血乳酸/白蛋白与老年脓毒症合并急性胃肠功能损伤患者病情及预后的关系

金鑫

大庆油田总医院重症医学科，黑龙江大庆163100

脓毒症是宿主因感染而引发的一种器官功能障碍相关综合征，是导致危重患者死亡的主要原因［1］。研究显示，全球每年脓毒症新发病例约3 150万例，其中约60%的脓毒症患者年龄在65岁以上［2-3］。老年脓毒症患者多合并急性胃肠功能损伤或肠屏障功能受损，与患者不良预后密切相关［4-5］。乳酸（LAC）是反映组织低灌注和细胞缺氧的指标，常用于评估组织细胞的灌注代谢和患者对治疗的反应情况［7］。白蛋白（ALB）是反映患者营养状态的重要指标。目前关于LAC、ALB与老年脓毒症合并急性胃肠功能损伤的研究比较多，但其比值血乳酸/白蛋白（LAR）的相关报道比较少。本研究观察了LAR与老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤程度及预后的关系，为临床有效评估其病情及预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①年龄≥65岁；②符合脓毒症国际共识Sepsis3.0中的脓毒症诊断标准［1］；③合并急性胃肠功能损伤［6］。排除标准：①治疗过程中入住重症医学科不足24 h或24 h内死亡者；②治疗过程中选择姑息治疗、放弃治疗或自行离院者；③合并恶性肿瘤及接受化疗药物治疗者；④接受免疫抑制药物治疗者；⑤合并血液系统疾病及自身免疫系统疾病者；⑥接受皮质类固醇，泼尼松≥20 mg/d或相当剂量连续14 d以上者。选择2018年1月—2021年12月大庆油田总医院重症医学科收治并符合上述标准的老年脓毒症合并急性胃肠功能损伤患者247例，其中男93例、女157例，年龄（76.5 ± 7.1）岁，感染类型：肺部感染131例、腹腔感染86例、泌尿道感染16例、皮肤软组织感染3例、感染性心内膜炎1例、口腔颌面感染1例、其他9例，急性胃肠功能损伤程度：胃肠功能障碍143例（AGI分级Ⅰ级68例、Ⅱ级75例）、胃肠功能衰竭104例（AGI分级Ⅲ级51例、Ⅳ级53例）。本研究获得大庆油田总医院伦理委员会批准（20220610），患者家属均签署知情同意书。

1.2 随访及预后判断方法 通过电话随访家庭成员或患者本人的方式进行随访，随访时间12个月，记录患者生存情况。

1.3 LAR测算及预后相关资料收集方法 患者入院24 h内收集一般资料及实验室相关指标，一般资料包括性别、年龄、BMI、查尔森共病指数（CCI）、急性生理学与慢性健康状况量表系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、平均动脉压（MAP），实验室相关指标包括降钙素原（PCT）、LAC、ALB，以LAC/ALB计算LAR。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料采用K-S法检验正态性，呈正态分布以±s表示，结果比较采用两独立样本t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，结果比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，结果比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。绘制有统计学差异的相关指标预测患者急性胃肠功能损伤严重程度及预后的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），分析其预测价值。根据LAR的最佳临界值，将患者分为LAR低、高水平者，绘制LAR低、高水平患者胃肠功能衰竭发生情况和生存情况的Kaplan-Meier曲线，比较其胃肠功能衰竭发生率和生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年脓毒症患者预后情况及其与胃肠功能损伤程度的关系 247例老年脓毒症患者中生存105例、死亡142例，其中AGI分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的老年脓毒症患者生存率分别为61.8%（42/68）、44.0%（33/75）、31.4%（16/51）、26.4%（14/53），随着AGI分级的增加老年脓毒症患者生存率逐渐降低（P＜0.05）。

2.2 LAR与老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤程度的关系 胃肠功能障碍的老年脓毒症患者男53例、女90例，胃肠功能衰竭者男40例、女64例，二者性别构成比及年龄、BMI、CCI、APACHEⅡ评分、MAP、PCT、ALB比较P均＞0.05；胃肠功能衰竭的老年脓毒症患者LAR、LAC、SOFA评分均高于胃肠功能障碍者（P均＜0.05）。见表1。

表1 胃肠功能障碍、胃肠功能衰竭的老年脓毒症患者临床资料比较（± s）

表1 胃肠功能障碍、胃肠功能衰竭的老年脓毒症患者临床资料比较（± s）

临床资料P年龄（岁）BMI（kg/m2）CCI（分）APACHEⅡ评分（分）SOFA评分（分）MAP（mmHg）LAC（mmol/L）PCT（ng/L）ALB（g/dL）LAR胃肠功能障碍者（n = 143）76.3 ± 7.2 22.4 ± 4.4 3.4 ± 2.7 26.9 ± 7.4 12.0 ± 4.4 79.4 ± 22.2 2.8 ± 1.9 19.6 ± 28.5 2.7 ± 0.5 1.1 ± 0.8胃肠功能衰竭者（n = 104）76.7 ± 6.9 22.1 ± 4.1 3.2 ± 2.3 28.6 ± 7.8 14.3 ± 4.6 76.2 ± 23.1 5.8 ± 3.8 25.5 ± 33.7 2.5 ± 0.6 2.5± 1.6 0.689 0.654 0.471 0.080＜0.05 0.272＜0.05 0.143 0.074＜0.05

LAR、LAC、SOFA评分预测老年脓毒症患者胃肠功能损伤程度的ROC曲线见OSID码图1。分析结果显示，LAR预测老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤程度的AUC及95%CI为80.365 8（74.767 1～85.934 4），最佳临界值为1.315、敏感度为77.88%、特异度为74.13%，均高于LAC、SOFA评分，见表2。以LAR最佳临界值为界，LAR低水平者121例、LAR高水平者126例。Kaplan-Meier曲线分析结果显示，LAR低水平者胃肠功能衰竭发生率低于LAR高水平者（P＜0.05），见OSID码图2。

表2 LAR、LAC、SOFA评分预测老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤程度的ROC曲线分析结果

2.3 LAR与老年脓毒症患者预后的关系 生存的老年脓毒症患者中男35例、女70例，死亡的老年脓毒症患者中男58例、女84例，二者性别构成比及年龄、BMI、CCI、MAP、PCT比较P均＞0.05；生存的老年脓毒症患者APACHEⅡ评分、SOFA评分、LAR、LAC均低于死亡者，ALB高于死亡者（P均＜0.05）；见表3。LAR、APACHEⅡ评分、SOFA评分、LAC、ALB预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线见OSID码图3，分析结果显示：LAR预测老年脓毒症患者预后的AUC及95%CI为84.070 0（74.796 6～86.017 3），最佳临界值为1.030、敏感度为83.10%、特异度为65.38%，AUC及敏感度均高于APACHEⅡ评分、SOFA评分、LAC、ALB，见表4。Kaplan-Meier曲线分析结果显示，LAR低水平者生存率高于LAR高水平者（P＜0.05），见OSID码图4。

表3 生存、死亡的老年脓毒症患者临床资料比较（± s）

表3 生存、死亡的老年脓毒症患者临床资料比较（± s）

临床资料年龄（岁）BMI（kg/m2）CCI（分）APACHEⅡ评分（分）SOFA评分（分）MAP（mmHg）LAC（mmol/L）PCT（ng/L）ALB（g/dL）LAR生存者（n=105）76.3 ± 7.8 22.2 ± 3.9 3.1 ± 2.8 25.5 ± 7.2 10.9 ± 4.0 79.4 ± 22.2 3.2 ± 2.5 22.5 ± 29.4 2.9 ± 0.5 1.0 ± 0.8死亡者（n=142）76.6 ± 6.6 22.2 ± 4.5 3.4 ± 2.3 29.2 ± 7.5 14.5 ± 4.4 76.2 ± 23.1 4.7 ± 3.5 21.7 ± 30.9 2.4 ± 0.5 2.1 ± 1.4 P 0.725 0.966 0.559＜0.05＜0.05 0.272＜0.05 0.83＜0.05＜0.05

表4 LAR、LAC、SOFA评分预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线分析结果

3 讨论

脓毒症是ICU重症患者死亡的主要原因。人体的免疫功能会随着年龄增长而下降，受到骨髓细胞、淋巴细胞、Toll样受体及性激素水平等因素的影响，老年脓毒症患者多存在过度炎症反应和免疫抑制状态［3］。在脓毒症患者发生序贯器官功能障碍的过程中，胃肠功能损伤比较常见。老年人肠道屏障功能呈退行性改变，其胃肠蠕动减慢、消化液分泌减少，引起消化功能减退、营养摄取不足、肠黏膜变薄、肠血管硬化等，导致肠黏膜极易受损［5］。因此，老年脓毒症患者更易发生急性胃肠功能损伤。

在脓毒症的发病过程中，组织低灌注可能导致肠道屏障功能受损，LAC被大量释放至外周血，因此LAC是反映肠道屏障功能受损的常见生物标志物［9］。在老年脓毒症患者的治疗过程中，患者对于血压的耐受程度、血管舒张调节能力以及接受液体复苏的速度、时间等均会对治疗效果产生较大影响，甚至有可能影响复苏后组织灌注［8］。因此，LAC也能较好反映治疗后的效果。同时，老年脓毒症患者普遍存在营养不良，其ALB和前白蛋白水平均降低［10］。脓毒症的发病过程中可产生大量炎症介质，可抑制蛋白合成相关mRNA表达，导致低蛋白血症的发生。同时，应激加速了血清ALB的分解代谢，在线粒体钙失衡、电子传递链功能障碍、蛋白异常等因素的共同作用下，使得三磷酸腺苷产生减少和活性氧产生增多，诱导肠道上皮细胞凋亡，引起肠道功能障碍［11-12］。本研究结果显示，胃肠功能障碍的老年脓毒症患者LAR低于胃肠功能衰竭者，LAR预测老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤程度的AUC、敏感度、特异度均高于LAC、SOFA评分，且LAR低水平者胃肠功能衰竭发生率低于LAR高水平者；这提示老年脓毒症患者急性胃肠损伤程度与LAR有关，LAR升高提示胃肠损伤严重，LAR可作为预测患者胃肠损伤程度的相关指标。

ICU危重患者的病情复杂，老年脓毒症急性胃肠功能损伤患者由于其本身免疫功能下降，肠道屏障破坏，极易出现多器官功能障碍综合征（MODS）甚至死亡等多种不良临床结局。研究显示，LAC和ALB水平变化受到不同机制调控，而LAR可以减少单个因素对调控机制的影响［13］。近年来，LAR被广泛应用于危重患者的预后风险评估［14-17］。本研究结果显示，生存的老年脓毒症患者LAR低于死亡者，LAR预测老年脓毒症患者预后的AUC及敏感度均高于APACHEⅡ评分、SOFA评分、LAC、ALB，且LAR低水平者生存率高于LAR高水平者；这提示老年脓毒症患者的预后与LAR有关，LAR升高提示预后不良，LAR可作为预测患者预后的相关指标。

综上所述，老年脓毒症合并急性胃肠功能损伤患者LAR水平升高与胃肠道功能损伤程度加重及预后不良有关，可作为评估老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤程度及预后的相关指标。但本研究属于单中心回顾性研究，可能存在其他干扰因素引起的潜在偏差。因此，未来仍需一个多中心的前瞻性研究来进行验证。