃衰而生也”，此亦“治脾胃以调五脏”之由来［11］。刘沈林认为，脾虚是消化道恶性肿瘤发病的根本，其发病全程均有脾胃虚弱之象。脾虚生湿，湿郁化热，热聚成毒；湿聚成痰，痰湿内阻，气血运行不畅，滞而为瘀。认为胃癌病在中焦，以老年患者居多，多有慢性萎缩性胃炎伴肠化生病史，其正气不足主要表现在脾胃虚弱，运化功能障碍上［11］。由于脏腑失调或感邪受病，日久蕴生癌毒，其中“瘀毒”是胃癌的关键病理因素，肿瘤患者的血液普遍呈高凝状态，手术病理组织标本脉管内有“癌栓”形成者，多为高复发转移人群。所谓“癌栓”，从中医的角度分析，即为瘀毒凝滞。因正虚为本，是肿瘤滋生的根基，正气充沛，则肿瘤失去了赖以生存的土壤，脾胃为后天之本，脾胃虚弱始终贯穿于肿瘤发生发展的全过程中，脾胃气的存亡直接关系到肿瘤的预后。因此，调理脾胃，祛除癌毒，脾气得以运健，胃纳佳，气血生化有源，正气内存，则邪不可干，癌毒瘀滞消散，可有效地改善患者的不适症状，减少化疗药物毒副作用，抑制病情的进展［11］。目前，循证医学证据所支持的健脾益气类中药对肌少症的防治疗效，也是中医药治疗肌少症的临床研究热点之一。前期已有大量临床研究证实健脾养正消癥方可延长患者生存期、提高患者生存质量［12-13］。本研究发现，给予胃癌肌少症患者健脾养正消癥方治疗24周后，与对照组比较，试验组肌少症患者的平均骨骼肌面积减少率明显小于对照组（P<0.001），同时2组外周血炎症标志物IL-6、IL-4均有下降，且试验组患者下降更显著，与对照组差异有统计学意义（P<0.001），提示慢性炎症的状态与胃癌相关肌少症发病高度相关。健脾养正消癥方中生黄芪、党参、炒白术健脾胃、养正气，同时利湿，有助于恢复脾胃中焦的功能；当归、白芍补血活血；木香、陈皮理气行滞，使行气顺畅，以助运化；莪术、三棱、石见穿、白花蛇舌草具有消癌抗毒、化瘀散结的作用，生甘草调和诸药；诸药合用可补中益气、养营血解癌毒、恢复脾胃的受纳与健运之职，健脾益气、消癥散结解毒［14］。从现代药理学的角度剖析，组方药物中含有益于人体的多种微量元素、皂苷、微量生物碱及多糖等中药活性成分，能增强机体免疫，调整神经系统功能，从而达到增强体力的目的［15］。

综上所述，应用健脾养正消癥方治疗胃癌相关肌少症，可有效改善患者肌肉质量，降低体内炎症水平，提高患者生活质量，缩短住院时间、减少住院费用，值得推广。但由于观察周期短、样本量较小，纳入患者在同一个医院，结论需行多中心、大样本研究验证，同时健脾养正消癥方治疗胃癌相关肌少症的分子生物学机制尚需深入研究。

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